《合并胸腹部损伤的四肢骨折诊治专家共识》详细解读2026

《合并胸腹部损伤的四肢骨折诊治专家共识》详细解读2026一、共识背景与核心定义疾病范畴合并胸腹部损伤的四肢骨折：指同时存在四肢骨折（含开放性长骨骨折、骨盆稳定/不稳定骨折）与胸腹部损伤（涉及肺、心、大血管、膈肌、肝、脾、肾等）的多发伤。流行病学特点：高能量损伤为主（机动车碰撞占50%以上），死亡率达3.1%-20.0%，漏诊风险高。病理生理特点多系统损伤相互影响，引发急性失血性休克、凝血功能障碍、低体温、全身炎症反应（"四恶性循环"）。二次打击理论：早期骨折手术可能加重创伤应激，诱发ARDS或多器官衰竭。二、核心临床问题与推荐意见临床问题1：四肢骨折患者提示胸腹部损伤的征象推荐意见：胸部损伤警示征象：气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸、大量血胸、连枷胸、心包填塞（需立即干预）。腹部损伤警示征象：直接征象："安全带征"（腹壁瘀痕）、反跳痛、腹胀、腹肌紧张。间接征象：低血压、股骨骨折合并肋缘压痛、迟发性贫血、血尿（RBC≥25/HP）。特殊提示：意识障碍患者查体不可靠，需依赖影像学评估。证据支持：钝性胸外伤常伴呼吸窘迫、皮下气肿、咯血（敏感度>80%）；腹部隐匿伤漏诊率高达15%，尤其肠道/膈肌损伤（CT敏感度70%-90%）。临床问题2：提示胸腹部损伤的高危受伤机制推荐意见：以下机制需高度警惕：高处坠落≥6m；机动车碰撞：乘客弹出、同车死亡、方向盘撞击腹部；摩托车碰撞车速≥32km/h；行人-自行车碰撞；骨盆/脊柱骨折伴肋缘压痛（腹部损伤风险↑30%）。证据支持：方向盘撞击致肝/脾破裂风险↑45%；高处坠落者腹膜后血肿发生率>25%。临床问题3：需优先处理的胸腹部损伤征象及手术指征推荐意见：6种立即处理的胸部急症（按ATLS原则）：气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸、大量血胸、连枷胸、心包填塞。腹部手术指征：①大静脉损伤；

②血流不稳的肝/胰十二指肠损伤；

③脏器缺血（如肠系膜撕裂）；

④不可控出血；

⑤疑似膈肌损伤（需腹腔镜探查）；

⑥需重建手术（如开腹探查、腹腔减压）。证据支持：腹部钝性伤80%可保守治疗，但血流不稳者剖腹探查可降低死亡率（OR=0.62）；腹腔镜探查膈肌损伤漏诊率<5%（优于CT）。临床问题4：减少漏诊的关键检查推荐意见：影像学：①血流不稳→

E-FAST超声（首选）；

②血流稳定→

胸腹增强CT（金标准）；

③X线筛查肋骨/骨盆骨折。实验室：①不明原因Hb↓（迟发性贫血）；

②乳酸>2.5mmol/L或碱剩余≤-6mmol/L（休克预警）；

③淀粉酶/转氨酶↑（提示胰腺/肝损伤）；

④血尿（泌尿系损伤）。证据支持：E-FAST对腹腔积血敏感度82%，但气胸检出率仅50%；CT对实质脏器损伤敏感度>95%，但空腔脏器损伤漏诊率15%。临床问题5：全身状态评估工具推荐意见：初步评估：柏林定义（ISS≥16+任一生理紊乱：低血压、意识障碍、酸中毒、凝血障碍、年龄≥70岁）。胸部损伤：TTS评分（ThoracicTraumaSeverity）：①≥8分（不稳定）：死亡率>40%；

②5-8分（临界）；

③≤5分（稳定）。腹部损伤：ISS评分+血流动力学稳定性。证据支持：TTS评分联合ISS可预测ARDS风险（AUC=0.89）；"四恶性循环"（休克/凝血障碍/低体温/软组织损伤）是DCO启动指征。临床问题6：四肢骨折手术时机推荐意见：确定性手术条件（需全部满足）：①复苏有效且停用升压药>36h；

②pH≥7.25，乳酸<4.0mmol/L，碱剩余≥-5.5mmol/L；

③无凝血障碍（血小板>90×10⁹/L）。延迟手术情况：①骨盆骨折合并腹部损伤→腹部处理>3周增加复位难度；

②肠系膜损伤→肠穿孔可迟发至伤后2周-3个月。证据支持：早期手术（<24h）在不稳定患者中ARDS风险↑3.2倍；临界患者（ISS16-25）复苏后手术并发症率最低。临床问题7：骨折处理原则推荐意见：临时固定（DCO策略）：①骨盆不稳：外固定架/C型钳/REBOA；

②长骨开放骨折：外固定架；

③骨筋膜室综合征：立即切开减压。确定性手术（ETC策略）：仅适用于稳定患者，长骨髓内钉扩髓不增加ARDS风险。截肢指征：肢体缺血>6h、不可控感染/出血。证据支持：DCO使不稳定患者死亡率↓18%（NNT=6）；股骨髓内钉扩髓vs非扩髓→ARDS发生率无差异（RR=1.05）。临床问题8：并发症防治推荐意见：预防二次打击：①手术时长>2h需重新评估生理状态；

②避免在酸中毒（pH<7.2）时行确定性手术。ARDS监测：①术后24h动态监测氧合指数（PaO₂/FiO₂）；

②双侧肺挫伤者限制输液速度。感染控制：开放性骨折24h内清创，Ⅰ-Ⅲ度伤口早期闭合。证据支持：手术>3h使多器官衰竭风险↑2.8倍；胸腔引流+肺保护通气可降低ARDS发生率（OR=0.54）。三、总结：核心诊疗框架患者状态评估工具骨折策略胸腹处理优先级不稳定（TTS≥8）柏林定义+TTSDCO（外固定）立即处理6大胸部急症临界（TTS5-8）乳酸+碱剩余