产后出血诊疗指南

产后出血诊疗指南产后出血是分娩期严重并发症，指胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产者≥1000ml，或出血导致产妇血流动力学不稳定。其发病急、进展快，是全球孕产妇死亡首要原因，需快速识别、精准评估、规范干预。一、临床表现与病因识别（一）典型症状与体征1.子宫收缩乏力（最常见，占70%-80%）：宫底高度超过脐平，触诊子宫质软如“布袋感”，按摩后短暂收缩变硬但放松后迅速松弛；阴道出血多为阵发性，色暗红，可伴有血凝块。2.胎盘因素（约10%）：胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出（胎盘滞留），或胎盘娩出后检查发现胎膜缺失、胎盘母体面有缺损（胎盘残留）；胎盘植入时可表现为胎盘娩出困难，强行剥离后大量出血。3.软产道损伤（约20%）：出血发生在胎儿娩出后，呈持续性鲜红色，宫缩良好时仍出血不止；检查可见会阴、阴道壁、宫颈或子宫下段裂伤，严重者可延伸至直肠或膀胱。4.凝血功能障碍（<5%）：出血不凝或凝血块小而脆弱，伴有皮肤瘀斑、穿刺点渗血、牙龈出血等全身出血倾向；常见于妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、胎盘早剥等基础疾病。（二）出血量评估准确测量出血量是关键，避免低估。常用方法包括：-称重法：使用消毒敷料称重（血液密度≈1.05g/ml），出血量（ml）=（湿敷料重量-干敷料重量）/1.05。-容积法：接血器直接测量，适用于阴道分娩。-面积法：血液浸透敷料面积估算（10cm×10cm≈10ml，15cm×15cm≈15ml）。-临床估计：结合休克指数（心率/收缩压）评估：休克指数0.5-0.7为正常；1.0提示失血量10%-30%（500-1500ml）；1.5提示失血量30%-50%（1500-2500ml）；>2.0提示失血量>50%（>2500ml）。二、紧急处理流程（一）初始评估与急救1.立即呼救：启动多学科团队（产科、麻醉科、输血科、重症医学科）协作。2.体位与监测：产妇取平卧位，抬高下肢15°-30°；持续心电监护（心率、血压、血氧饱和度），导尿并监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。3.开放静脉通路：建立2条以上粗口径静脉（16-18G），首选上肢静脉；快速输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水），初始30分钟内输注1000-2000ml。4.子宫按摩：一手置于耻骨联合上缘固定子宫下段，另一手置于宫底均匀有节律按摩，持续至子宫收缩好转。（二）病因针对性干预1.子宫收缩乏力-药物治疗：首剂缩宫素10U静脉推注（1分钟内），随后以10-40U加入500ml晶体液中持续静脉滴注（100-200ml/h）；若效果不佳，予卡前列素氨丁三醇250μg深部肌内注射（哮喘患者禁用），每15-90分钟重复（最大剂量2mg）；或米索前列醇400-600μg舌下含服/直肠给药（避免口服以防呕吐）；麦角新碱0.2mg肌内注射（高血压、心脏病患者禁用）。-非药物治疗：宫腔填塞（球囊或纱条），球囊推荐容量300-500ml生理盐水，24-48小时后缓慢取出；B-Lynch缝合术（适用于剖宫产时），通过子宫前后壁加压促进收缩；若上述措施无效，考虑子宫动脉栓塞术（需介入科支持）或子宫切除术（挽救生命的最后选择）。2.胎盘因素-胎盘滞留：排除膀胱充盈后，行人工剥离胎盘术（严格无菌操作，沿胎盘边缘缓慢分离，避免暴力牵拉）；若剥离困难，警惕胎盘植入，立即停止操作并准备转诊或多学科手术。-胎盘残留：超声确认后行清宫术（使用钝性刮匙，避免损伤子宫肌层）；术后予缩宫素加强宫缩，复查超声确认无残留。3.软产道损伤-会阴/阴道裂伤：按解剖层次缝合，Ⅰ度（仅黏膜或皮肤）单层缝合；Ⅱ度（累及肌层）分层缝合肌层和黏膜；Ⅲ度（累及肛门外括约肌）先缝合括约肌断端，再缝合直肠黏膜（避免穿透肠壁）；Ⅳ度（直肠全层损伤）需胃肠外科会诊。-宫颈裂伤：用卵圆钳暴露宫颈，从裂伤顶端0.5cm处开始缝合，避免遗漏血管；若裂伤延伸至子宫下段，需开腹手术修补。4.凝血功能障碍-实验室支持：急查血常规（血红蛋白、血小板）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、D-二聚体、血气分析（乳酸、pH值）。-成分输血：血小板<50×10⁹/L或有活动性出血时输注单采血小板1-2U；纤维蛋白原<1.5g/L时输注冷沉淀10-15U（每单位含纤维蛋白原≈250mg）；新鲜冰冻血浆（FFP）按15-20ml/kg输注（纠正凝血因子缺乏）；若发生DIC，在补充凝血因子基础上，可予小剂量肝素（5-10U/kg/h）抗凝（需动态监测凝血指标）。三、容量复苏与并发症管理（一）液体与血液制品选择-晶体液：首选乳酸林格液（含电解质接近细胞外液），初始复苏时晶体液与失血量比例为3:1（出血1000ml输注3000ml），但需警惕稀释性凝血功能障碍。-胶体液：羟乙基淀粉（HES）或白蛋白（5%或20%），用于快速扩容（HES每日最大剂量33ml/kg），但严重肾功能不全者慎用。-血液制品：血红蛋白<70g/L时需输注红细胞（目标维持≥70g/L）；大量输血（24小时内输注≥10U红细胞）时，按红细胞:FFP:血小板=1:1:1比例输注，同时补充钙剂（每输注1000ml库存血予1g葡萄糖酸钙）。（二）并发症处理1.失血性休克：在容量复苏基础上，若平均动脉压（MAP）<65mmHg，予去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持灌注；监测中心静脉压（CVP），目标8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）。2.急性肾损伤：维持尿量≥0.5ml/kg/h，若少尿（<0.5ml/kg/h持续6小时），予呋塞米20-40mg静脉注射；血肌酐>442μmol/L或出现高钾血症时，需连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.席汉综合征：因垂体缺血坏死导致，表现为产后无乳、闭经、乏力，需长期激素替代（氢化可的松、左甲状腺素、性激素）。四、预防策略（一）产前预防-筛查高危因素：多胎妊娠、巨大儿（≥4000g）、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、多次分娩（≥5次）、妊娠期高血压疾病、凝血功能异常等。-高危孕妇转诊至三级医院分娩，备血（红细胞2-4U，FFP400-800ml）。（二）产时预防-第三产程管理：胎儿娩出后1-3分钟内钳夹脐带（延迟钳夹可减少新生儿贫血，但不增加PPH风险）；预防性使用缩宫素（10U肌内注射或静脉滴注），避免麦角新碱常规使用（仅用于宫缩乏力高危者）。-剖宫产时，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素10U，同时静脉滴注10-20U；胎盘娩出后检查完整性，避免残留。（三）产后预防-产后2小时内（“黄金观察期”）每15分钟评估子宫收缩、出血量及生命体征；按压宫底促进恶露排出，避免膀胱充盈（尿量>300ml时需导尿）。-