健康保险索赔处理协议

健康保险索赔处理协议甲方（保险人）：[保险名称]，住所地[保险人地址]，统一社会信用代码/注册号[保险人代码]乙方（被保险人/受益人）：[姓名]，身份证号码[身份证号码]，住所地[被保险人地址]鉴于甲方经营健康保险业务，乙方购买甲方的健康保险产品（保险单号：[保险单号]，产品名称：[产品名称]），根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规、保险合同[保险合同号]之约定，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条适用范围本协议适用于保险单号[保险单号]项下乙方的健康保险索赔处理事宜，包括但不限于住院医疗费用补偿、门诊医疗费用补偿、特殊门诊费用补偿、住院前后门急诊费用补偿、手术费用补偿、药品费用补偿、疾病身故/伤残等保险责任的索赔申请、审核、赔付及争议解决。第二条索赔申请与资料提交2.1乙方知悉保险事故（指保险合同约定的保险责任范围内的事件）发生后，应在[具体天数，例如：5]个工作日内以书面或甲方认可的其他方式（如电话、在线平台）通知甲方。2.2乙方应在通知甲方后[具体天数，例如：10]个工作日内，按照甲方要求的方式（如邮寄、直接提交、在线上传）向甲方提交完整的索赔申请所需资料。2.3乙方需提交的索赔资料包括但不限于：(1)有效的身份证明文件；(2)保险合同及健康告知书；(3)医疗机构出具的完整病历资料、诊断证明、住院/出院小结；(4)医疗费用原始发票、费用明细清单；(5)甲方根据索赔审核需要要求提供的其他补充证明材料或文件。2.4乙方应保证所提交的全部资料真实、准确、完整、有效。如因资料不实、不完整或迟延提交导致甲方无法核实或审核延误，乙方自行承担不利后果。第三条索赔审核与调查3.1甲方在收到乙方提交的完整索赔资料后，应在[法律或合同约定的最短时限，例如：30]个工作日内完成审核，并作出核定。3.2甲方有权对索赔申请及资料的真实性、有效性进行审核，有权向医疗机构、相关机构或个人进行核实、询问或要求补充证明材料，有权进行现场调查。3.3在审核过程中，如发现需要进一步核实的情况或资料缺失，甲方应书面通知乙方补充提供相关资料或说明情况。第四条赔付与支付4.1经审核，甲方根据保险合同约定及本协议约定，对符合条件的索赔申请作出核定。4.2甲方核定赔付的，应在核定之日起[具体天数，例如：5]个工作日内，按照核定金额向乙方支付赔款。4.3赔款支付方式为银行转账，甲方将赔款支付至乙方在保险合同中预留或本协议中确认的银行账户：开户行[银行名称]，账户名[账户名称]，账号[银行账号]。4.4如保险合同包含直接赔付条款，甲方有权根据保险合同约定及乙方提供的资料，直接与医疗机构结算符合条件的医疗费用，结算金额以甲方核定的赔付金额为上限。乙方应配合甲方完成相关手续，并确保医疗机构的账单准确无误。第五条争议处理5.1因本协议引起或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。5.2协商不成的，任何一方均有权选择以下第[选择一项，例如：1]种方式解决：(1)向[指定仲裁委员会名称]申请仲裁；(2)依法向[指定有管辖权的人民法院名称，例如：甲方住所地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第六条保密条款6.1甲乙双方对于在索赔处理过程中接触、知悉的对方商业秘密、技术信息以及乙方的健康信息、个人隐私等非公开信息，均负有保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求披露的除外。保密期限不因本协议的终止而解除。第七条法律适用与管辖本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。本协议履行过程中发生的争议，由本协议第五条约定的管辖机构处理。第八条协议变更对本协议的任何修改或补充，均须经甲乙双方协商一致，并以书面形式作出，补充协议与本协议具有同等法律效力。第九条通知送达双方在本协议首部载明的地址为有效通讯地址。任何书面通知按该地址邮寄（以挂号信或快递发出后[具体天数，例如：3]日视为送达）或发送至电子邮箱/传真（如双方有约定），均视为有效送达。第十条完整协议本协议及其附件（如有）构成甲乙双方就健康保险索赔处理事宜的完整协议，取代双方此前就此达成的任何口头或书面约定。第十一条可分割性本协议任何条款的无效或不可执行，不影响其他条款的效力。第十二条生效与份数本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议一式[具体份数，例如：三]份，