Braden压疮风险评估表的解读

Braden

压疮风险评估表的解读前言·

正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。·对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。·积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。·

国际上常用并得到公认的评估表有：Braden

量、waterlow

评估表、诺顿评估表·

与其他量表相比，

Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。1

Braden评分表2评估方法

预防措施已发生的PU

中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。世界上许多医疗机构采用Braden

评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%—60%。难免性压疮是指有些疾病需要限制翻身，虽经精心护理，或因病人一些自身条件(如严重水肿、恶病质、强迫体位)等现有护理手段难以预防而发生的压疮，称之为难免性压疮。如果事先做一个压疮(PU)

发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。通过指导病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU

发生率可降至11.5%。已发生的PU

中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。单击此处添加标题难免性压疮是指有些疾病需要限制翻身，虽

经精心护理，或因病人一些自身条件(如严重

水肿、恶病质、强迫体位)等现有护理手段难

以预防而发生的压疮，称之为难免性压疮。如果事先做一个压疮

(PU)发生危险因素评

估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病

人100%会发生PU。

通过指导病人体位摆放、

减压设施的应用、增加护理人力、新的制度

指导原则，

PU发生率可降至11.5%。世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对

危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生

率下降50%

—

60%。转变率：评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力/感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害2.潮湿程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3.活动能力限制卧床坐位偶可行走经常行走4.移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限5.营养非常差可能缺乏充足/适当丰富6.摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题Braden评分表Braden

评分法适用于Braden

总分6~23分分值越少发生压疮的危险性越高15~18分为低危13~14分为中危10~12分为高危≤9分为极高危(难免)90%—100%发生压卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者

营养不良患者

危重患者意识不清患者·首次评估：患者入院后6小时内由责任护士或当班护士评估记录。评分结果≤9分需申请难免压疮并报告

上报压疮小组。·难免性压疮申报流程

难免压疮记录·

再次评估：(1)评分结果19-23分入院仅评估一次，此后病情变化需进行再次评估(2)评分结果10-18分每周评估一次(3)评分结果≤9分者每天评估(4)病情变化时、手术时间超过2h时、转科时要随时评估评估频次评估标准容T上

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无到最问意分1516分-延急；12-14分血造，1012分高业，9分为福意信(症鱼ime发生压疮。计估开期：2016年01月04日根指Brsden表评估得分：评结护士签名：病人或凉属签名：护理清地宜教□告甜家民及患者报防压抢的相关知比，可能出理压疮的危险性□讲解使用便器的正确方法及其位注意事项皮联护理□保床单位整洁口保持皮联靖洁于爽，擦浴时用温水及中性防洁刑口媒持会阴部清洁，有祝渍倾向时可应用皮肤保护用品口操作时减少摩擦及对皮肤施加压力□除突部垫起，不进行盐痒，应解除局部压力。使阳敏料保护(水胶体设跑

以数料)。□容是产生摩擦部位注意保护敲压护理□使市防压气堡，同班投古保批正常运行状态□位有或压指施(帮转同，靠以放置软杜等)口每2小时帮是一次，有压虹时，宿诞同隔翻身

向匠养口加强含苏：甚学足繁邦量、蛋自质、華生素等口根磁患者坑况，苗予合即的质食其地□防玉施标示放查指具位胃阮明：评分分时，每大严估一次：评分10-15分时，每周评估一次：≥19分时汉入院评话

&:病恰变化时，千术时间短过h时、转料时趋时轩估Braden

压疮危险因素评估记录单压疮危险因素评估记录单姓名；韩

生别：男年龄：82岁科室：老年一区

来号：03

病实号：2029098

语瓶：Braden

压疮危险因素再次评估记录单

科溪

床号

在

院号

性顺

Dn①评分力求客观，准确。②对高危人群及时告知患者及家属并签名，指导患者及家属正确实施预防措施，评分结果≤9分者责护每天评估并检查患者受压部位皮肤状况

至少两次，检查预防措施是否到位，不正确的及时纠正。③如果患者病情变化、手术时间超过2h时则需复评一次；根据本次评

分及时调整评估频次，直至患者出院。④当病人转科时，由转入科室再次评估，严格交接患者皮肤完好状态。⑤Braden

评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果。⑥有压疮患者：护理记录单要记录清楚，日期、部位、大小、分期、痊愈或转归日期。应用Braden评分注意事项感觉知觉程度

机体对压力所引起不适感的反应能力·

1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。·

2分：非常受限。

只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的

部位对疼痛或不适感感觉障碍。。·3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体

对疼痛或不适感感觉障碍。·4分：未受限(没有改变)。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。·

补充说明：嗜睡昏迷镇静患者根据语言表达能力，截瘫病人根据痛觉受损面积(刺激反应)进行评估!Braden

压疮风险评估量表使用指南潮

湿皮肤处于潮湿状态的程度。○1分：持续潮湿：由于出汗、小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移

动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。◎2

分：潮湿：皮肤经常但不是总处于潮湿状态，床单每天至少换一次。◎3分：有时潮湿：每天大概需要额外的更换1次床单。◎4分：很少潮湿：通常皮肤是干的，常规更换床单即可。◎

补充说明：失禁患者根据回顾前24h内尿垫更换使用情况来评估，而非床单更换的频

率；肛周贴造瘘袋属于持续潮湿；持续潮湿：尿垫每2h翻身均需更换；非常潮湿：尿垫更换时间约每8h1次

；偶尔潮湿：尿垫更换时间大于每8h1

次

；Braden

压疮风险评估量表使用指南Braden

压疮风险评估量表使用指南活动能力

躯体活动的能力。·1分：限制卧床。

限制在床上。·2分：座位。局限于轮椅活动，行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下座椅或轮椅。·3分：偶可行走。

白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或轮椅上度

过。·4分：经常行走。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h

行走1次移动能力

改变/控制躯体位置的能力。◎1分：完全无法移动。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢

的位置变动。2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经

常的或显著的躯体位置变动。○3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度

不

大

。◎4分：不受限。独立地完成经常性的大幅度体位改变。Braden

压疮风险评估量表使用指南营养

平常的食物摄入模式.·

1分：非常差。

从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入总量2份或以下的蛋白

质(肉/乳制品)。或者禁食或静脉输入营养液大于5天。·2分：可能缺乏。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份(肉/乳制

品)。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。·3分：充足/适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质(肉/乳制品)。偶尔会拒绝肉类，如果

供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN

能达到绝大部分营养所需。·

4分：丰富。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多(肉/乳制品)。两

餐间偶尔进食，不需要其他补充食物。·

补充说明：回顾患者前24h

的摄入量来评估。Braden

压疮风险评估量表使用指南摩擦和剪切力1分：有问题。移动时需要得到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到

床单。在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或

躁动不安通常导致摩擦。2分：有潜在问题。

躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮

肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可

保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。○3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在

移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。

补充说明：有问题：无活动能力且床头抬高的病人均存在下滑问题潜在问题：有活动能力但需卧床的病人均存在潜在的问题Braden

压疮风险评估量表使用指南护理措施ल

फ्T患者及家属预防压疮知识的宣教流程以凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：患者及家属有预防意识并掌握各种技巧和知识，配合与否指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识指导减压床垫，椅垫的选择和使用由责任护士向其说明危险因素和预防措施·

临床护士应用Braden

评分是否及时·Braden

评分结果是否符合患者的情况·Braden

评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况·Braden

评分≤9分有无及时填写难免压疮报告表上报压疮小组，并核实上报的情况是否与访视情况相符，

查看科室的登记本。·患者及家属是否了解压疮预防相关知识·进行预防措施后有无压疮的发生·发生压疮后有无及时上报并请压疮小组会诊效果评价(由压疮小组评价)·患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼衰，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全

肠外营养，有大便失禁，每日3次，留置导尿管，骶尾部有压疮。·Braden评分：?·

护理措施：?案例·患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼衰，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全

肠外营养，有大便失禁，每日3次，留置导尿管，骶尾部有压疮。·

1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

·2分：非常受限。

只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的

部位对疼痛或不适感感觉障碍。。·

3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体

对疼痛或不适感感觉障碍。·4分：未受限(没有改变)。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。感知能力·

患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼衰，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全

肠外营养，有大便失禁，每日3次，留置导尿管，骶尾部有压疮。·

1分：限制卧床。限制在床上。

·2分：座位。局限于轮椅活动，行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下座椅或轮椅。·3分：偶可行走。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或轮椅上度

过。·

4分：经常行走。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h

行走1次活动能力·患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼衰，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全

肠外营养，有大便失禁，每日3次，留置导尿管，骶尾部有压疮。·

1分：完全无法移动。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

·

2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。·

3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。·

4分：不受限。独立地完成经常性的大幅度体位改变。移动能力·患者女性，47岁，肺部感染，Ⅱ型呼衰，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全

肠外营养，有大便失禁，每日3次，留置导尿管，骶尾部有压疮。·1分：非常差。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天总量能摄入2份或以下的蛋白

质(肉/乳制品)。或者禁食或静脉输入营养液大于5天。·

2分：可能缺乏。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份(肉/乳制

品)。偶尔能摄入规定食物量。或