成人下呼吸道感染药物应用专家共识

成人下呼吸道感染药物应用专家共识一、引言成人下呼吸道感染（lowerrespiratorytractinfection，LRTI）是临床常见感染性疾病，涵盖急性气管-支气管炎、社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP，含呼吸机相关性肺炎VAP）等。其发病率高、病情进展快，若治疗不规范，可导致重症化、多器官功能障碍甚至死亡。合理应用抗感染药物是改善预后、减少耐药菌产生的核心环节。本共识结合国内外最新研究证据、临床实践经验及耐药监测数据，针对成人LRTI的药物治疗原则、病原体特异性治疗、特殊人群管理等形成推荐意见，旨在为临床医师提供实用、规范的用药指导。二、病原学特点（一）社区获得性下呼吸道感染（CARTI）1.细菌病原体：肺炎链球菌为CAP最常见细菌病原体，尤其在无基础疾病的青壮年中占比高；非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）占比逐年上升，且常与细菌混合感染；流感嗜血杆菌多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张等基础疾病患者。2.病毒病原体：甲型/乙型流感病毒是冬季CARTI的重要病原体，新冠病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒等也可引发，且病毒感染后易继发细菌或非典型病原体感染。3.混合感染：约1/3的CAP存在细菌-病毒、细菌-非典型病原体等混合感染，需结合临床特征综合判断。（二）医院获得性下呼吸道感染（HARTI）1.革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌（含产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）或碳青霉烯酶菌株）、鲍曼不动杆菌为HAP/VAP的主要致病菌，常与患者住院时间、机械通气时长、抗菌药暴露史相关。2.革兰阳性球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在重症HAP/VAP中占比约10%~20%，尤其多见于创伤、外科术后患者。3.真菌病原体：念珠菌、曲霉等真菌感染多见于免疫抑制（如长期使用糖皮质激素、肿瘤放化疗）、广谱抗菌药长期应用的患者，需高度警惕侵袭性肺真菌病（IPFD）的可能。三、诊断要点（一）临床评估1.症状：咳嗽、咳痰（脓性痰提示细菌感染可能）、发热（体温≥38℃）、胸痛、呼吸困难，重症患者可出现意识障碍、休克等。2.体征：肺部湿啰音、叩诊浊音、呼吸音减弱等，重症者可伴发绀、心动过速、低血压。（二）实验室检查1.炎症指标：血常规（白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示细菌感染，淋巴细胞减少或升高提示病毒感染）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）——PCT＜0.25ng/ml时病毒感染可能性大，＞0.5ng/ml提示细菌感染可能，动态监测可指导抗菌药停用。2.病原学检测：痰培养：留取合格痰标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜视野，白细胞＞25个/低倍镜视野），对细菌、真菌诊断价值较高；血培养：高热（体温≥39℃）、休克患者应尽早采血，阳性率约5%~15%；分子生物学检测：聚合酶链反应（PCR）或宏基因组测序（mNGS）可快速检测病毒、非典型病原体及耐药基因，适用于重症或经验治疗无效者。（三）影像学检查胸部X线或CT可见斑片影、实变影、磨玻璃影等，需结合临床排除非感染性疾病（如肺水肿、肺栓塞、肿瘤等）。四、药物治疗原则（一）经验性治疗1.CARTI（CAP）：轻症（无基础疾病、门诊患者）：首选大环内酯类（如阿奇霉素）或多西环素；若当地肺炎链球菌对大环内酯类耐药率＞25%，推荐β-内酰胺类（如阿莫西林）联合大环内酯类/多西环素。中重症（需住院、有基础疾病）：推荐β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢噻肟）联合大环内酯类，或氟喹诺酮类（如莫西沙星，需注意心脏安全性）。重症（需入住ICU、休克/呼吸衰竭）：推荐β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟）联合大环内酯类或氟喹诺酮类，覆盖铜绿假单胞菌时需加用抗假单胞菌药物（如头孢他啶、美罗培南）。2.HARTI（HAP/VAP）：早发（住院≤5天、无耐药菌危险因素）：推荐哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟等；晚发（住院＞5天、有耐药菌危险因素）：推荐碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南）、替加环素，联合抗MRSA药物（如利奈唑胺、万古霉素）及抗假单胞菌药物（如环丙沙星、阿米卡星）。（二）目标性治疗根据病原学及药敏结果调整方案：肺炎链球菌（青霉素敏感）：青霉素G或阿莫西林；耐药株（MIC＞2μg/ml）：推荐莫西沙星、万古霉素（重症）。肺炎支原体/衣原体：大环内酯类（耐药率低地区）、氟喹诺酮类（耐药率高地区，如我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率超90%时优先选择）。MRSA：利奈唑胺（口服生物利用度高）、万古霉素（需监测血药浓度）。产ESBL肺炎克雷伯菌：碳青霉烯类、头孢他啶阿维巴坦（新型酶抑制剂复合制剂）。（三）非抗菌药物治疗病毒感染：流感病毒用奥司他韦（症状出现48小时内使用），新冠病毒用奈玛特韦/利托那韦（高危人群），RSV用利巴韦林（限重症）。真菌性肺炎：念珠菌肺炎用氟康唑、卡泊芬净；曲霉肺炎用伏立康唑、艾沙康唑。五、特殊人群用药管理（一）老年患者（≥65岁）肝肾功能减退：调整药物剂量（如头孢吡肟、莫西沙星需根据肌酐清除率调整），避免肾毒性药物（如氨基糖苷类）。不良反应风险：氟喹诺酮类易致肌腱炎，慎用；β-内酰胺类需警惕过敏反应。（二）妊娠/哺乳期妇女抗菌药选择：青霉素类、头孢菌素类（FDA妊娠B类），避免四环素类（致畸）、氟喹诺酮类（影响软骨发育）。抗病毒药：奥司他韦（妊娠C类，利大于弊时用），奈玛特韦/利托那韦（妊娠数据有限，需权衡）。（三）免疫抑制患者（如HIV、肿瘤放化疗后）病原体覆盖：需覆盖肺孢子菌（SMZ-TMP）、真菌（如卡泊芬净预防曲霉）、巨细胞病毒（更昔洛韦）。药物相互作用：抗真菌药（如伏立康唑）与免疫抑制剂（如环孢素）存在相互作用，需监测血药浓度。（四）肝肾功能不全者肾功能不全：避免万古霉素、氨基糖苷类（或调整剂量），优先选择经肝代谢药物（如莫西沙星）。肝功能不全：避免大环内酯类、氟喹诺酮类（肝毒性），优先选择青霉素类、头孢菌素类。六、疗效评估与疗程（一）疗效评估时机初始治疗后48~72小时评估：观察症状（体温、咳嗽、呼吸困难）、体征（啰音变化）、炎症指标（PCT、CRP下降趋势），若无改善需重新评估（如病原学、影像学、是否合并脓胸/肺栓塞）。（二）疗程确定细菌感染：CAP通常7~10天，非典型病原体（支原体/衣原体）10~14天；HAP/VAP若为敏感菌，疗程7~14天，耐药菌（如MRSA、CRE）需延长至14~21天。病毒感染：流感抗病毒治疗5天，新冠病毒治疗5~10天（根据病情）。真菌性肺炎：念珠菌肺炎6~12周，曲霉肺炎12周以上（需结合影像学及炎症指标）。七、耐药菌管理策略（一）预防措施手卫生：医护人员、患者及家属严格执行手消毒，减少交叉感染。抗菌药管理：限制广谱抗菌药使用时长（如碳青霉烯类使用不超过72小时，无证据时停药），推行“降阶梯治疗”（经验性广谱→目标性窄谱）。（二）治疗策略联合用药：针对CRE（碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌），推荐头孢他啶阿维巴坦+多黏菌素；针对CRAB（碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌），推荐替加环素+多黏菌素+舒巴坦。新型药物：如依拉环素（针对多重耐药革兰阴性菌）、头孢地尔（抗假单胞菌）等，需结合药敏使用。（三）监测与反馈医院建立耐药监测网，定期发布本地区/本院耐药数据，指导经验性治疗方案调整（如某地区肺炎链球菌对青霉素耐药率＞10%，则CAP经验治疗避免单用青霉素）。八、患者教育与随访（一）用药依从性告知患者按时、足量服药，不可自行停药（如抗菌药疗程不足易致耐药），漏服时尽快补服（但不可加倍剂量）。（二）不良反应观察抗菌药：皮疹（青霉素类）、腹泻（难辨梭菌感染，需停药并服万古霉素）、肝酶升高（氟喹诺酮类）。抗病毒药：恶心呕吐（奥司他韦）、味觉改变（奈玛特韦/利托那韦）。（三）随访与复诊出院后1~2周复诊：复查血常规