药费赔偿协议书

药费赔偿协议书甲方（赔偿方）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（受偿方）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于乙方因[具体事由]产生了药费支出，甲方基于相关责任愿意对乙方的药费损失进行赔偿，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》的相关规定，达成如下药费赔偿协议：一、赔偿事由及药费明细乙方因[详细说明导致药费产生的具体事件经过，如在甲方经营场所因地面湿滑摔倒受伤，随后前往医院进行治疗等]，前往[医院名称]进行治疗，共产生药费总计人民币[X]元。具体药费明细如下：日期药品名称数量单价[具体日期1][药品名称1][X][X][具体日期2][药品名称2][X][X]……以上药费均有医院出具的正规发票及相关病历资料作为凭证。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、完整的药费支出凭证及相关病历资料，以便核实药费的真实性和合理性。在对药费赔偿存在疑问时，有权委托专业机构或人员进行调查核实。2.义务按照本协议约定的方式和时间向乙方支付药费赔偿金。尊重乙方的隐私，不得泄露乙方因本次事件产生的个人信息及相关医疗信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付药费赔偿金。有权对甲方支付赔偿金的方式和时间进行监督。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的药费支出凭证及相关病历资料，并保证其合法性和有效性。积极配合甲方对药费赔偿事宜进行的调查核实工作。在收到甲方支付的药费赔偿金后，向甲方出具收款凭证。三、赔偿金额及支付方式（一）赔偿金额甲方同意向乙方赔偿药费共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此赔偿金额为双方基于本次事件协商确定的最终赔偿数额，包含乙方因本次事件产生的所有药费支出，双方均认可该金额的合理性和公正性。（二）支付方式甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将药费赔偿金一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付药费赔偿金，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部药费赔偿金及违约金，违约金金额为未支付金额的[X%]。2.若甲方支付的赔偿金金额不足本协议约定的赔偿金额，甲方应在乙方提出异议后的[X]个工作日内补足差额部分，并按照差额部分的[X%]向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方提供的药费支出凭证及相关病历资料存在虚假、伪造等情形，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的全部赔偿金。乙方还应按照本协议约定赔偿金额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方的行为给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定的配合调查核实义务，导致甲方无法顺利完成赔偿事宜的核实工作，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于调查费用、延误支付产生的违约金等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订