护理工作流程标准操作指南

护理工作流程标准操作指南一、护理工作核心流程概述护理工作以护理程序为核心框架，涵盖评估、诊断、计划、实施、评价五个相互关联的步骤，通过标准化流程实现对患者的全程、动态、个性化照护。本指南围绕临床护理关键环节，明确操作规范与质量要求，助力护理人员高效、安全地开展工作。二、交接班工作流程（一）班前准备护理人员需提前15分钟到岗，按规范整理着装（工作服整洁、帽发不露、鞋袜合规），检查个人仪表；同时核查护理单元物品：治疗用物：治疗盘、注射器、消毒用品等是否齐全，性能完好；急救设备：除颤仪、简易呼吸器、抢救车药品（效期、数量）是否处于备用状态；文书资料：前班次护理记录、医嘱执行单、特殊患者交接本等是否完整。（二）交接内容与方式1.病情交接：重点交接危重、新入院、手术、特殊检查/治疗患者的病情变化（如生命体征、意识状态、皮肤完整性、管道情况）、异常检验/检查结果及处理措施。2.医嘱交接：核对未执行/需延续执行的医嘱（如输液、给药、特殊治疗），明确执行时间、方法及注意事项。3.物品与药品交接：清点高值耗材、毒麻药品、备用药品的数量与效期，确认器械设备（如血糖仪、输液泵）的性能。4.特殊事项交接：包括患者及家属的特殊需求、纠纷隐患、院感防控要求（如隔离患者的防护措施）等。交接方式采用“口头+书面+床旁”结合：口头交接：集中汇报班次内重点事件；书面交接：通过《护理交接班记录单》《医嘱执行本》记录关键信息；床旁交接：针对危重、术后患者，现场查看皮肤、管道、体位及仪器参数，确保信息真实准确。（三）交接后确认接班人员需对交接内容逐项核查，确认无误后双方签名；若发现疑问，立即与交班人员核实，必要时上报护士长协调解决。三、患者入院护理流程（一）接诊与安置接到入院通知后，提前准备床单位（根据病情铺备用床/麻醉床，备齐吸氧、监护等设备）；患者到达后，热情迎接，协助搬运（必要时使用平车、轮椅），安置于指定床位，介绍责任护士、同室病友及病房环境（如呼叫器、卫生间、就餐时间）。（二）入院评估1.基本信息采集：记录姓名、年龄、诊断、过敏史等，同步核查住院证、身份信息。2.健康史评估：询问现病史（症状、病程、治疗经过）、既往史（慢性疾病、手术史）、家族史及用药史（尤其抗凝、降糖、精神类药物）。3.身体评估：采用视、触、叩、听法，重点检查生命体征、皮肤黏膜、肢体活动、管道携带情况（如造瘘管、引流管）。4.心理社会评估：观察患者情绪状态，了解家庭支持、经济状况及对疾病的认知程度，评估心理需求。（三）入院指导与记录向患者及家属讲解病房制度（探视、陪护、请假）、安全注意事项（防跌倒、防坠床）；将评估结果整理为《入院护理评估单》，并录入电子病历，为后续护理计划提供依据。四、医嘱执行流程（一）医嘱接收与核对1.医师下达医嘱后，主班护士通过医院信息系统接收，双人核对医嘱内容（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），确认无误后转抄至《医嘱执行单》。2.对特殊医嘱（如输血、化疗、高浓度电解质），需再次与医师核对，确保医嘱逻辑合理、符合患者病情。（二）执行前准备1.备齐用物：根据医嘱准备药品、器械（如输液器、注射器），检查药品效期、批号、外观（有无浑浊、沉淀），器械灭菌标识是否合格。2.患者核对：到床旁核对患者身份（床头卡+腕带+询问姓名），确认过敏史、用药史，解释操作目的以取得配合。（三）操作实施与观察1.严格遵循无菌操作与操作规范（如静脉输液的穿刺流程、导尿的消毒步骤），操作中密切观察患者反应（如给药后有无皮疹、呼吸困难）。2.对侵入性操作（如置管、穿刺），操作后再次核对患者信息与医嘱，确保“操作对象、药物/器械、医嘱”三者一致。（四）执行后记录在《医嘱执行单》《护理记录单》中记录执行时间、操作过程、患者反应（如“10:00遵医嘱予头孢曲松钠静滴，患者无不适”），签名确认。五、患者基础护理流程（一）生活护理1.饮食护理：根据医嘱（普食、流食、糖尿病饮食等）发放餐食，观察患者进食情况（有无呛咳、食欲变化），记录出入量（危重患者需精确计量）。2.排泄护理：协助不能自理患者如厕、使用便器，观察排泄物性状（如颜色、量、气味）；对留置导尿患者，每日消毒尿道口2次，每周更换尿袋，记录尿量及性质。3.个人卫生：每日协助患者洗漱、擦身（病情允许时），整理床单位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮（高危患者每2小时翻身，使用减压设备）。（二）生命体征监测1.按医嘱或护理级别（特级/一级护理每小时/每班次监测）测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，特殊患者（如高血压、发热）增加监测频次。2.测量后及时记录，异常值（如体温＞38.5℃、血压＞180/110mmHg）立即报告医师，同步记录处理措施。（三）管道护理1.妥善固定各类管道（胃管、引流管、中心静脉导管等），标识清晰（注明名称、置入时间），保持通畅（定时挤捏、防止扭曲）。2.观察引流液的量、色、质，若出现异常（如引流量骤增/骤减、血性引流液），及时报告并协助处理。六、患者出院护理流程（一）出院评估1.健康状况评估：通过查体、实验室检查结果，评估患者疾病恢复情况（如术后伤口愈合、血糖控制水平）。2.护理效果评价：回顾护理计划的落实情况，判断患者及家属是否掌握自我护理技能（如胰岛素注射、鼻饲操作）。（二）出院指导与手续办理1.指导内容：用药指导（剂量、时间、副作用观察）、饮食建议（如低盐、低脂）、活动与休息（避免劳累、循序渐进）、复诊计划（时间、项目）。2.手续协助：告知出院流程，协助整理个人物品，核对出院带药（名称、数量、用法），开具诊断证明。（三）床单位处理患者离院后，立即撤去床单位物品，分类处置（污染被服送洗衣房，一次性用品按医疗废物处理）；对床单元进行终末消毒（床栏、床头柜用含氯消毒剂擦拭，床垫、被褥暴晒或臭氧消毒），准备新床单位供下一位患者使用。七、急救护理流程（一）急诊接诊与分诊1.患者到达急诊后，护士立即进行快速评估（A-B-C：气道、呼吸、循环），判断病情严重程度（采用“急诊分诊标尺”分级）。2.濒危患者立即送入抢救室，启动应急预案（如心肺复苏、气管插管）；其他级别患者按优先级安排就诊，同步通知相应专科医师。（二）急救措施实施1.气道管理：清除口鼻腔分泌物，舌后坠者置口咽通气管，必要时气管插管/切开，保持气道通畅。2.循环支持：建立静脉通路（首选肘前静脉，必要时深静脉置管），遵医嘱予升压、抗心律失常药物；对心跳骤停患者，立即行心肺复苏（胸外按压频率____次/分，深度5-6cm），配合电除颤。3.对症处理：如吸氧（根据病情调节氧流量）、止血（加压包扎、止血带使用）、固定骨折部位等。（三）病情观察与记录动态监测生命体征、意识状态、血氧饱和度等，每5-15分钟记录一次；详细记录抢救措施（用药时间、剂量、效果）、患者反应，填写《抢救记录单》，确保信息连贯、可追溯。八、护理文书记录流程（一）记录原则遵循“及时、准确、客观、完整”原则，做到“做什么、记什么”，禁止主观臆断（如“患者诉疼痛缓解”而非“患者疼痛已好”）。（二）记录内容与规范1.病情记录：包括症状（如“患者诉胸痛，呈压榨性，向左肩放射”）、体征（“双肺闻及湿啰音”）、检查结果（“血糖11.2mmol/L”）。2.护理措施：记录操作名称、时间、患者反应（如“14:00予无创呼吸机辅助通气，模式S/T，压力12/5cmH₂O，患者配合良好”）。3.效果评价：观察护理措施的有效性（如“15:00患者血氧饱和度升至95%”）。书写时使用医学术语，字迹清晰，签名完整；电子病历需及时保存，避免信息丢失。九、质量控制与持续改进护理