2025年乳腺癌指南

2025年乳腺癌指南乳腺癌作为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，其防治策略的优化始终围绕“早发现、早诊断、早治疗”及“精准化、个体化”两大核心展开。2025年，基于近年大规模临床研究数据的积累、分子生物学技术的突破及新型治疗手段的应用，乳腺癌全程管理指南在筛查、诊断、治疗及随访等环节均有重要更新，旨在进一步提升患者生存率与生活质量。一、风险评估与筛查策略优化乳腺癌的发生与年龄、遗传、激素暴露、生活方式等多因素相关。2025年指南强调基于个体风险分层的精准筛查模式，而非“一刀切”方案。一般风险人群（无明确乳腺癌家族史、未携带致病性胚系突变、无胸部放疗史）：建议从40岁开始接受规律性筛查。首选乳腺X线摄影（钼靶）联合超声检查，其中钼靶对致密型乳腺的敏感性较低，可结合超声或自动全容积乳腺超声（ABVS）作为补充。筛查间隔为每1-2年1次；45-69岁为筛查关键期，70岁以上若预期寿命≥10年可继续筛查。高风险人群（符合以下任意1项：①一级亲属中有≥2例乳腺癌患者且至少1例发病年龄＜50岁；②携带BRCA1/2、PALB2、TP53等致病性胚系突变；③既往有胸部放疗史[年龄≤30岁且放疗剂量≥20Gy]；④小叶原位癌或导管不典型增生病史）：筛查起始年龄提前至25-30岁，采用“钼靶+乳腺MRI”联合方案（MRI对致密乳腺及高危人群的病灶检出率较钼靶高20%-40%）。MRI检查应选择专用乳腺线圈，且需在月经周期第7-14天（乳腺相对静止期）进行以降低假阳性率。此外，高风险人群需每6-12个月接受1次临床乳腺检查（CBE），由经培训的专科医师触诊评估。机会性筛查：针对因其他疾病就诊的女性，若年龄≥40岁且近2年未接受乳腺筛查，建议主动提供乳腺超声初筛，阳性者（BI-RADS3类及以上）转诊至专科进一步检查。二、规范化诊断流程与分子分型更新早期诊断依赖于临床、影像与病理的多维度整合，2025年指南强化“精准分型指导治疗”的理念，尤其注重分子标志物的全面检测。临床评估：对主诉乳腺肿块、乳头溢液（尤其是血性溢液）、皮肤凹陷或乳头内陷的患者，需详细记录肿块大小、位置、活动度，腋窝淋巴结触诊情况（包括数目、质地、活动度）。绝经前女性可建议在月经结束后1周复查，避免生理性乳腺增生干扰。影像学诊断：超声作为初筛首选，可清晰显示肿块形态（规则/不规则）、边界（清晰/模糊）、血流信号（丰富/稀少）及腋窝淋巴结结构（门部是否存在、皮质是否增厚）。钼靶对钙化灶（尤其是簇状微小钙化）的识别具有不可替代性，BI-RADS分类≥4类（恶性可能≥2%）需活检。MRI主要用于评估病灶范围（如多中心性乳腺癌）、新辅助治疗后疗效评价及保乳手术前的完整性评估，其诊断特异度需结合动态增强曲线（Ⅰ型为良性，Ⅲ型恶性可能大）。病理诊断：核心为空心针穿刺活检（CNB），要求至少获取3条组织条（每条长度≥15mm），以确保分子检测需求。免疫组化（IHC）必检指标包括ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）、HER2（人表皮生长因子受体2）及Ki-67（增殖指数）。HER2检测需严格遵循2024版ASCO/CAP指南：IHC3+为阳性；IHC2+需行FISH或SISH确认，扩增（HER2/CEP17≥2.0或平均HER2拷贝数≥6.0）为阳性。Ki-67临界值推荐以20%为界（≥20%提示增殖活跃）。分子分型更新：在Luminal（ER+/PR+，HER2-）、HER2过表达（HER2+，无论ER/PR状态）、三阴性（ER-/PR-/HER2-）传统分型基础上，新增“LuminalHER2低表达型”（ER+/PR+，HER2IHC1+或IHC0但FISH-），该亚型对新型HER2ADC药物（如德曲妥珠单抗）可能存在潜在获益，需在报告中明确标注。此外，三阴性乳腺癌进一步细分为基底样型（CK5/6+、EGFR+）、免疫调节型（PD-L1+、CD8+T细胞浸润）、间质型等，指导免疫治疗及靶向治疗选择。三、全程治疗策略的精准化与个体化治疗决策需综合肿瘤分期（AJCC第9版）、分子分型、患者年龄、生育需求及合并症等因素，强调多学科团队（MDT）讨论（包括外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科）。（一）早期乳腺癌（Ⅰ-Ⅱ期）手术治疗：保乳手术（BCS）联合术后放疗仍是首选（5年局部控制率与乳房全切术无差异），适应症需满足：单发病灶、肿瘤最大径≤3cm（若经新辅助治疗降期可放宽至5cm）、乳房足够大（术后外观可接受）。切缘要求为“无肿瘤累及”（先前“2mm阴性”标准修订为“墨染切缘无癌细胞”），避免过度扩大切除。前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND）的指征扩展：临床腋窝淋巴结阴性（cN0）且≤2枚前哨淋巴结转移的患者（无论是否接受新辅助治疗），可不常规行ALND；若前哨淋巴结转移≥3枚或存在结外侵犯，仍需ALND。放疗优化：全乳放疗（WBRT）总剂量45-50Gy（25次）仍是标准方案，部分低危患者（年龄≥65岁、肿瘤≤2cm、ER+/PR+、SLN阴性、Ki-67＜20%）可选择加速部分乳腺照射（APBI），总剂量38.5Gy（10次），缩短疗程且不增加复发风险。调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（VMAT）广泛应用，降低心脏（左乳癌）及肺组织受照剂量（V20＜20%），减少远期心肺毒性。系统治疗：-Luminal型（ER+/PR+，HER2−）：内分泌治疗为核心，绝经前患者首选他莫昔芬（20mg/d×5年），高复发风险（淋巴结阳性、肿瘤＞2cm、Ki-67≥20%）联合卵巢功能抑制（OFS，如戈舍瑞林）；绝经后患者优选芳香化酶inhibitor（AI，如来曲唑、阿那曲唑），持续5-10年。CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、阿贝西利）联合AI或氟维司群组（MONARCH、MONALEESA等研究证实）作为初始（HR+/HER2-晚期）或高危早期辅助治疗（如APHINITY研究扩展），显著延长无病生存期（DFS），推荐中高危患者（淋巴结≥4枚或G3级）辅助阶段使用2年。-HER2阳性型（HER2+）：双靶治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合化疗（如TCbH方案：多西他赛+卡铂+双靶）为新辅助/辅助标准方案。新辅助治疗后未达病理学完全缓解（pCR）的患者，辅助阶段强化使用T-DM1（恩美曲妥珠单抗），降低复发风险。对于HER2低表达型（IHC1+或2+/FISH-），新型ADC药物德曲妥珠单抗（T-DXd）在晚期治疗中显示出显著疗效，2025指南推荐其可作为内分泌治疗耐药或转移性患者的二线选择。-三阴性乳腺癌（TNBC）：新辅助治疗优选“化疗+免疫”（如白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗），pCR率较单纯化疗提高14%-20%。未达pCR的患者，辅助阶段推荐卡培他滨（1250mg/m²，bid，d1-14，q3w×6周期）或Talazoparib（PARP抑制剂，适用于gBRCA突变患者）。转移性TNBC中，PD-L1阳性（CPS≥10）患者一线使用阿替利珠单抗联合化疗（如白蛋白紫杉醇），中位总生存期（OS）延长4-6个月；BRCA突变患者二线及后线可使用奥拉帕利或他拉唑帕尼。（二）局部晚期乳腺癌（Ⅲ期）以新辅助治疗为核心，目标是降期后获得手术机会。根据分子分型选择方案：HER2阳性首选双靶+化疗（如THP：多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）；Luminal型可选择AI联合CDK4/6抑制剂序贯化疗；TNBC推荐化疗+免疫（如顺铂/卡铂为基础的方案）。新辅助治疗后需重新评估疗效（临床触诊+影像学+病理），疗效不佳（如原发灶退缩＜30%）需调整方案。手术时机为新辅助结束后4-6周，切除范围需包括所有可疑残留病灶，必要时行乳房切除联合即刻或延迟重建。（三）转移性乳腺癌（Ⅳ期）治疗目标从“治愈”转向“延长生存、控制症状、提高生活质量”。-HR+/HER2-型：首选内分泌联合靶向（CDK4/6i、mTOR抑制剂依维莫司、PI3Kα抑制剂Alpelisib，后者适用于PIK3CA突变患者）。一线推荐AI+CDK4/6i（如哌柏西利），中位无进展生存期（PFS）达24-30个月；二线可选氟维司群+CDK4/6i或Alpelisib（若PIK3CA突变）。-HER2+型：一线双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）+化疗（如紫杉类），PFS约18-20个月；二线使用T-DM1（PFS9-14个月）；三线及后线推荐T-DXd（DESTINY-Breast03研究显示中位PFS28.8个月）。-TNBC：一线化疗（如白蛋白紫杉醇、吉西他滨+顺铂），PD-L1阳性（CPS≥10）联合帕博利珠单抗；二线及后线根据生物标志物选择：gBRCA突变用PARP抑制剂，NTRK融合用拉罗替尼，Claudin18.2高表达用Zolbetuximab（试验阶段）。四、全程随访与长期管理随访的核心是早期发现复发转移、管理治疗相关副作用及改善生活质量。随访频率：术后2年内每3-6个月1次，3-5年每6个月1次，5年后每年1次（无病生存者）。转移性患者根据治疗阶段调整（如化疗期间每2-3周期评估1次）。复发监测：-症状与体征：重点关注骨痛（骨转移）、咳嗽咯血（肺转移）、头痛呕吐（脑转移）及新发乳腺/胸壁肿块。-影像学检查：无临床症状的早期乳腺癌患者，不推荐常规使用PET-CT或全身骨扫描；推荐每年1次乳腺钼靶（健侧及患侧）+超声，每2-3年1次胸部CT（健侧肺）；骨转移高风险（如ER+、多发骨痛）患者每6-12个月检测血清骨标志物（如I型胶原羧基端肽β特殊序列，β-CTX），异常者行骨扫描或MRI。-液体活检：循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测可提前3-6个月预测复发，推荐高危患者（如淋巴结阳性、三阴性）每6-12个月检测1次，ctDNA阳性者需加强影像学评估。长期副作用管理：-内分泌治疗相关：AI可能导致骨质疏松（建议基线及每年检测骨密度，T值＜-2.5时使用双膦酸盐）；他莫昔芬增加子宫内膜增厚风险（绝经后女性每年妇科超声）。-靶向治疗相关：CDK4/6抑制剂常见中性粒细胞减少（需定期监测血常规）；曲妥珠单抗可能引起左心室射血分数（LVEF）下降（每3个月行超声心动图）。-放疗相关：患侧上肢淋巴水肿（发生率约20%）需通过功能锻炼（如淋巴引流按摩）、压力袖套预防；心肺损伤（左乳癌）需长期监测心电图及肺功能（如FEV1）。五、患者支持与健康促进乳腺癌患者的全程管理需融入人文关怀，2025指南强调“生物-心理-社会”模式的整合。多学科协作（MDT）：每个患者的首次治疗决策需经MDT讨论，确保方案的科学性与个体化。MDT成员包括外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、心理科、营养师及患者本人（共同决策），讨论内容涵盖治疗选择、副作用预防、生育保护（如年轻患者冻卵/冻胚）等。心理支持：约30%-40%的乳腺癌患者存在焦虑或抑郁（尤其治疗后1年内），需常规使用PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）筛查。轻度情绪障碍可通过认知行为疗法（CBT）或支持小组（患者互助）缓解；中重度需联合抗抑郁药物（如舍曲林）及心理科会诊。生活方式干预：-运动：推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）联合2次抗阻训练（如哑铃），可降低复发风险（SEER研究显示运动者乳腺癌特异性死亡率下降20%-30%）。-饮食：主张高纤维（蔬菜、全谷物）、低脂（减少红肉、加工肉）、适量优质蛋白（鱼、豆类），限制酒精（每日酒精摄入≤10g）。-体重管理：BMI控制在18.5-24kg/m²，肥胖（BMI≥28）与复发风险增加相关（尤其Luminal型），建议通过饮食+运动减重5%-10%。遗传咨询与风险降低：对