介入科诊疗指南(主体)

介入科诊疗指南(主体)介入科诊疗需遵循精准化、微创化原则，结合患者病理生理状态制定个体化方案，涵盖血管性介入、非血管性介入及急诊介入三大核心领域，以下从诊疗流程、技术规范及围术期管理展开详细阐述。一、血管性介入诊疗规范（一）动脉系统疾病1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO）-适应症：FontaineⅡb期及以上（静息痛、溃疡或坏疽），或保守治疗无效的FontaineⅡa期（间歇性跛行影响生活质量）。-术前评估：需完成下肢动脉CTA或DSA明确病变长度、钙化程度（Glasgow钙化评分≥3分提示严重钙化）、流出道情况（胫前/胫后/腓动脉至少1支通畅）；评估踝肱指数（ABI）≤0.9；检测凝血功能（INR1.5-2.5，PLT≥100×10⁹/L）及肾功能（eGFR≥30ml/min·1.73m²）。-操作要点：首选股动脉入路（穿刺点位于腹股沟韧带下1-2cm，避免损伤股深动脉），导丝通过病变时采用“同轴跟进”技术，避免内膜撕裂；球囊扩张遵循“低压预扩（4-6atm）→高压后扩（10-14atm）”原则，直径选择参考相邻正常动脉（±0.5mm），长度覆盖病变两端各5-10mm；严重钙化或弹性回缩病变需植入自膨式支架（如镍钛合金支架），支架重叠≤10mm，避免跨关节置放。-术后管理：术后24小时内监测足背动脉搏动及皮肤温度，每2小时记录一次；抗血小板治疗采用阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）双联3-6个月，之后单药长期维持；出院前复查ABI（目标值≥0.9），3个月、6个月、12个月分别行下肢动脉超声（重点观察支架内血流速度，峰值流速比＞2.5提示再狭窄）及临床症状评估。2.腹主动脉瘤（AAA）-适应症：瘤体直径≥5.5cm（男性）或≥5.0cm（女性），或瘤体直径增长速率＞0.5cm/6个月，或出现疼痛、压迫症状。-术前评估：需行全腹增强CT（层厚≤1mm）测量瘤颈长度（≥15mm）、直径（≤32mm）、成角（≤60°），髂动脉直径（≥7mm）及扭曲程度；评估心功能（LVEF≥50%）、肺功能（FEV1≥1.5L）以排除开放手术禁忌。-操作要点：采用双侧股动脉入路，先置入造影导管确认瘤颈及髂动脉解剖；主体支架释放时定位标记需覆盖肾动脉下10mm，缓慢释放避免移位；球囊扩张支架与瘤颈贴合，必要时行“烟囱技术”处理肾动脉受累；分支型支架需超选靶动脉并释放分支支架，确保内漏（Ⅰ型、Ⅲ型）发生率＜5%。-术后管理：严密监测血压（目标值120-140/70-90mmHg），避免剧烈波动导致支架移位；术后24小时查血常规（Hb下降＞20g/L提示内出血）、肾功能（Scr升高＞25%提示对比剂肾病）；3个月、6个月、12个月行CTA评估支架形态、内漏情况及瘤体直径变化（缩小＞5mm为有效，增大＞5mm需干预）。（二）静脉系统疾病1.急性深静脉血栓形成（DVT）-适应症：中央型或混合型DVT（髂股静脉受累），发病≤14天，存在股青肿或股白肿（肢体缺血表现），或合并肺栓塞高风险（Wells评分≥4分）。-术前评估：D-二聚体＞500μg/L，下肢静脉超声提示管腔完全闭塞，CTV或DSA明确血栓范围；排除活动性出血（如消化道溃疡、脑出血）、近期手术史（≤1个月）。-操作要点：经健侧股静脉或颈内静脉置入下腔静脉滤器（可回收滤器首选，释放位置为肾静脉开口下2cm）；血栓内导管溶栓（尿激酶25万U/h持续泵入，总量≤200万U/24h）或机械取栓（AngioJet吸栓系统，需配合球囊扩张处理残余狭窄）；术后造影确认血栓清除率＞90%，无髂静脉压迫（May-Thurner综合征）。-术后管理：滤器需在2-4周内取出（最晚不超过12周），取出前复查下肢静脉超声确认无新发血栓；抗凝治疗采用低分子肝素（100U/kgbid）过渡至华法林（INR目标2.0-3.0），疗程至少3个月（首次DVT）或6-12个月（复发性DVT）；出院后穿戴医用弹力袜（压力梯度30-40mmHg），避免长时间站立。二、非血管性介入诊疗规范（一）肿瘤消融治疗（以肝癌为例）1.适应症：单发肿瘤≤5cm，或多发肿瘤≤3个且最大径≤3cm（BCLC0/A期）；肝功能Child-PughA/B级（B级需MELD评分≤18）；无法手术切除或拒绝手术的患者。-术前评估：增强MRI/CT明确肿瘤数目、位置（距离肝门/胆囊/膈肌≤5mm需谨慎）；AFP定量检测；凝血功能（PLT≥50×10⁹/L，INR≤1.8）；血常规（Hb≥80g/L）。-操作要点：超声或CT引导下定位（超声需结合CEUS确认边界，CT采用“栅格法”标记进针点），进针路径避开胆管、血管（“安全三角区”原则）；射频消融（RFA）功率60-100W，单针消融时间10-15分钟，多针重叠消融覆盖肿瘤边缘1cm；微波消融（MWA）频率2450MHz，功率80-120W，时间5-8分钟；消融后即刻行CEUS/CT确认无强化（完全消融），残留灶需补充消融。-术后管理：监测生命体征4小时，观察腹痛、发热（≤38.5℃为吸收热，＞39℃需排除感染）；术后3天查肝功能（ALT、AST升高≤5倍正常值为正常反应），1个月复查增强MRI评估疗效（完全缓解CR：无强化；部分缓解PR：强化灶缩小＞30%）；复发灶可重复消融或联合TACE治疗。（二）经皮穿刺活检1.适应症：肺、肝、肾等实质器官占位（直径≥1cm），性质不明需病理确诊；淋巴结肿大（短径≥1.5cm）怀疑转移或淋巴瘤。-术前评估：胸部/腹部CT明确病灶位置、深度（距体表≤10cm）、周围结构（避免穿刺叶间裂、大血管）；凝血功能（PLT≥80×10⁹/L，INR≤1.5）；肺功能（FEV1≥1.2L）；签署知情同意书（出血、气胸风险）。-操作要点：超声引导（实性病灶）或CT引导（深部/小病灶），进针角度与体表垂直（避免斜穿），取材针选择18G切割针（组织学）或22G细针（细胞学），肺活检采用“快进快出”技术（进针至病灶边缘后快速击发）；每例至少取材2-3条组织（长度≥1cm），立即固定于10%福尔马林；标本需标注部位、深度，与病理科交接时核对信息。-术后管理：静卧2小时，胸部活检患者术后1小时及24小时行胸片检查（气胸发生率约5%，肺压缩＜20%无呼吸困难可观察，＞20%需胸腔穿刺抽气）；腹部活检监测血压、腹痛（血红蛋白下降＞10g/L提示出血，需止血治疗或介入栓塞）；病理报告需在5-7个工作日内完成，疑难病例行免疫组化或基因检测。三、急诊介入诊疗规范（一）大咯血1.适应症：24小时咯血量＞300ml或一次咯血量＞100ml，内科止血（垂体后叶素、氨甲环酸）无效；胸部CT提示支气管动脉迂曲增粗或肺动静脉瘘。-术前评估：紧急行肺部CTA定位责任血管（支气管动脉直径＞2mm，或见造影剂外溢）；血型及交叉配血；纠正贫血（Hb＜70g/L需输血）；生命体征稳定（收缩压≥90mmHg）。-操作要点：经股动脉穿刺，超选支气管动脉（开口于T5-T6水平主动脉侧壁），造影确认出血点（对比剂外溢或血管畸形）；使用微导管（1.9F-2.7F）超选择性插管至出血动脉远端，栓塞材料选择PVA颗粒（150-350μm）联合弹簧圈（3-5mm），避免栓塞脊髓动脉（开口于T3-T8，走行迂曲伴根髓静脉）；栓塞后造影确认无血流信号，观察5分钟无再出血。-术后管理：绝对卧床24小时，监测咯血量（每小时记录）；预防性使用抗生素（头孢类）3天；术后3天复查胸部CT（评估肺不张、感染）；1周内避免剧烈咳嗽（可待因镇咳）。（二）消化道出血1.适应症：上消化道出血（呕血或黑便）内镜治疗失败，或下消化道出血（血便）肠镜无法定位；血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg，HR＞120次/分），需紧急止血。-术前评估：快速补液纠正休克（晶体液+胶体液，目标CVP8-12cmH₂O）；胃管引流确认出血部位（血性胃液为上消化道，清亮胃液+血便为下消化道）；急诊血管造影（DSA）在出血速率＞0.5ml/min时可见对比剂外溢。-操作要点：上消化道出血首选腹腔干动脉造影，重点观察胃左动脉、胃十二指肠动脉；下消化道出血选择肠系膜上/下动脉造影，超选至出血分支（如回结肠动脉、乙状结肠动脉）；使用微球（100-300μm）或明胶海绵颗粒栓塞，避免栓塞主干（防止肠缺血）；胃底静脉曲张出血需联合胃冠状静脉栓塞（经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术，PTVE）。-术后管理：监测血红蛋白（每4小时1次），目标维持＞80g/L；上消化道出血患者禁食24小时，之后逐步过渡至流质饮食；下消化道出血患者观察排便情况（血便消失后可进少渣饮食）；术后72小时复查胃镜/肠镜确认止血效果。四、特殊人群管理1.老年患者：合并心脑血管疾病（如冠心病、脑梗死）时，需调整抗血小板方案（氯吡格雷单药替代双联）；减少对比剂用量（≤3ml/kg），术前术后水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h×12h）；介入操作选择局麻，缩短手术时间（＜2小时）。2.儿童患者：使用铅屏蔽保护甲状腺、性腺（辐射剂量降低50%）；器械