2025食管癌及胃食管结合部癌手术管理专家共识课件

2025AATS专家共识文件：食管癌及胃食管结合部癌的手术管理精准施策，优化诊疗全流程目录第一章第二章第三章术前评估与准备手术技术选择围手术期管理目录第四章第五章第六章术后并发症处理随访与结果评估共识更新与实施术前评估与准备1.内镜活检确诊通过内镜检查获取组织样本进行病理学分析，明确肿瘤的组织学类型（腺癌或鳞癌）及分化程度，为后续治疗策略提供依据。采用CT、PET-CT或超声内镜（EUS）评估肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），确保准确临床分期。对HER2、PD-L1等生物标志物进行检测，指导靶向治疗或免疫治疗的联合应用，尤其适用于局部晚期腺癌患者。由胸外科、肿瘤科、放疗科、病理科等专家共同参与，综合评估诊断结果并制定个体化治疗方案。影像学评估分子标志物检测多学科团队讨论疾病诊断标准患者风险评估通过肺功能测试、心脏超声或心肺运动试验（CPET）评估患者对手术的耐受性，降低术后心肺并发症风险。心肺功能评估采用体重指数（BMI）、血清白蛋白等指标评估营养状况，必要时进行术前营养支持以改善手术预后。营养状态筛查对糖尿病、高血压等基础疾病进行优化控制，减少围手术期风险，尤其关注老年或高危患者群体。合并症管理对T1a期黏膜内癌优先考虑内镜下切除（如EMR/ESD），严格筛选无淋巴结转移的低危患者。早期腺癌的内镜治疗对T3/T4或淋巴结阳性患者推荐新辅助放化疗（如CROSS方案）后手术，以提高R0切除率。局部晚期腺癌的多模式治疗对可切除的局部晚期鳞癌（T1-3N0-1）考虑直接手术，而T4或N2-3患者需综合评估放化疗后手术的可行性。鳞癌的手术选择根据Siewert分型（I-III型）制定手术入路（经胸/经腹）及切除范围（近端胃/全胃切除），确保切缘阴性。胃食管结合部癌（GEJ）的分型处理手术适应症确定手术技术选择2.开放手术方法经胸食管切除术（TTE）：通过胸部切口直接暴露食管，适用于肿瘤位置较高或需广泛淋巴结清扫的病例，术后需密切监测肺部并发症。经膈肌食管切除术（THE）：通过腹部和颈部切口完成手术，避免开胸，减少术后疼痛和肺部并发症，但淋巴结清扫范围可能受限。三切口食管切除术（McKeown术式）：结合胸部、腹部和颈部切口，适用于中上段食管癌，可实现肿瘤根治性切除和广泛淋巴结清扫，但手术创伤较大。胸腔镜辅助食管切除术（VATS）通过小切口和胸腔镜器械完成胸段食管游离，减少术后疼痛和恢复时间，但需术者具备高超的腔镜操作技巧。机器人辅助食管切除术（RAMIE）利用机器人系统的高精度和三维视野，改善淋巴结清扫的彻底性，尤其适用于复杂解剖区域的肿瘤切除。腹腔镜胃游离术通过腹腔镜完成胃的游离和管状胃制作，保留胃网膜右血管弓，减少腹部开放手术的创伤。混合微创手术（HMIE）结合胸腔镜和腹腔镜技术，部分步骤仍采用开放手术，平衡微创优势与手术安全性，适用于过渡期病例。微创手术技术患者生理状态心肺功能较差或高龄患者更适合微创技术以减少手术应激，而体能状态良好者可耐受开放手术的广泛切除。医疗中心经验微创技术需团队具备标准化操作流程和足够病例积累，经验不足的中心应谨慎选择技术路径。肿瘤分期与位置早期（T1-2）或远端食管癌优先考虑微创技术，而局部晚期（T3-4）或近端肿瘤可能需要开放手术以确保切缘阴性。技术选择标准围手术期管理3.010203个体化麻醉方案：根据患者心肺功能、肿瘤位置及手术方式制定麻醉策略，重点关注单肺通气管理及血流动力学稳定性，避免低氧血症和低血压对手术的影响。高级血流动力学监测：采用动脉导管、中心静脉压监测或经食管超声心动图（TEE）实时评估心脏前负荷及收缩功能，优化液体管理，减少术后心肺并发症风险。神经肌肉阻滞深度监测：通过肌松监测仪精确调控肌松药物剂量，确保手术视野暴露的同时降低术后残余肌松导致的呼吸功能障碍。麻醉与术中监测输入标题术中喉返神经识别气道保护策略对于近端食管癌或胃食管结合部肿瘤，采用双腔气管插管或支气管封堵器隔离术侧肺，防止肿瘤分泌物或血液误吸至健侧肺。采用加温毯、液体加温装置维持患者核心体温＞36°C，联合血栓弹力图（TEG）指导成分输血，预防术中低体温相关凝血功能障碍。通过吲哚菁绿荧光显像或术中多普勒超声评估胃管或结肠代食管的血供状态，确保吻合口无缺血，降低吻合口瘘发生率。在食管游离过程中使用神经监测技术或精细解剖技术保护喉返神经，减少术后声音嘶哑及误吸风险。体温与凝血管理吻合口血供评估术中并发症预防术后早期护理联合硬膜外镇痛、非甾体抗炎药及阿片类药物阶梯式镇痛，控制疼痛的同时减少肠麻痹和呼吸抑制风险。多模式镇痛方案术后24小时内启动激励式肺量计训练、早期床旁坐位及胸部物理治疗，预防肺不张和肺炎。呼吸功能强化管理术后48小时内开始肠内营养（经鼻空肠管或空肠造瘘），逐步过渡至口服饮食，同步监测前白蛋白及转铁蛋白评估营养状态。营养支持路径术后并发症处理4.吻合口瘘表现为术后发热、胸腔引流液浑浊或食物残渣，需通过影像学（如造影或CT）确诊，可能因吻合技术、局部缺血或感染导致，需密切监测引流液性质及生命体征。肺部感染多因术后卧床、咳嗽无力或误吸引起，症状包括发热、痰液增多及氧饱和度下降，需加强呼吸训练、早期活动及抗生素治疗。喉返神经损伤表现为声音嘶哑或饮水呛咳，术中分离淋巴结时易损伤，可通过喉镜确诊，部分患者需语言康复训练或手术修复。常见并发症识别若术后引流量突然增多（>200ml/h）或血红蛋白持续下降，需紧急内镜或手术探查止血，同时纠正凝血功能及输血支持。出血处理确诊后需胸腔引流联合广谱抗生素，必要时行胸腔灌洗或清创术，需根据培养结果调整抗感染方案。脓胸管理需机械通气支持，采用低潮气量策略，必要时使用俯卧位通气或ECMO，同时控制液体平衡。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期禁食、胃肠减压，若保守治疗无效或出现绞窄性梗阻，需手术解除粘连或切除坏死肠段。肠梗阻应对紧急干预策略术后需分阶段过渡饮食，从流质逐步到固体食物，定期监测体重及白蛋白水平，必要时补充肠内或肠外营养。吞咽功能训练针对术后吞咽困难患者，由言语治疗师制定个性化训练，如喉部肌肉锻炼及进食姿势调整。心理与社会支持提供心理咨询以缓解术后焦虑或抑郁，鼓励加入患者互助小组，协助回归社会及工作。营养支持长期康复计划随访与结果评估5.随访时间安排术后早期随访（1-3个月）：重点监测手术并发症（如吻合口瘘、肺部感染）、营养状态恢复及体重变化，通过血液检查（如血红蛋白、白蛋白）和影像学评估（如CT）排除早期复发迹象。中期随访（6-12个月）：每3个月进行一次胃镜和PET-CT检查，评估局部复发或远处转移风险，同时关注患者吞咽功能恢复情况，调整饮食方案以改善营养摄入。长期随访（2-5年）：每年至少一次全面评估，包括肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）、全身骨扫描和胸部增强CT，结合多学科会诊制定个性化随访计划，降低晚期复发漏诊率。手术疗效显著优于保守治疗:早期患者手术后的5年生存率高达90%，而保守治疗仅为20%，相差70个百分点，凸显手术在早期治疗中的核心地位。中晚期治疗差距缩小但仍有差异:中晚期患者手术治疗的5年生存率（25%）仍比保守治疗（10%）高出15个百分点，但绝对值较低，反映疾病进展对预后的重大影响。营养支持治疗生存率趋零:仅接受营养支持的晚期患者生存期不足1年，5年生存率为0%，强调综合治疗的必要性。生存率分析生活质量监测采用EORTCQLQ-OES18量表量化吞咽困难程度，针对吻合口狭窄患者定期行球囊扩张术，结合语言病理学家指导进行吞咽康复训练。吞咽功能评估通过PG-SGA评分系统动态监测营养不良风险，对胃排空障碍患者提供肠内营养支持方案，并补充维生素B12、铁剂等预防贫血和代谢异常。营养状态跟踪采用HADS量表筛查焦虑/抑郁症状，建立患者互助小组缓解术后身份认同危机（如饮食限制），联合社工提供重返职场指导服务。心理社会支持共识更新与实施6.要点三微创手术的标准化应用：推荐对符合条件的患者采用胸腔镜或腹腔镜手术，以降低术后并发症并缩短恢复时间。要点一要点二淋巴结清扫范围的优化：根据肿瘤分期和位置，明确建议至少清扫15枚淋巴结以确保准确分期和治疗效果。围手术期多学科协作：强调术前评估需联合肿瘤科、影像科及营养科，制定个体化治疗方案，提升手术安全性。要点三共识核心推荐多学科团队（MDT）协作流程：要求所有疑似病例必须经过包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科和病理科在内的MDT讨论，制定个体化治疗方案，尤其针对胃食管结合部（GEJ）SiewertII型肿瘤的术式选择（经胸vs.经腹入路）。围术期营养支持策略：强制推行术前营养风险评估（NRS-2002量表），对营养不良患者（体重丢失>10%）实施至少7天的免疫营养支持（含精氨酸、ω-3脂肪酸），术后早期肠内营养（24小时内启动）以降低感染性并发症。术后监测方案更新：建立基于ctDNA的分子残留病灶（MRD）监测体系，对高风险患者（ypT3-4或ypN+）每3个月进行循环肿瘤DNA检测，指导辅助治疗决策。疼痛管理标准化：推行胸段硬膜外镇痛联合多模式镇痛（NSAIDs+阿片类药物递减方案），要求术后48小时内疼痛评分≤3分（VAS量表），加速康复外科（ERAS）依从率需达80%以上。临床实践整合精准分型技术探索01开展多中心前瞻性研究（如AATS-ESOPHAGEC-2025试验），评估二代测序（NGS）对食管鳞癌分子亚型（基底样/经典/分泌型）的预后预测价值，指导靶向治疗选择。免疫治疗联合方案优化02重点研究PD-