骨质疏松·高血钙症

骨质疏松

·高血钙症从一病例讨论谈起赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名■

11年前出现“血尿”,发现“血尿酸高”,“肾积

水

”

,

“肾结石”9年前双侧输尿管梗阻，行双侧输尿管镜下取石术，并此后不断有服药后排石史一向胃纳较差，消瘦，便秘，大便3～5天一次

平时觉肌肉酸痛，乏力，不能进行较大的运动赣南医学院第一附属医院内分泌科病例简介■

33岁男性意■

8年前出现胸部阵发性刺痛，有时呼吸诱发胸痛■8年前因车祸致四肢长骨多发骨折2年半前走路摔倒，右手撑地，再出现右肱骨不全骨折近一年来被人发现胸廓变匾，肋骨变形赣南医学院第一附属医院内分泌科病例简介■一向多饮、多尿，夜尿1～2次意■体形消瘦■

甲状腺2°肿大，左下极扪及包块，约3×3cm,

质硬，活动，无压痛，无血管音赣南医学院第一附属医院内分泌科临床体查

临床检验肋骨串珠样改变■钙：3.72(2.08~2.80);磷：0.70(0.9~1.62);ALP:619(40~132)■iPTH:2387.1pg/ml■颈部CT:

甲状腺左叶后部、甲状旁腺区结节，大小约21mm×17mm

密度减低，部分呈囊状膨胀改变

胸部CT:

颅面骨、颈椎、胸椎、双侧锁骨、肋骨、

肩胛骨及肱骨骨结构膨大，骨皮质变薄，骨松质临床体查

临床检验赣南医学院第一附属医院内分泌科临床特点泌尿系感染颈部包块高血钙症敢支医学院爷一附属院内分泌科多发性骨折

骨囊性病变年轻鉴别诊断骨质疏松的鉴别诊断

原发性

继发性多发性内分泌腺瘤赣南医学院第

一

附属医院内分泌科散发性原发性家族性原发性甲旁亢的鉴别诊断MEN1MEN2A高钙血症骨质疏松症原发性继发性特发性赣南医学院第一附属医院内分泌科原发性骨质疏松老年性，器官退行性↓,成骨↓,腰椎/髋部绝经后，雌激素↓,骨丢失个，腰椎/桡骨赣南医学院第一附属医院内分泌科年龄老化，器官退行性性激素↓继发性骨质疏松激素性■发病位居第三■超出身体剂量6个月，

几乎50%患者有骨松肾性骨病肾功能，影响Vit

D和钙磷代谢甲旁亢PTH

个■中老年女性原发

性骨松多见糖尿病性■成骨活性■肾功能赣南医学院第一附属医院内分泌科特发性骨质疏松儿童

孕妇赣南医学院第一附属医院内分泌科继发性骨质疏松症库兴综合征、甲状腺功能亢进、

其他：

制动、废用、失重甲状旁腺功能、亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退紊乱

抗癫痫药酸、血症

药物

抑、

、、

症

继发性骨质化

、剂疏松的原因制剂抑动酶激芳香GnRH症合合综马凡氏综Fanconi制剂酒精免疫肝素疾病先天性高半光氨成骨不全恶性肿瘤多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小

管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食赣南医营养

障碍慢性疾病蛋白质缺乏维生素C缺乏

肝豆状核变性内分泌

糖皮质激素甲状腺素高钙血症的原因原发性甲状旁腺功能亢进症恶性疾病

发生骨转移的癌未发生骨转移的癌

多发性骨髓瘤甲状腺毒症Paget

病人制动者制动，如脊髓损伤维生素A中毒维生素D

中

毒乳一碱综合征结节病与其他肉芽肿性疾病(结核，铍中毒)特发性新生儿高钙血症高尿钙症家族性高钙血症噻嗪类利尿剂急性肾功能衰竭多尿期Addison病并发高钙血症的恶性疾病部位

频率(%)肺

35乳腺

25血液(骨髓瘤、淋巴瘤)

14头颈部

6肾

3前列腺

3未知原发7其他7高钙血症的临床表现神经嗜睡、错乱、兴奋、木僵、昏迷精神抑郁、幻觉胃肠道厌食、恶心、呕吐、便秘心血管心肌收缩力增强、心室舒张期缩短肾脏肾性尿崩症、肾小球滤过功能受损、

肾钙质沉着、肾结石表

高钙血症的原因高钙血症表

并发高钙血症的恶性肿瘤

此表列举了不同恶性肿

瘤引起恶性高钙血症的相对几率。表高钙血症的临床特点医学院第一高钙血症的鉴别诊断原发性甲状旁腺功能亢进症恶性肿瘤的体液性高钙血症(不伴转移)伴有转移的肿瘤引起的高钙血症肉芽肿性疾病(结节病)维生素D中毒维生素A中毒锂噻嗪类利尿剂内分泌系统疾病(甲状腺功能亢进症和Addison病)家族性低钙尿性高钙血症制动术

高钙血症的鉴别诊断星甲状旁腺功能亢进症概念：简称甲旁亢，是由于甲状旁腺增生，腺瘤或腺癌分

泌过多的甲状旁腺激素(Parathyroid

hormone

PTH)或相

关肽，导致高血钙、低血磷，高尿钙、磷、镁。●

病因目前尚未完全明确●

部分病人有家族史，系常染色体显

性遗传●有的病人可能与放射线照射有关●

可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现

：甲状旁腺单个腺瘤

80%甲状旁腺增生

15%左右

甲状旁腺癌

<2%以骨受损，肾结石为主要表现，常伴有囊肿，

消化系统等症状赣南医学院第一附属医院内分继发性原发性临床表现病

因发病机理单侧为主，可合并增生

A大小不一，小者以毫米计，大者可达到数厘米，可藏于正常腺组织中多为深色主细胞瘤或透明色主细胞瘤，

混合型较多。嗜酸性细胞瘤少见部位多在甲状旁腺，少数在甲状腺、气管沟间、颈动脉旁、肠管后或胸腺附近赣南医学院第一

附属医院内分泌科病理表现C甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤遗传因素12311q12～13

染色体

缺失约占25%这一基因的丢失也是

I

型多发性内分

泌腺瘤(MEN1)中

甲状旁腺、垂体以

及胰腺肿瘤的发病

原因11号染色体PRAD1

基因片段重排约占4%导致甲状旁腺PRAD1

基因明显过度表达。1p32pter

等位基因

丢失约占40%赣南医学院第一

附属医院内分泌科概念：甲状旁腺增生是多发性内分泌腺

(MEN1、MEN2A)

以及孤立家族性甲状旁腺机能亢进症的一部分，它被看作

为细胞数量的多克隆扩增。是腺体的RET

原癌基因突变的结果。RET

原癌基因位于第10号染色体中心粒周顶端区域，RET

是一种偶联酪氨Contents酸激酶的蛋白质，它构成了源于胶质细胞株亲神经因子受体的一段跨膜区域。是由于MENIN基因的一个等位点缺失，体细胞突变

导致其它等位基因功能丢

失，从而使与这一基因相

关的多个内分泌组织产生

腺

瘤

。甲状旁腺增生MEN2赣南医学院第一附属医院内分泌科MEN1肾上腺皮质、类癌、脂肪瘤、血管纤维瘤、胶原瘤院第一附属医院内分泌科滤泡旁细胞

(C

细胞)增生或甲状腺髓样癌垂体前叶肿瘤其它相关肿瘤甲状旁腺增生或肿瘤嗜铬细胞瘤概念：一个患者身上同时

或先后出现2个或2个以上

的内分泌腺体肿瘤或增生多发性内分泌腺瘤病MEN2A胃泌素、胰岛

素、血管活性

肠肽胰多肽催乳素生长激素ACTH无功能

·甲状旁腺：增生或肿瘤胰岛细胞肿瘤非甲状旁腺肿瘤甲旁亢可同时伴有或先后发生胰岛胃泌素瘤、胰岛素瘤、垂体

前叶泌ACTH瘤、

泌GH瘤

(MEAI

型)或甲状腺髓样癌、嗜

铬细胞瘤(MEAⅡ

型)。极个别还可伴有马凡氏综合症、结节性

硬化症、多发性神经纤维瘤或其它APUD

细胞系统肿瘤，临床

上应予注意并予鉴别。继发性甲旁亢一切引起低血钙或高血磷的疾病均能刺激PTH的合成和分泌增多，导致甲状旁腺腺体增生肥大，引发继发性甲旁亢。赣南医学院第一附属医院内分泌科234赣南医学院第一附属医院内分泌科高钙血症的表现骨骼病变◎

甲旁亢性肾脏病变

O

其它病变○

特殊类型临床表现赣南医学院第一附属医院内分泌科消化道血清钙大于3mmol/L时

，由于消化道平滑肌张力下

降，胃肠蠕动减弱完第一

附属医院内分泌科近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复运动系统

心血管精神

神经失眠、烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或剧烈的头痛，血钙大于3.75mmol/L

时可出现代谢性昏迷●

高钙血症可抑制ADH

对远端肾小管水重吸收的作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；●由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产

生肾结石或肾钙化、易并发泌尿

系统感染及发生肾功能不全高钙血症的表现典型的心电图改变为Q-T

间期缩短泌尿

系统骨骼病变■

广泛的骨关节疼痛：下肢和腰部→全身严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等。3.骨囊肿

可为原发性甲状旁腺功能亢进症的唯一表现1.骨膜下吸收

为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象2.全身性骨质疏松4.棕色瘤或破骨细胞瘤病变程度赣南医学院第一附属医院内分泌科5.病理性骨折→尿钙、尿磷排泄量增多→多尿、多饮典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙，其它原因的结石则为纯草酸或草酸、磷酸盐混合性的。近年来肾结石的发

生率较低，仅10～25%多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小

的钙化，部位多位于肾锥体和髓质区域，

这与钙在肾小管上皮的沉积有关有三分之一的患者有不同程度的肾功能障碍影响肾小管的浓缩功能多发性肾脏或输尿管结石肾钙化肾功能减退甲旁亢性肾脏病变赣南医学院第一

附属医院内分泌科软组织钙化肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛皮肤钙盐沉积胆石症可引起皮肤瘙痒发生率可达50%,可能与肾功能减退

有关，但治愈甲旁亢不能完全缓解高

血

压

。重症患者可出现贫血，为骨髓组织

纤维化所致。胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起

梗阻

生黄疸其他病变赣南医学院第一

附属医院内分泌科多发性内分泌肿瘤综合症MEA-I型中有4/5患者，MEA-II

型

中有1/3的患者伴有甲状旁腺腺瘤

或增生，除具有PTH.

过多所制所

致的病理改变外，同时可具有相应的其他内分泌腺瘤所分泌过多激素的病理改变。甲旁亢高血钙

危象甲旁亢此种情况可使高血钙缓解，但羊

水中总钙升高，新生儿易低钙性

抽搐，死亡率较高及加重病情导

致高血钙危象的发生●

诱因：恶性甲旁腺瘤，肾脏损害

或高热、脱水、手术创伤或过度挤

压甲旁腺●

症状：病情急剧恶化，恶心、呕

吐、烦渴多尿、脱水、低血压、嗜睡、昏迷、心律失常，肾衰而致命特殊类

型临床表现原发性甲旁

亢合并妊娠血清总钙正常，但离子钙升高，

病情较轻，可由于合并佝偻病或骨软化症，故血钙正常血钙正常的原

发性甲旁亢赣南医学院第一附属医院内分泌科■血整分子PTH(iPTH)

升高：iPTH水平升高或高限水平，即可确诊为原发性甲旁亢实验室检查

影像学检查2.10～2.63mmol/L偏高高钙血症正常成人血清钙>

2.65mmol/L>2.75mmol/L赣南医学院第一附属医院内分泌科■

血钙升高：■尿

钙

：肾钙阈值：1.75～2mmol/L每天钙摄入量为1000mg

时，24小时尿钙排泄量上限为每公斤体重0.1mmol若低钙(400mg/天)和低钠(100mmol/天)饮食，24小时尿钙上限为5mmol钙排泄分数(FECa): FECa=[UCa/PCa]/[UCr/PCr]FECa<1%而血钙增高支持家族性低尿钙性高钙血症实验室检查

影像学检查赣南医学院第一附属医院内分泌科实验室检查

影像学检查■

血

磷

：正常成人空腹血磷

0.87～1.45mmol/L,>1.45mmol/L

高血磷<0.87mmol/L

低血磷■肾功能测定：肾功能本身也影响血清离子钙浓度、iPTH

水平等，肾小球滤过

率与这二者之间呈负相关。骨转换生化测定：●骨吸收指标：血清(浆)

TRAP、

尿HOP,

尿(

血

)

NTX

、ICTP

、

crosslap骨形成指标：血OC、ALP、PICP●恶性肿瘤相关性高钙血症：骨吸收与骨形成脱偶联，即骨吸收>骨形成赣南医学院第一附属医院内分泌科X线检查：■颈部及纵隔CT:核磁共振成像(MRI):颈部超声检查：

放射性同位素检查：■骨矿物质密度测定：实验室检查

影像学检查领

用

医

子

阮

乐

阳

医院内分泌科血清尿甲状旁腺素钙钙A磷磷环磷酸腺苷碱化磷酸酶氯化物碳酸氢盐甲状旁腺素过量的生化效应赣南医学院第一附属医院内分泌科治

疗治疗的基本原则治疗分类及方法治疗的药物赣南医学院第一附属医院内分泌科治疗原则根本方法—对因治疗手术、化疗、放疗，控制原发病、立即停止使用导致高血钙的药物、制动患者尽可能增加负重锻炼等因系统功能紊乱导致高钙危象降低血钙缓解症状、延长生命往往成为当务之急。短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间确定和去除病因不能或难以治愈某些高钙血症的病因不能或难以治愈，需要药物长期控制血钙，但由于药物的累加毒性作用或继发性失效，这种长期治疗通常效果不好或很难进行下去赣南医学院第一附属医院内分泌科如为可治愈的甲旁亢，

则控制高血钙应比对

预后很差的恶性肿瘤更为积极无症状的中度高血钙，需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗赣南医学院第一附属医院内分泌科一般不积极采取控制血钙的措施轻度无症状大于3.5mmoI/L高钙血症

的治疗血钙大于3.5mmol/L时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。有症状

中高度立即进行治疗一般治疗●限制饮食钙量：补充钠、钾、镁，禁用噻嗪类利尿剂、碱性药

物或抗惊厥药物。可服H2受体拮抗剂，甲氰咪胍0.2g3/日，还

可加用雌孕激素●降钙素：鳗、鲑鱼降钙素，肌肉注射，具有降血钙和止通及抑

制破骨细胞活性等作用●磷酸盐类：应用时注意肾功能变化高血钙危象●血清钙>15mg/dl时，可发生钙危象：抢救不及时可能危及

生命。即使无典型临床症状，亦应按危象处理●输液：迅速扩充血容量，在心、肾功能允许的情况下，可快

速给4-8/24小时。●

利尿：可选用速尿20-100mg

肌注或静脉●透析：可采用无钙透析液进行血透或腹膜透析。●光辉霉素：此药可减缓血钙吸收，抑制PTH作用。一般25ug/kg,

生理盐水稀释静点，但应注意肾、肝毒性作用。OEDTH钠盐：严重高血钙一般治疗无效时，可应用50ug/kg或碱代硫酸纳。手术治疗

适合手术者，应手术切除腺瘤或增生腺体赣南医学院第一附属医院内分泌科治疗分类治疗方法■扩容、促尿钙排泄高钙血症多由于恶心、呕吐、多尿引起脱水，不论何种原因的高血钙，生理盐水：均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量

纠正脱水●开始24～48小时每日持续静点3000-4000ml,

可使血钙降低1~3mg%

一目的通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙

的重吸收，使尿钙排泄增多。●单纯使用盐水往往不能使血钙降至正常，还必须采用其它治疗措施●细胞外液容量补足后可使用速尿。速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。●速尿应用剂量为20~40mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗

(80～120mg/

每2-3小时)时，需注意水和电解质补充.·

目前，利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-3天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌赣南医学院第一附属医院内分泌科利尿治疗方法抑制骨吸收药物的应用由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机理，因此，目前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。此类药物的早期使用还可

避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。静脉给药是迄今为止最有效的治疗方法起效需2~4日，达到最大效果需4~7日约60~70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续1~3周将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静点，维持4小时以上，以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害FDA批准：pamidronate和zoledronate欧

洲

如

英

国

等

国

家

：ibandronate

和clodronate常用药物二膦酸盐：上市药物赣南医学院第一附属医院内分泌科二者均为皮下或肌肉注射，每6-12小时重复注射，停药后24小时内血钙回升注：重复注射同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，即多次注射，

作用渐弱，不适于长期用药。这种降钙素逸脱可能与破骨细胞上降钙素受体的快

速降调节作用有关。赣南医学院第一附属医院内分泌科●作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时

>

降钙素

能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄●

起