宫颈癌诊疗指南

宫颈癌诊疗指南一、宫颈癌流行病学特征与高危因素宫颈癌是全球女性第四大常见恶性肿瘤，我国每年新发病例约11万，死亡病例约5.9万，占全球新发病例的18%。其发生与持续高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关，其中HPV16型（占55%-60%）和HPV18型（占10%-15%）为主要致癌型别，二者可导致约70%的宫颈鳞癌和80%的宫颈腺癌。其他高危因素包括：初次性生活年龄＜16岁、多性伴或性伴有高危性行为史、吸烟（增加HPV持续感染风险）、免疫功能低下（如HIV感染、长期使用免疫抑制剂）、多孕多产（与宫颈反复损伤相关）等。二、宫颈癌筛查策略与异常结果处理（一）筛查对象与起始年龄推荐25-64岁女性进行宫颈癌筛查；25岁以下女性因HPV感染多为一过性，不建议常规筛查；65岁以上女性若过去10年内连续3次细胞学阴性或连续2次HPV阴性且最近一次筛查在5年内，可终止筛查。（二）筛查方法与频率1.首选方案：HPV检测联合宫颈细胞学检查（TCT/LBC），每5年1次。2.替代方案：单独HPV检测，每5年1次；或单独细胞学检查，每3年1次。3.特殊人群：HIV感染者、器官移植受者等免疫功能低下者，建议缩短筛查间隔至每年1次。（三）异常结果处理流程-HPV阳性且细胞学阴性：12个月后复查HPV+TCT；若HPV持续阳性（同一型别），建议阴道镜检查。-细胞学异常（ASC-US及以上）：-ASC-US：HPV检测分流，阳性者行阴道镜；阴性者12个月后复查TCT。-LSIL（低度鳞状上皮内病变）：若HPV阳性，建议阴道镜；若HPV阴性，6-12个月复查TCT。-HSIL（高度鳞状上皮内病变）/AGC（非典型腺细胞）：直接转诊阴道镜+宫颈管搔刮（ECC）。-阴道镜检查异常：在醋酸白/碘染色异常区域取活检，必要时行宫颈锥切（LEEP或冷刀锥切）明确诊断。三、宫颈癌诊断标准与分期（一）临床诊断依据1.症状：接触性出血（最常见）、不规则阴道流血、阴道排液（白色或血性，伴腥臭味）；晚期可出现尿频/尿急、便秘、下肢肿痛、肾盂积水及贫血、恶病质等。2.体征：宫颈可见菜花状赘生物、溃疡或桶状增粗；三合诊可评估宫旁浸润、阴道受累及盆腔淋巴结情况。（二）病理诊断组织学类型以鳞状细胞癌为主（占75%-80%），其次为腺癌（15%-20%），腺鳞癌及其他罕见类型（＜5%）。诊断需经宫颈活检或锥切标本的病理学确认，免疫组化（如P16、Ki-67）可辅助鉴别HSIL与宫颈浸润癌。（三）分期标准（采用2018年国际妇产科联盟FIGO分期）-I期：肿瘤局限于宫颈（不论是否累及宫体）。-IA1：间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mm；-IA2：间质浸润深度＞3mm且≤5mm，水平扩散≤7mm；-IB1：间质浸润深度＞5mm，最大径线≤2cm；-IB2：最大径线＞2cm且≤4cm；-IB3：最大径线＞4cm。-II期：肿瘤超出宫颈但未达盆壁或未累及阴道下1/3。-IIA1：阴道上2/3受累，最大径线≤4cm；-IIA2：阴道上2/3受累，最大径线＞4cm；-IIB：宫旁浸润但未达盆壁。-III期：肿瘤累及盆壁和/或阴道下1/3，和/或引起肾盂积水/无功能肾。-IIIA：阴道下1/3受累；-IIIB：盆壁浸润或肾盂积水/无功能肾；-IIIC：盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移（IIIC1：盆腔淋巴结；IIIC2：腹主动脉旁淋巴结）。-IV期：肿瘤超出真骨盆或累及膀胱/直肠黏膜。-IVA：邻近器官受累（膀胱/直肠黏膜）；-IVB：远处转移（如肺、肝、骨等）。四、宫颈癌治疗原则与具体方案（一）治疗前评估需完善盆腔MRI（或CT）、胸部CT、腹部超声（或CT）、全身骨扫描（怀疑骨转移时）及肿瘤标志物（SCC、CA125）检测，明确肿瘤范围、淋巴结转移及远处转移情况。（二）各期别治疗选择1.I期（早期）-IA1期：无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）者，可行宫颈锥切术（切缘阴性则随访）；有LVSI或要求绝育者，行筋膜外全子宫切除术。-IA2-IB1期（肿瘤≤4cm）：-无生育要求者：首选广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（或前哨淋巴结活检）；-有生育要求者（年龄≤45岁，宫颈肿瘤≤2cm）：可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术（保留子宫体）。-IB2-IB3期（肿瘤＞4cm）：推荐新辅助化疗（如顺铂+紫杉醇）后手术，或直接同步放化疗（外照射+近距离放疗+含铂化疗）。2.II期（局部晚期）-IIA期（阴道受累未达下1/3）：手术（广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫）或同步放化疗（疗效相当）；-IIB期（宫旁浸润）：首选同步放化疗（外照射45-50.4Gy，分25-28次；近距离放疗A点总剂量20-30Gy；化疗方案为顺铂50mg/m²，每3周1次，共2-4周期）。3.III期-以同步放化疗为主，盆腔淋巴结转移者加用腹主动脉旁野照射；IIIC期（淋巴结转移）需调整放疗范围至转移淋巴结区域，化疗方案同前。4.IV期-IVA期：累及膀胱/直肠者，可行扩大根治术（如盆腔廓清术）或放化疗；-IVB期（远处转移）：以全身治疗为主，方案包括：-一线化疗：顺铂（50mg/m²，q3w）或卡铂（AUC5-6，q3w）联合紫杉醇（135-175mg/m²，q3w），可加用贝伐珠单抗（15mg/kg，q3w）；-二线治疗：单药化疗（如拓扑替康、多西他赛）或免疫治疗（帕博利珠单抗，适用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者）。（三）特殊人群处理-妊娠期宫颈癌：妊娠20周前诊断者，建议终止妊娠后按非孕期方案治疗；妊娠20周后需多学科评估，可延迟治疗至胎儿成熟（≥28周），期间密切监测肿瘤进展。-老年患者：评估体力状态（ECOG评分），70岁以上且合并症多者，可选择简化放疗（如缩短外照射疗程）或单药化疗（顺铂或卡铂）。五、宫颈癌治疗后随访与复发管理（一）随访计划-治疗后2年内：每3-6个月随访1次；-3-5年：每6-12个月随访1次；-5年后：每年随访1次。（二）随访内容1.临床检查：妇科检查（观察宫颈/阴道残端愈合情况，触诊盆腔有无包块）；2.实验室检查：HPV检测（持续阳性提示复发风险）、SCC/CA125（动态升高需警惕复发）；3.影像学检查：每年1次盆腔MRI（或CT），胸部CT（每1-2年）；4.细胞学检查：阴道残端TCT（术后患者）。（三）复发处理-局部复发（中心性复发）：未接受过放疗者，可行盆腔廓清术；已放疗者，可考虑挽救性手术或粒子植入；-远处复发（如肺、肝转移）：以全身化疗为主，联合局部治疗（如射频消融、立体定向放疗）；-寡转移（转移灶≤3个）：可尝试手术切除或放疗，