冠脉搭桥诊疗指南

冠脉搭桥诊疗指南一、术前评估术前评估需系统全面，重点明确患者手术获益与风险平衡，为个体化治疗方案提供依据。（一）临床资料采集1.病史与症状评估：详细记录心绞痛类型（稳定型/不稳定型）、发作频率、诱发因素（如静息、轻微活动）、硝酸甘油使用频率及效果；既往心肌梗死病史（时间、部位、是否接受再灌注治疗）；合并症（高血压、糖尿病病程及控制情况，慢性肾病分期，慢性阻塞性肺疾病严重程度，外周动脉疾病症状如间歇性跛行）；吸烟史（吸烟量、戒烟时间）；家族性早发冠心病史（男性＜55岁、女性＜65岁发病）。2.体格检查：关注血压（双侧上肢差异）、心率（是否规律，有无长间歇）、颈静脉充盈情况；心脏听诊（心尖部收缩期杂音提示二尖瓣反流，主动脉瓣区收缩期杂音提示主动脉瓣狭窄）；肺部啰音（提示左心功能不全）；下肢水肿（右心功能不全或静脉回流障碍）；足背动脉、桡动脉搏动（评估外周血管状态）。（二）实验室与影像学检查1.基础实验室检查：血常规（贫血影响携氧能力，血小板异常影响抗凝方案）、凝血功能（PT/INR、APTT，评估出血风险）、肝肾功能（肌酐清除率＜60ml/min需调整围术期用药）、空腹及餐后2小时血糖（糖化血红蛋白＞7%提示血糖控制不佳）、血脂（LDL-C目标值＜1.8mmol/L）、高敏肌钙蛋白（升高提示近期心肌损伤）、BNP/NT-proBNP（评估心功能不全程度）。2.冠脉病变评估：冠脉造影为金标准，需明确病变部位（左主干、前降支、回旋支、右冠）、狭窄程度（直径狭窄＞50%有血流动力学意义）、病变特征（钙化、迂曲、弥漫性病变）、侧支循环情况；冠脉CTA可作为造影禁忌（如严重肾功能不全）或疑似冠心病患者的替代检查，但需注意钙化积分对评估的影响。3.心功能评估：超声心动图（LVEF＜50%提示收缩功能不全，节段性室壁运动异常定位梗死区域，左室舒张末内径＞60mm提示心室重构）；核素心肌显像（评估存活心肌，冬眠心肌＞10%提示血运重建可能改善预后）；运动负荷试验（平板或踏车试验，评估运动耐量及诱发心肌缺血的阈值）。（三）手术风险分层采用欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCOREII）或美国胸外科协会（STS）评分，重点关注年龄＞75岁、LVEF＜35%、肌酐＞200μmol/L、慢性阻塞性肺疾病（FEV1＜60%预计值）、再次手术等高危因素。STS评分＞8%或EuroSCOREII＞4%提示围术期死亡风险显著升高，需多学科讨论（心脏外科、心内科、麻醉科、重症医学科）制定风险控制策略。二、手术指征冠脉搭桥术（CABG）的核心目标是改善症状、延长生存期及降低主要心血管事件风险，指征需结合病变解剖、心功能状态及患者整体情况综合判断。（一）明确获益人群1.左主干病变：左主干狭窄＞50%（无论症状轻重），推荐CABG（I类推荐，证据等级A）；若为非钙化、局限性病变且SYNTAX评分≤22，可考虑PCI（IIa类推荐）。2.三支血管病变：合并LVEF＜50%或糖尿病（HbA1c＞7%），CABG优于PCI（I类推荐）；无上述因素且SYNTAX评分≤22，PCI为IIa类推荐。3.双支血管病变：前降支近段严重狭窄合并其他主要分支（回旋支或右冠）狭窄，或合并LVEF＜50%、存活心肌≥10%，推荐CABG（I类推荐）；糖尿病患者双支病变（尤其前降支受累），CABG长期预后更优。4.药物治疗无效的心绞痛：优化药物治疗（β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂）后仍有静息或轻微活动诱发心绞痛（CCS分级≥III级），或负荷试验提示大面积心肌缺血（＞10%左室心肌），需血运重建，CABG为首选（I类推荐）。（二）相对指征1.PCI失败或再狭窄：PCI术后支架内再狭窄（尤其是左前降支近段）、慢性完全闭塞病变（CTO）介入治疗失败，且存在心肌缺血证据，推荐CABG（IIa类推荐）。2.合并瓣膜疾病：需同期行主动脉瓣置换或二尖瓣修复（如严重二尖瓣反流由乳头肌功能不全引起），CABG为I类推荐。（三）不推荐手术情况1.无心肌缺血证据：冠脉造影显示狭窄但负荷试验无缺血，或核素心肌显像提示无存活心肌，手术无法改善预后。2.终末期多器官功能衰竭：预期寿命＜1年（如恶性肿瘤晚期、严重肝硬化Child-PughC级），手术风险远大于获益。三、围术期管理（一）术前准备1.药物调整：-抗血小板药物：阿司匹林术前无需停用（除非有活动性出血）；氯吡格雷需停用5天（金属裸支架术后＜30天、药物洗脱支架术后＜12个月者需桥接低分子肝素）；替格瑞洛停用5天，普拉格雷停用7天。-β受体阻滞剂：持续使用至术前（控制心率60-70次/分，收缩压110-130mmHg），突然停药可能诱发心肌缺血。-他汀类药物：术前24小时继续服用（稳定斑块，改善内皮功能）。-糖尿病药物：口服降糖药术前1天停用，改用胰岛素控制空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L。2.特殊准备：-呼吸功能训练：术前1周开始深呼吸训练、吹气球练习，戒烟至少2周（减少术后肺部并发症）。-血管评估：触诊桡动脉、大隐静脉（避免静脉炎或血栓史），超声评估乳内动脉血流（内径＞1.5mm）。-心理干预：焦虑患者可予短程苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮0.5-1mg术前晚口服）。（二）手术技术要点1.术式选择：-体外循环下CABG（ON-PUMP）：适用于复杂病变（如左主干+三支病变）、心功能差（LVEF＜30%）、需同期瓣膜手术患者，需注意心肌保护（冷血停搏液间断灌注，心脏局部冰屑降温）。-非体外循环下CABG（OFF-PUMP）：减少全身炎症反应，适用于低危患者（LVEF≥40%，无严重钙化或室壁瘤），需注意靶血管稳定（使用固定器减少心脏移位导致的血流动力学波动）。-杂交手术：左前降支PCI联合其他血管CABG，适用于SYNTAX评分中高危（23-32分）且手术风险中等患者。2.移植物选择：-左乳内动脉（LIMA）：首选吻合至左前降支（10年通畅率＞90%），避免用于钙化严重或内径＜1.0mm的靶血管。-右乳内动脉（RIMA）：可用于回旋支或右冠（需评估近端血流，避免“窃血”）。-桡动脉（RA）：预处理（钙通道阻滞剂浸泡）后用于前降支以外的高危病变（如桥血管吻合口狭窄），10年通畅率约80%。-大隐静脉（SVG）：作为备用移植物（10年通畅率50%-60%），需避免过度扩张（压力≤80mmHg），吻合时确保无扭曲。3.吻合技术：-远端吻合顺序：通常先吻合右冠后降支，再回旋支钝缘支，最后左前降支（减少心脏移位对血流动力学的影响）。-吻合质量：使用8-0或7-0聚丙烯缝线，针距1-1.5mm，确保无漏血（漏血点可用生物胶封闭）；吻合完成后检查移植物血流（触摸震颤，超声多普勒监测流量＞20ml/min，阻力指数＜0.8）。（三）术后监护1.早期管理（术后24-48小时）：-血流动力学监测：持续有创动脉压（目标收缩压90-130mmHg，平均压65-85mmHg）、中心静脉压（8-12cmH₂O）、肺动脉楔压（12-18mmHg）；心排血量（CI≥2.2L·min⁻¹·m⁻²）。-呼吸支持：拔管指征（意识清醒、自主呼吸频率12-20次/分、潮气量＞5ml/kg、氧合指数＞300），拔管后予鼻导管或面罩吸氧（SpO₂≥95%），每日2次胸部物理治疗（拍背、雾化吸入）预防肺不张。-出血与输血：纵隔引流量＞200ml/h持续2小时需二次开胸；血红蛋白＞80g/L不常规输血（合并心功能不全者可放宽至90g/L），血小板＜50×10⁹/L或纤维蛋白原＜1.5g/L时补充血小板或冷沉淀。-抗凝与抗血小板：术后6-12小时启动低分子肝素（5000Uq12h），24-48小时后加用阿司匹林100mgqd（终身服用）；氯吡格雷75mgqd（金属裸支架术后至少1个月，药物洗脱支架术后至少12个月）；房颤患者华法林抗凝（INR2.0-3.0）。2.中期管理（术后3-7天）：-心功能优化：LVEF＜40%者予ACEI/ARB（如依那普利5mgbid）、β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid起始，逐步滴定至静息心率55-60次/分）、螺内酯20mgqd（监测血钾）。-血糖控制：胰岛素泵持续输注（目标空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。-早期活动：术后第2天坐起，第3天床边站立，第4天室内行走（每次5-10分钟，每日3-4次），逐步增加至每日30分钟。四、并发症预防与处理（一）围术期心肌梗死（PMI）-诊断：术后肌钙蛋白I＞99百分位上限×5倍，或新出现Q波/左束支传导阻滞，超声提示新的室壁运动异常。-处理：立即冠脉造影（明确移植物或自身冠脉闭塞），移植物闭塞者首选急诊取栓或重新吻合；自身冠脉闭塞者视情况PCI或药物治疗（强化抗血小板、抗凝，β受体阻滞剂控制心率）。（二）低心排综合征（LCOS）-表现：CI＜2.0L·min⁻¹·m⁻²，尿量＜0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹，乳酸＞2mmol/L，皮肤湿冷。-处理：容量不足者补充晶体液（目标CVP12-15cmH₂O）；心功能不全者予多巴酚丁胺（2-10μg·kg⁻¹·min⁻¹）或米力农（0.375-0.75μg·kg⁻¹·min⁻¹）；严重者使用主动脉内球囊反搏（IABP）或左心室辅助装置（LVAD）。（三）心律失常-房颤：术后2-3天高发（发生率30%-40%），控制心室率（美托洛尔25-50mgq6h，或地尔硫䓬10mg静脉推注），持续＞48小时需抗凝（华法林或新型口服抗凝药），药物复律失败予电复律（100-200J同步）。-室性心动过速：血流动力学稳定者予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟），后1mg/min维持；不稳定者立即电复律（200J非同步）。（四）神经系统并发症-认知功能障碍：术后3个月内高发（发生率20%-30%），予神经心理评估（MMSE量表），早期康复训练（记忆、计算能力练习），控制高血压、高血糖等危险因素。-卒中：发生率1%-3%，CT排除出血后予阿替普酶静脉溶栓（发病4.5小时内），或血管内取栓（大血管闭塞），术后强化抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）3个月。五、长期随访与二级预防（一）随访计划-术后1个月：门诊评估症状（活动耐量、心绞痛复发）、切口愈合（胸骨哆开需胸带固定，感染需清创引流）、药物依从性（漏服率＞20%需干预）。-术后3个月：心电图（对比术前，观察ST-T变化）、超声心动图（评估LVEF、移植物血流）、6分钟步行试验（目标＞300米）。-术后6个月：运动负荷试验（评估最大耗氧量，无缺血者提示预后良好）；糖尿病患者复查糖化血红蛋白（目标＜7%）。-术后1年：冠脉CTA或造影（移植物通畅率评估，SVG狭窄＞50%需干预）；血脂达标（LDL-C＜1.4mmol/L，必要时加用PCSK9抑制剂）。（二）二级预防重点1.生活方式干预：戒烟（随访时检测呼气一氧化碳＜10ppm）、低盐低脂饮食（每日盐＜6g，饱和脂肪＜7%总热量）、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）。2.药物治疗：-他汀类：强化降脂（阿托伐他汀40-80mgqn或瑞舒伐他汀20-40mg