急性胃炎诊疗指南

急性胃炎诊疗指南急性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜急性炎症性病变，主要病理特征为黏膜充血、水肿、糜烂及出血，严重者可出现溃疡形成。本病起病急骤，临床表现多样，需结合病史、症状、辅助检查综合诊断，并根据病因及病情严重程度制定个体化治疗方案。一、病因与发病机制1.药物相关性：非甾体抗炎药（NSAIDs）为最常见诱因，通过抑制环氧合酶（COX）活性，减少前列腺素（PG）合成，削弱黏膜屏障功能；糖皮质激素可抑制黏膜修复并增加胃酸分泌，长期或大剂量使用易诱发黏膜损伤。2.应激状态：严重创伤、大手术、脓毒症、多器官功能衰竭等应激事件可导致胃黏膜血流减少，黏膜缺血缺氧，同时胃酸分泌增加，黏液-碳酸氢盐屏障破坏，最终引发黏膜糜烂、出血（应激性胃炎）。3.酒精与化学损伤：高浓度酒精可直接破坏胃黏膜上皮细胞脂质层，导致黏膜通透性增加；强酸、强碱等腐蚀性物质可直接灼伤黏膜，引起急性坏死性炎症。4.感染与细菌毒素：幽门螺杆菌（Hp）急性感染可通过尿素酶分解尿素产生氨，破坏黏膜屏障；进食被金黄色葡萄球菌肠毒素、沙门菌等污染的食物，毒素直接刺激胃黏膜引发炎症（急性感染性胃炎）。5.胆汁反流：幽门功能障碍或胆道疾病患者，胆汁反流入胃，胆盐可溶解胃黏膜表面黏液，破坏上皮细胞完整性，诱发化学性炎症。二、临床表现1.典型症状：多数患者以中上腹疼痛为首发表现，呈隐痛、胀痛或灼痛，可伴腹胀、恶心、呕吐（呕吐物多为胃内容物，严重者含咖啡样物质或鲜血）；部分患者出现食欲减退、嗳气等消化不良症状。2.出血相关表现：糜烂或溃疡累及血管时可出现上消化道出血，表现为呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样），出血量较大者可伴头晕、心悸、乏力，甚至失血性休克（血压下降、意识模糊）。3.特殊类型表现：-急性感染性胃炎：常伴发热（体温38℃-39℃）、腹泻（水样便），呕吐物或粪便可培养出致病菌；-腐蚀性胃炎：吞服强酸/强碱后立即出现口腔、胸骨后及上腹部剧烈灼痛，伴吞咽困难、呼吸困难，严重者呕血、休克；-应激性胃炎：多无明显前驱症状，以突发呕血或黑便为主要表现，常见于重症监护患者。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.病史采集：重点询问近期用药史（NSAIDs、激素）、饮酒史、应激事件（创伤、手术）、不洁饮食史及既往胃病史。2.体格检查：上腹部轻压痛（感染或糜烂时明显），出血量大者可见面色苍白、皮肤湿冷、心率增快；腐蚀性胃炎可见口腔黏膜灼伤（如硫酸致黑色痂皮、强碱致透明水肿）。3.实验室检查：-血常规：血红蛋白降低提示出血；白细胞升高提示感染；-便常规+潜血：潜血阳性提示消化道出血；-血生化：电解质紊乱（低钾、低氯）、尿素氮升高（上消化道出血致肠源性氮质血症）；-病原学检测：怀疑感染性胃炎时，呕吐物或粪便培养可明确致病菌；Hp急性感染可通过快速尿素酶试验或粪便抗原检测确认（需注意急性炎症期可能影响检测准确性）。4.内镜检查：为确诊金标准，应在出血后24-48小时内进行（延迟检查可能遗漏黏膜糜烂病灶）。镜下可见胃黏膜弥漫性或局限性充血、水肿，表面覆盖黏液或渗出物，散在点片状糜烂或出血灶，严重者可见浅溃疡（直径多＜1cm）。腐蚀性胃炎禁忌内镜检查（易致穿孔）。（二）鉴别诊断1.消化性溃疡急性发作：多有慢性、周期性、节律性上腹痛史，内镜可见圆形或椭圆形溃疡（直径＞1cm），周围黏膜充血水肿；2.急性胰腺炎：上腹痛向腰背部放射，血/尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺肿胀、周围渗出；3.急性胆囊炎：右上腹剧痛，墨菲征阳性，B超显示胆囊增大、壁增厚；4.急性心肌梗死（不典型）：老年患者可表现为上腹痛伴恶心，心电图ST段抬高或压低，心肌肌钙蛋白升高；5.炎症性肠病（小肠受累）：腹泻为主，伴黏液脓血便，肠镜可见肠黏膜溃疡、节段性病变。四、治疗原则与方案（一）一般治疗1.饮食管理：轻症患者可进清淡流质饮食（如米汤、藕粉），避免辛辣、生冷、油腻及刺激性食物；出血活动期需禁食，待出血停止24-48小时后逐步过渡至半流质（粥、面条）；腐蚀性胃炎需严格禁食，必要时放置空肠营养管或静脉营养支持。2.纠正水电解质紊乱：呕吐、腹泻或出血量大者，需静脉补充生理盐水、葡萄糖及电解质（氯化钾、硫酸镁），维持尿量＞0.5ml/kg/h，血钠135-145mmol/L，血钾3.5-5.0mmol/L。（二）药物治疗1.抑酸治疗：为核心治疗，可降低胃内酸度，促进血小板聚集及凝血，加速黏膜修复。-质子泵抑制剂（PPI）：首选静脉给药，如奥美拉唑40mg/次，每12小时1次；泮托拉唑40mg/次，每日2次；出血停止后改为口服（如雷贝拉唑10mg/日），疗程2-4周；-H₂受体拮抗剂（H₂RA）：适用于轻中度患者或无法使用PPI时，如法莫替丁20mg/次，静脉滴注每12小时1次，或口服40mg/晚；-注意事项：严重肝肾功能不全者需调整PPI剂量（如奥美拉唑减量至20mg/次）。2.胃黏膜保护治疗：-铝碳酸镁：可中和胃酸并吸附胆汁，1-2片/次，餐后1-2小时嚼服，每日3次；-硫糖铝：在酸性环境下形成保护膜，1g/次，餐前1小时口服，每日4次；-瑞巴派特：促进前列腺素合成及黏膜修复，100mg/次，每日3次，餐后服用；-注意：腐蚀性胃炎早期（24小时内）禁用黏膜保护剂（可能覆盖创面影响评估）。3.抗感染治疗：-细菌感染性胃炎（如沙门菌、金黄色葡萄球菌）：根据药敏选择抗生素，如左氧氟沙星0.5g/日静脉滴注，或头孢曲松1-2g/日；-Hp急性感染：不建议急性期根除（炎症反应可能影响疗效），可先予PPI+黏膜保护剂，待症状缓解4周后行标准四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素）。4.止血治疗：-局部止血：去甲肾上腺素8mg加入100ml冰盐水，分次口服或胃管注入，收缩胃黏膜血管；-全身止血：生长抑素（奥曲肽0.1mg静脉推注，后0.3mg持续泵入24小时）可减少内脏血流，适用于中大量出血；-内镜下止血：药物治疗无效时，行内镜下注射（1:10000肾上腺素）、热凝（氩离子凝固术）或金属夹止血。（三）特殊类型处理1.应激性胃炎：对重症患者（如机械通气＞48小时、凝血功能障碍、严重创伤），需预防性使用PPI（奥美拉唑20mg/日静脉滴注）或H₂RA，维持胃内pH＞4；2.腐蚀性胃炎：立即口服牛奶或蛋清保护黏膜，禁用催吐或洗胃（避免穿孔）；强酸灼伤可口服弱碱溶液（氢氧化铝凝胶10-20ml），强碱灼伤可口服弱酸（稀释醋酸100ml）；3.出血性休克：快速补液（晶体液+胶体液），维持收缩压＞90mmHg；血红蛋白＜70g/L时输注红细胞悬液，维持HCT＞25%；经内科治疗无效者，需行介入栓塞（胃左动脉）或手术止血（胃部分切除术）。五、并发症管理1.上消化道出血：密切监测生命体征（每30分钟测血压、心率），记录呕血/黑便量；复查血常规（每4-6小时）及血气分析（纠正酸中毒）；2.胃穿孔：罕见，表现为突发剧烈腹痛、腹肌紧张（板状腹）、肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体，需立即手术修补；3.感染性休克：见于化脓性胃炎，表现为高热（＞39℃）、血压下降，需广谱抗生素（如亚胺培南0.5g每6小时1次）联合抗休克治疗（血管活性药物如去甲肾上腺素）。六、预防措施1.药物相关：避免长期/大剂量使用NSAIDs，如需长期用药，应选择COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布），并联合