梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南

梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南梅毒诊疗一、诊断标准梅毒是由梅毒螺旋体（Treponemapallidum）引起的慢性系统性传染病，根据病程分为早期（≤2年）和晚期（>2年），包括一期、二期、三期、潜伏及先天梅毒。1.一期梅毒：感染后2-4周出现硬下疳，表现为单个无痛性溃疡，边界清晰、基底清洁，触之软骨样硬度，常伴单侧或双侧无痛性腹股沟淋巴结肿大。暗视野显微镜检查可在皮损渗出液中检出梅毒螺旋体；非梅毒螺旋体血清试验（如RPR、TRUST）阳性，滴度≥1:8有意义；梅毒螺旋体血清试验（如TPPA、FTA-ABS）阳性。2.二期梅毒：感染后6-8周出现全身症状，包括皮疹（斑疹、丘疹、脓疱等，无瘙痒）、黏膜斑（口腔/生殖器无痛性糜烂）、扁平湿疣（湿润丘疹融合）、虫蚀样脱发、关节痛等。皮损渗出液暗视野镜检阳性；非梅毒螺旋体试验滴度通常≥1:16；梅毒螺旋体试验阳性。3.三期梅毒：感染≥2年后发生，表现为皮肤黏膜树胶肿（无痛性坏死溃疡）、骨梅毒（骨膜炎、树胶肿）、心血管梅毒（主动脉炎、主动脉瘤）、神经梅毒（脊髓痨、麻痹性痴呆）。非梅毒螺旋体试验可能低滴度或阴性；梅毒螺旋体试验阳性；神经梅毒需脑脊液检查（白细胞≥5×10⁶/L，蛋白>0.45g/L，VDRL阳性）。4.潜伏梅毒：无临床症状，仅血清学阳性。早期潜伏（感染≤2年）非梅毒螺旋体试验滴度常≥1:8，晚期潜伏（>2年）滴度多低或波动。需排除神经梅毒及其他系统受累。5.先天梅毒：新生儿通过胎盘感染，分为早期（≤2岁）和晚期（>2岁）。早期表现为皮肤黏膜损害（水疱、斑丘疹）、鼻塞、肝脾肿大、贫血；晚期出现鞍鼻、锯齿形牙（Hutchinson齿）、间质性角膜炎、神经性耳聋。血清学试验阳性（母亲IgG抗体可通过胎盘，需检测新生儿非梅毒螺旋体试验滴度≥母亲4倍或动态升高）；皮损或鼻分泌物暗视野镜检阳性。二、治疗方案治疗原则为早期、规范、足量，首选青霉素类药物，根据分期调整方案。1.早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）：-苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共1-2次（早期潜伏1次，一期/二期2次）。-青霉素过敏者：多西环素100mgbid口服，连服14天；或米诺环素100mgbid口服，连服14天；或头孢曲松1gqd肌注，连服10天（需确认无β-内酰胺类过敏史）。2.晚期梅毒（三期、晚期潜伏）：-苄星青霉素G240万U，分两侧肌注，1次/周，共3次。-心血管梅毒：需先口服泼尼松（10mgbid，连服3天）预防吉海反应，再用普鲁卡因青霉素G80万Uqd肌注，连服15天，间隔2周后重复1疗程。-神经梅毒：水剂青霉素G1800万-2400万U/d，分4-6次静滴，连服10-14天；继以苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，共3次。3.先天梅毒：-早期先天梅毒（脑脊液异常）：水剂青霉素G10万-15万U/(kg·d)，分2-3次静滴（≤7天新生儿q12h，>7天q8h），连服10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·d)肌注，qd，连服10-14天。-早期先天梅毒（脑脊液正常）：苄星青霉素G5万U/kg肌注，1次（未获规范治疗或母亲治疗不足时需重复）。-晚期先天梅毒：水剂青霉素G20万-30万U/(kg·d)，分4-6次静滴，连服10-14天；继以苄星青霉素G5万U/kg肌注，1次/周，共3次（8岁以下禁用四环素类）。三、随访与判愈早期梅毒治疗后每3个月复查非梅毒螺旋体试验滴度，1年后每6个月复查，2-3年无复发为治愈（滴度下降≥4倍或转阴）。晚期梅毒需随访3年，神经梅毒每6个月复查脑脊液，直至细胞数正常。先天梅毒需随访至血清转阴（生母为梅毒螺旋体试验阳性者，新生儿抗体可能持续至18月龄，若18月龄后仍阳性需重新评估）。淋病诊疗一、诊断标准淋病由淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）引起，主要表现为泌尿生殖系统化脓性感染，少数可播散至全身。1.男性淋病：感染后3-5天出现尿道刺痛、尿急、尿频，尿道口红肿伴脓性分泌物（量多、黄色）。合并附睾炎时出现单侧睾丸肿痛；前列腺炎时会阴部胀痛、排尿困难。2.女性淋病：约50%无症状，有症状者表现为宫颈炎（宫颈充血、触痛、脓性分泌物）、尿道炎（尿频、尿急、尿痛）。上行感染可致盆腔炎（下腹痛、发热、宫颈举痛）、前庭大腺炎（腺体红肿、疼痛、脓肿）。3.儿童淋病：幼女多见，表现为外阴阴道炎（外阴红肿、脓性分泌物、排尿痛）；新生儿经产道感染可致淋菌性眼炎（眼睑红肿、大量脓性分泌物，未及时治疗可致角膜穿孔）。4.实验室检查：男性尿道分泌物革兰染色可见中性粒细胞内革兰阴性双球菌；女性需结合培养或核酸扩增试验（NAAT）确诊（宫颈/尿道拭子）；淋球菌培养为金标准，可同时做药敏试验。二、治疗方案遵循及时、足量、规范原则，注意合并衣原体感染（约40%）需联合治疗。1.无并发症淋病：-首选头孢曲松250mg单次肌注（儿童40mg/kg，最大250mg）；对头孢过敏者，可选阿奇霉素2g单次口服（需排除四环素类禁忌），或大观霉素4g单次肌注（男性）/2g（女性）。-合并衣原体感染时，加用多西环素100mgbid口服，连服7天（孕妇用阿奇霉素1g单次口服）。2.有并发症淋病：-淋菌性附睾炎：头孢曲松250mgqd肌注，连服10天；加用多西环素100mgbid口服，连服10天。-淋菌性盆腔炎：头孢曲松250mgqd肌注，连服14天；加用多西环素100mgbid口服+甲硝唑400mgbid口服，连服14天（甲硝唑妊娠早期慎用）。3.特殊人群：-新生儿淋菌性眼炎：头孢曲松25-50mg/kg（单次不超过125mg）静注/肌注，qd，连服3天；同时用0.9%氯化钠溶液冲洗眼部，1次/小时。-妊娠期淋病：头孢曲松250mg单次肌注，禁用喹诺酮类及四环素类；治疗后需复查。三、随访与预防治疗后症状消失3-5天复查，男性尿道拭子涂片阴性，女性宫颈/尿道拭子培养阴性为治愈。性伴需同时检查治疗，治疗期间禁止性生活。新生儿出生后常规用0.5%红霉素眼膏预防眼炎。生殖器疱疹诊疗一、诊断标准生殖器疱疹由单纯疱疹病毒（HSV）引起，以HSV-2型为主（占70%-90%），分为初发、复发及亚临床感染。1.初发生殖器疱疹：感染后2-14天发病，表现为外生殖器或肛门周围簇集性水疱（2-4mm，壁薄易破），伴疼痛、灼热感，可融合成溃疡，局部淋巴结肿大。部分患者出现发热、头痛、乏力等全身症状，病程2-3周。2.复发性生殖器疱疹：初发后1年内复发（HSV-2复发率6-10次/年，HSV-1复发率<1次/年），诱因包括疲劳、饮酒、月经、日晒等。症状轻于初发，水疱少、溃疡小，病程7-10天。3.亚临床感染：无典型症状，仅表现为生殖器轻微裂隙、红斑或刺痛，是主要的传播源。4.实验室检查：皮损处HSV抗原检测（免疫荧光法）或NAAT（PCR检测DNA）阳性；病毒培养阳性率低（水疱期较高）；血清HSV抗体检测（IgM提示近期感染，IgG用于流行病学调查）。二、治疗方案目标为缓解症状、缩短病程、减少复发及传播。1.初发生殖器疱疹：-阿昔洛韦400mgtid口服，连服7-10天；或伐昔洛韦1000mgbid口服，连服7-10天；或泛昔洛韦250mgtid口服，连服7-10天（疗程可延长至14天，若未愈合）。-严重感染（播散性、脑膜炎）：阿昔洛韦5-10mg/kgq8h静滴，连服5-7天或至临床症状消退。2.复发性生殖器疱疹：-发作早期（出现前驱症状或水疱24小时内）治疗：阿昔洛韦400mgtid口服，连服5天；或伐昔洛韦500mgbid口服，连服3天；或泛昔洛韦125mgbid口服，连服5天。-频繁复发（≥6次/年）：长期抑制治疗：阿昔洛韦400mgbid口服；或伐昔洛韦500mgqd口服；或泛昔洛韦250mgbid口服，疗程4-12个月（可根据复发情况延长）。3.特殊人群：-妊娠期：初发者阿昔洛韦400mgtid口服，连服7-10天（妊娠早期慎用，权衡利弊）；复发者不建议常规抑制治疗，妊娠晚期（≥36周）频繁复发者可用阿昔洛韦400mgbid口服至分娩，降低剖宫产率（避免产道感染新生儿）。-免疫缺陷者：剂量加倍，疗程延长，必要时静滴阿昔洛韦；合并HIV感染者需监测耐药（HSV对阿昔洛韦耐药率约5%，可换用膦甲酸钠）。三、随访与预防治疗后观察症状消退情况，复发病例记录复发频率及诱因。性伴需筛查HSV感染，发作期避免无保护性行为（使用安全套可降低传播风险，但不能完全阻断亚临床感染）。生殖道沙眼衣原体感染诊疗一、诊断标准生殖道沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis）感染是最常见的性传播细菌感染，多为无症状或轻微症状。1.男性感染：非淋菌性尿道炎（尿道刺痒、少量黏液性分泌物），可合并附睾炎（单侧睾丸肿痛）、前列腺炎（会阴胀痛）。2.女性感染：宫颈炎（宫颈充血、黏液脓性分泌物、接触性出血），上行感染致子宫内膜炎（下腹痛、经量增多）、输卵管炎（下腹痛、发热），严重者导致输卵管性不孕或异位妊娠。3.新生儿感染：经产道感染可致结膜炎（生后5-14天出现黏液脓性分泌物）、肺炎（1-3月龄，咳嗽、气促、无发热）。4.实验室检查：NAAT（尿道/宫颈拭子、尿沉渣）为首选，敏感性≥95%；抗原检测（免疫层析法）适用于基层，敏感性70%-80%；细胞培养为金标准（操作复杂）。二、治疗方案强调早期治疗，性伴需同步处理，避免重复感染。1.成人及青少年：-首选多西环素100mgbid口服，连服7天；或阿奇霉素1g单次口服（依从性差者首选）。-替代方案：米诺环素100mgbid口服，连服10天；或左氧氟沙星500mgqd口服，连服7天；或莫西沙星400mgqd口服，连服7天（避免用于妊娠及哺乳期）。2.妊娠期感染：-阿奇霉素1g单次口服（首选）；或阿莫西林500mgtid口服，连服7天（疗效略低于阿奇霉素）。-禁用多西环素、喹诺酮类及四环素类。3.儿童感染：-体重≤45kg儿童：红霉素碱50mg/(kg·d)，分4次口服，连服14天（婴儿肝炎风险需监测）；或阿奇霉素10mg/kg单次口服（≤1g）。-体重>45kg儿童：按成人方案治疗（多西环素需≥8岁）。4.并发症处理：-附睾炎：多西环素100mgbid口服+头孢曲松250mg单次肌注（覆盖可能合并的淋球菌），连服10天。-盆腔炎：多西环素100mgbid口服+甲硝唑4