基于PDCA 循环的环境清洁消毒管理

基于PDCA

循环的环境清洁消毒管理申请单位目

录CONTENTS01

案例执行背景02案例执行计划03案例执行过程04案例执行成效05案例执行体会与建议1案

例

执

行

背

景始建于1958年，国家卫生健康委委管医院集医疗、教学、科研、预防保健、康复与健康管理一体综合性三级甲等医院多院区医疗集团模式2020年·

平均开放床位数2158张·

门诊量3147964人次/年·

急诊196672人次/年，其中发热门诊34719人次·

出院人数105034人次，平均住院日5.02天·

共接诊新冠肺炎疑似病例126例，确诊17例1.1机构简介院区分布图1986年成立医院感染管理办公室2003年独立为医院感染管理科2020年更名为感染管理处由13名感染管理专职人员组成●正高职称3人，副高1人，中级5人，初级4人●医疗3人，公共卫生管理5人，护理4人，检验1人

负责感染预防与控制的技术指导、管理与监督初级31%副高

8%中级38%检验8%

医

疗23%护理31%7公共卫生管理38%1.2

科

室

简

介

感染管理处感染管理处人员专业分布感染管理处职称分布1.3院感专职督查应对疫情多部门联合成立院感专职督查小组

每日督查、汇总，每周干部例会反馈医务处牵头多科室联合督查

确保全院无死角组内例会沟通反馈，持续改进2020.2院级督查感染管理专员分片区巡查各科室感控小组自查2020.5感染管理处牵头联合医务处、护理部、总务处、

保卫处、临床院感监督员开展覆盖全院的防控督查工作

日督查、周反馈，持续改进2020.1院长现场办公多部门合作制定应急工作流程开展全员培训、考核

应急演练组

长：感染管理处处长副组长：医务处质量控制办公室副主任医

务

处愚

染

管

理

处部雇节愁鑫督

员保

卫

处检

查

结

果

-存

在

问

题检

查

结

果

-环墙清洁消毒闻题·保洁先擦拭污染严重区域，再擦拭相对清洁区域；·在擦拭后未摘手套或手卫生直接推车、拿其他物

品检查结果-存在问题环境清洁消毒问题保洁员配置消毒液浓瘦不达标清洁工具管理待加强检查结果-存在问题清洁消毒、请污分区问题E:Mn

海新显经少，

P

生是消毒掘率主法充分校施墩环填清洁消毒问题病房保洁员地面消毒配制操作不规范，知晓率低800120%8367%60080%65%56%46%40%20020%1000%基于前期联合督查基础应用“二八法则”查找主要问题

“清洁消毒”首当其冲成立专项，重点管理1

.

3

院

感

专

职

督

查联合督查反馈问题柏拉图无菌操作规范1医1患1诊室防护物资配备药品管理冰箱管理通风消毒多重耐药管理新冠培训考核清洁消毒个人防护洁污分区一次性物品复用患者及家星管理无菌物品管理手卫生依从性锐器盒使用医疗废物手卫生设施500400300基础设施测温操作人员密集预检分诊人员交叉标识指引1米线100%60%现存问题《规范》要求拟解决方案消毒液配比合格率仅为78.04%应根据环境表面和污染程度选择适宜

的清洁剂优化配置工具，定期抽查保洁员个人防护规范率为77.37%实施清洁与消毒时应做好个人防护加强培训考核与演练，提高个人防护

意识及技能保洁员手卫生依从性仅为77.72%工作结束时应做好手卫生与人员卫生

处理，手卫生应执行WS/T313的要

求根据手卫生规范2019版，加强现场督

查或视频监测，提高个人防护意识不同风险区域工具混用清洁工具应分区使用，实行颜色标记制定标准化操作SOP,色标管理保洁员工作流程错误，洁污不分清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，

由上而下，由里到外，由轻度污染到

重度污染；有多名患者共同居住的病

房，应遵循清洁单元化操作制定标准化操作SOP,加强培训考核，

设立奖惩机制对照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2016》

(以下简称规范),制定针对性解决方案1

.

4

精

细

化

对

标

管

理院级督查感染管理处保洁公司保洁员现场员工考核1.

每个月每位上管所管粘区域评定一名现场综自买量最庄人一—奖居

5

0

0

元2、

驴对院方在检青中黎主的何送，枝检件人区牌注的单为100%的奖励根薪施品的价做争以阻应的奖染拾会不味(物品》5分200元/奖励50元200-1030元/医单200元1000-5000元/奖册506元8000-10000元/章1000元拾金不睐

(

现

金

)20900元以上/冥励2050元表扬信笑胎s0

元护士长拟出表扬临奖加200元主任携出表杨信奖励500元敞内进恨去扬临奖勤1000元联目经理何意涛部门经理口

宁跃

天来

天蜂招

天主管文

员翻管花

%9肽

额

大

天1.5基线S

W

OT分析——优势S

tren

g

t

h 组织管理体系健全，多部门合作院级管理架构

保洁公司员工奖励机制保洁公司管理架构总务处监

管主

管报

丹

风奖

励表扬环境清洁消毒工作主要由保洁员承担，共计419人，男性113名，女性306名，平均年龄55岁，文化程度：

85%小学以下60

-

70岁，

9220

-

30岁，

330

-

40岁，

2940-50岁，1001.5基线SWOT分析——劣势Weakness初中，44高中，10_

中专。1本

科

争保洁员文化程度分布情况

保洁员年龄分布情况50

-

60岁，195—

2018年

—

2019年-2020年2018年2019年

2020年4000—2018年—2019年

2020年45一◆2018年2019年→2020年1.5基线SWOT分析——挑战Threat门、急诊人流量大；住院床位周转快2018-2020年门诊量对比2018-2020年急诊量对比

2018-2020年出院人数对比2018-2020年平均住院日对比1.5基线SWOT分

析——机

会O

p

po

rt

u

n

ity

疫情“危”“机”下的人人参与人人参与感控实践1

.5基线SWOT

分

析优势管理组织架构完整

多部门合作推动力较强

奖惩机制健全机会疫情“危”

“机”下的人人参与

凝聚力强劣势保洁员平均年龄偏大文化程度低学习能力较差防护意识薄弱挑战门、急诊人流量大住院床位周转快优势学科刚需：产科、儿科、血透SSWOT

分析WT02案例执行计划P针对不同岗位精准施策联合总务处、护理部优化制度流程，培训考核建立并及时调整核查表每日督查、会商、评价质量

定期采样评价清洁消毒效果QCC

小

组根因分析寻找主因

制定干预计划成熟流程标准化

拍摄标准操作视频推广

未解决问题纳入下一循环2.1PDCA循环，实现闭环管理

运用头脑风暴从重要性、可行性、迫切性、圈能力4个维度入手，探讨环境清洁消毒现存问题进行根因分析应用“5-3-1”评价法最终确定干预手段从制度、流程、人员、环境和属地化5个方面强化管理2

.

2

成

立

品

管

圈

小

组医院感染管理处、总务处、护理部、保洁公司QCC小

组人员

培训年龄大

岗前培训不到位文化程度低教条化与实际脱节个人防护不规范清洁消毒不到位工作量大清洁消毒步骤多

缺少督导检查应急工作多工具不合理

缺少奖惩制度环境

操作管理2.3保洁相关现存问题根因分析

保洁相关现存问题分析鱼骨图100.00%92.84%90.00%77.72%80.00%70.13%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%保洁员防护用品使用正确率提高20%保洁员手卫生依从率提高15%>消毒剂配制合格率提高20%床单位终末消毒合格率提高25%管理前

H标值■个人防护用品使用正确率■手卫生依从率■消毒剂配制合格率

■终末消毒合格率2

.

4

项

目

目

标93.65%39.38%87.66%项目目标78.04%结构及组织体系维度——建立健全三级防控体系，实行台账管理意识及方法维度——强化培训，激发内驱力，提升防护意识设施维度——优化清洁、监测工具和消毒设备，提高工作效率监测维度——现场督查、采样与调取监控视频相结合，培养“慎独”意识2

.

5

项

目

策

略制度流程制定人员培训、考核

督导检查成熟流程标准化拍摄操作培训视频

卫生间等专项检查

优化清洁工具物表ATP监测环境卫生细菌性采样

环境病毒核酸采样手卫生依从性监测项目评价、总结项目计划甘特图2020/5/120206/12020/7/12020/8/12020/9/12020/10/12020/11/12020/12/12

.

6

项

目

进

度问题导向，确定专项明确目标sWOT

分析品管圈培训

操

作多部门协作多维度提升环境清洁消毒效果PDCA循环实现闭环管理项目评价>紧密围绕项目需求，有的放矢>集中优势专业队伍，强项发挥>统筹安排任务进度，环节落实

>密切关注行业动态，及时更新

>分阶段设定节点，稳扎稳打2

.

7

技

术

路

线管

理03案例执行过程D针对不同岗位精准施策联合总务处、护理部优化制度流程，培训考核建立并及时调整核查表每日督查、会商、评价质量

定期采样评价清洁消毒效果QCC小组根因分析寻找主因

制定干预计划成熟流程标准化

拍摄标准操作视频推广

未解决问题纳入下一循环3.1

PDCA循环，实现闭环管理

“一级”指导“二级”集中“三级”专项“

四级”夯实感染管理处(季度)保洁公司培训师(月)保洁区域主管(周)员工自主学习(天)感染管理处定期培训保洁经理及主管保洁经理每日对保洁主管进行培训保洁主管每日对自己管辖区域的辅导员及保洁员结合属地特点和特殊要求进行检查、针对性培训

辅导员一对一带教新上岗保洁员，进行操作培训3.2开展全方位培训建立四级培训体系感染管理处进行保洁主管培训3.3开展分层次培训感染管理处培训主管人员51场次>全体保洁人员逾900场次>累计培训人数近30000

人次保洁经理、主管分层次分岗位培训新冠肺炎疫情期间总务处病房终末消毒流程《不涉疫)北京大学第三医院含氯消毒液的配制(健之素250mg)保洁员版七步洗手法【免班手消毒腋)>现场授课>视频讲解>现场操作培训>标准化操作视频·

·

·3.4多种形式激发自驱力部分标准化操作视频

督查过程中现场培训3.5优化清洁、监测工具、消毒设备

从使用工具、监测工具等多方面进行优化超细纤维清洁系统

过氧化氢干雾消毒机

ATP

荧光检测仪3.6制定清洁消毒工

作

流

程

根据《规范》相关要求，划分我院不同风险区域，制定相应清洁消毒工作流程AI谢4W45Pn*验nn**:/.*essmh**AW/*axn*ex30/nan*林*8nrs9X片流E路

*通n.8snernrm*1Bn,为**5.a0*.nanJE*共0FB*nxnen**]a.69.*

*独件新冠肺炎期间不同区域清洁消毒建议消毒剂配置喷壶统一刻度手术室接台清洁流程不附区域冲油消维选读每日调取监控视频抽查保洁员操作规范3.7多部门协作抽样考核督查组现场考核

保洁员操作流程手卫生可视化考核4案例执行成效4.1深入督查、建立台账、调整重点、持续改进形成文字档案，针对问题整改保洁车标准化污洗间标准化1-34轮清洁消毒问题分析453530252015自2020年5月9日至12月31日，共完成专职督查

34轮清洁消毒问题数呈明显

下降趋势Pearson相关系数为-0.376,

P<0.05清洁消毒问题数显著下降

第

01

轮第02轮第

0

3

轮第04轮第05轮第06轮第

0

7

轮第

0

8

轮第09轮第10

轮第1轮第1

2

轮第13

轮第14

轮第1

5

轮第16

轮第21轮第2

2

轮第23轮第

2

4

轮第25轮第26轮第27轮第28轮第29轮第30轮第

31

轮第32轮第33轮第34轮保洁员使用防护用品正确率变化情况94.18%77.37%

管理前管理后x²=135,P<0.014.3个人防护用品使用正确率有效提升考核保洁员口罩佩戴方法手卫生依从率变化情况96.38%77.72%管理前

管理后4.4手卫生依从率显著提升考查保洁员正确性及依从性x²=177,P<0.01消毒液配比合格率变化情况94.70%78.04%管理前

管理后4.5消毒液配比合格率提高随机抽查消毒剂有效浓度x²=138,P<0.01终末消毒合格率变化情况83.44%70.13%管理前管理后4

.

6

床

单

位

终

末

消

毒

合

格

率

显

著

提

升

现场抽查床单位终末消毒x²=61,P<0.014

.

7

环

境

卫

生

学

监

测

全

部

合

格

物体表面清洁消毒效果监测保洁员手卫生采样2019年出院患者137655例，发生医院感染1151例，医院

感染率为0.84%2020年出院患者105034例，

发生医院感染714例，医院

感染率为0.68%x²=19,P<0.014.

8

医

院

感

染

率

显

著

降

低0.86%0.73%0.80%0.45%1.40%1.20%1.00%0.80%0.60%0.40%0.20%0.00%0.71%0.68%0.71%0.51%0.51%0.52%0.78%0.78%0.83%0.73%

0.69%0.7