伤寒诊疗指南

伤寒诊疗指南伤寒是由伤寒沙门菌（SalmonellaTyphi）引起的急性肠道传染病，主要通过粪-口途径传播，临床以持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大及白细胞减少为特征，严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。以下从病原学、流行病学、临床表现、诊断、治疗及预防等方面进行系统阐述。一、病原学特征伤寒沙门菌为革兰阴性杆菌，无芽胞，有周鞭毛，能运动，需氧或兼性厌氧。其抗原结构包含菌体抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原）和表面抗原（Vi抗原）。O抗原刺激机体产生IgM抗体，H抗原刺激产生IgG抗体，两者在肥达试验中用于辅助诊断；Vi抗原与细菌毒力相关，可抑制吞噬细胞活性，其抗体仅在体内有活菌时存在，常用于带菌者筛查。该菌对热及一般消毒剂敏感，60℃30分钟或煮沸立即死亡，但在自然环境中生存力较强，水中可存活2-3周，粪便中存活1-2个月，冰冻环境可存活数月。二、流行病学特点1.传染源：患者及带菌者为主要传染源。患者从潜伏期即可排菌，病程2-4周排菌量最大，恢复期后仍有部分患者持续排菌（恢复期带菌者），少数排菌超过3个月者为慢性带菌者（占1%-5%），是疫情持续传播的重要隐患。2.传播途径：主要通过被伤寒沙门菌污染的水、食物经口感染。水源污染可引发暴发流行，食物污染（如贝类、生冷蔬菜）多为散发病例。苍蝇、蟑螂等媒介可机械携带病菌污染食物。3.人群易感性：普遍易感，发病以儿童及青壮年多见，病后可获得持久免疫力，二次感染罕见，但与副伤寒无交叉免疫。4.流行特征：全球分布，发展中国家及卫生条件较差地区高发，我国近年来发病率显著下降，但仍有散发病例。夏秋季（7-10月）为高发季节。三、临床表现典型病程约4-5周，可分为四期，部分患者因早期治疗或免疫力较强表现为非典型经过。（一）典型伤寒1.初期（第1周）：起病缓慢，以发热为首发症状，体温呈阶梯式上升（38℃→40℃），伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等非特异性症状。2.极期（第2-3周）：-持续高热：多为稽留热（39-40℃），持续10-14天。-消化系统表现：腹胀明显（因中毒性肠麻痹），多伴便秘（部分儿童或体弱患者可腹泻），右下腹轻压痛。-神经系统症状：与内毒素血症相关，表现为表情淡漠、反应迟钝（“伤寒面容”），严重者出现谵妄、昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。-循环系统表现：相对缓脉（体温每升高1℃，心率仅增加10-20次/分），重症患者可出现中毒性心肌炎（心率增快、心音低钝、心律失常）。-皮疹：病程7-10天出现玫瑰疹，直径2-4mm，淡红色，压之褪色，多分布于胸腹部，数量少（一般10个以内），2-3天消退。-肝脾肿大：病程1周后可触及脾大（质软、轻压痛），部分患者肝大（ALT轻度升高，偶见黄疸）。3.缓解期（第4周）：体温逐渐下降，症状减轻，但肠道溃疡未愈合，仍需警惕肠出血、肠穿孔等并发症。4.恢复期（第5周）：体温正常，食欲恢复，体力逐渐好转，约1个月左右完全康复。（二）非典型伤寒1.轻型：体温38℃左右，症状轻，病程短（2-3周），易漏诊，多见于曾接种疫苗或早期使用抗生素者。2.暴发型：起病急骤，高热（40℃以上）、谵妄、昏迷、休克或中毒性心肌炎，可迅速出现循环衰竭，需紧急抢救。3.迁延型：发热持续不退（可达5周以上），多见于合并慢性疾病（如结核、慢性肝炎）或免疫功能低下者。4.逍遥型：症状轻微，患者仍可正常活动，易因突发肠出血或肠穿孔就诊。（三）特殊人群表现-儿童伤寒：起病较急，热型不规则（弛张热多见），呕吐、腹泻等消化道症状明显，肝大更常见，玫瑰疹较少，并发症（肠出血、肠穿孔）发生率低。-老年伤寒：体温多不高，症状不典型（乏力、食欲减退突出），易合并肺炎、心力衰竭，恢复慢，病死率较高。四、诊断标准（一）临床诊断结合流行病学史（病前30天内接触过伤寒患者或有不洁饮食史）、典型临床表现（持续高热>5天、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大）及血常规（白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失）可初步诊断。（二）实验室确诊1.病原学检查：-血培养：病程1-2周阳性率最高（80%-90%），为确诊金标准。需在使用抗生素前采集，血量5-10ml，接种于胆汁培养基可提高阳性率。-骨髓培养：阳性率高于血培养（90%以上），且不受抗生素影响，适用于已使用抗生素的疑似病例。-粪便培养：病程3-4周阳性率最高（80%），恢复期带菌者需连续2次（间隔≥24小时）粪便培养阳性。-尿培养：阳性率较低（25%），多在病程3-4周阳性。2.血清学检查：-肥达试验：检测O抗体（IgM）和H抗体（IgG）。通常病程2周后阳性，O≥1:80且H≥1:160有诊断意义；动态观察抗体滴度4倍以上升高更具价值。需注意：早期使用抗生素、免疫功能低下或感染初期可能假阴性；沙门菌属其他血清型感染（如副伤寒）可出现交叉反应（假阳性）。-Vi抗体检测：用于慢性带菌者筛查（Vi≥1:40有意义）。五、治疗原则（一）一般治疗与护理1.隔离与消毒：严格消化道隔离至症状消失后，粪便培养连续2次（间隔≥24小时）阴性方可解除隔离。患者排泄物需用含氯消毒剂（有效氯5000mg/L）消毒1小时。2.休息与饮食：发热期绝对卧床休息，退热后2-3天可轻度活动。饮食以高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质为主（如米汤、藕粉、鸡蛋羹），避免粗纤维（如蔬菜、水果）及产气食物（如牛奶），恢复期逐步过渡至软食，防止肠出血。3.病情监测：每日监测体温、脉搏、血压，观察粪便颜色（警惕黑便或血便）及腹部体征（压痛、反跳痛），定期复查血常规、肝肾功能。（二）对症治疗1.退热：以物理降温为主（冰袋、温水擦浴），避免使用发汗退热药（如阿司匹林），以防虚脱。高热不退可短期使用小剂量激素（如地塞米松2-4mg静滴，1-2次）。2.缓解症状：-便秘者用开塞露纳肛或生理盐水低压灌肠（禁用泻药，防肠穿孔）；-腹胀者减少牛奶及糖类摄入，肛管排气（禁用新斯的明等促进肠蠕动药物）；-烦躁不安者给予地西泮（5-10mg口服或肌注）。（三）病原治疗1.首选药物：-第三代喹诺酮类：左氧氟沙星（成人0.5g/次，1次/日，口服或静滴）、环丙沙星（成人0.4g/次，2次/日，静滴）。疗程10-14天。需注意：18岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女禁用（可能影响软骨发育）。-第三代头孢菌素：头孢曲松（成人2g/次，1次/日，静滴）、头孢噻肟（成人2g/次，2-3次/日，静滴）。适用于儿童、孕妇及喹诺酮类耐药株感染，疗程14天。2.替代药物：-氯霉素（成人1.5-2g/日，分3-4次口服）：仅用于非耐药株感染，需密切监测血常规（警惕骨髓抑制）。-阿莫西林（成人2-4g/日，分4次口服）：适用于敏感株感染，疗程14天。（四）并发症处理1.肠出血（最常见并发症，发生率2%-15%）：-表现：黑便或血便，伴头晕、心悸、血压下降（收缩压<90mmHg）、心率>100次/分。-处理：绝对卧床，禁食；补充血容量（生理盐水、羟乙基淀粉），必要时输红细胞；使用止血药（氨甲苯酸0.2-0.4g静滴，2次/日）；大出血（血红蛋白<70g/L或休克）需外科手术。2.肠穿孔（最严重并发症，发生率1%-4%）：-表现：突发右下腹痛，伴恶心、呕吐，腹部压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征），肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体。-处理：立即禁食、胃肠减压；联合使用广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）控制腹腔感染；尽早手术（穿孔修补或肠段切除）。3.中毒性心肌炎（发生率3%-5%）：-表现：心悸、气短、第一心音低钝，心电图ST段压低、T波倒置或心律失常（如早搏）。-处理：卧床休息，限制补液量；营养心肌（辅酶Q1010mg/次，3次/日；维生素C2-3g静滴，1次/日）；重症者加用激素（氢化可的松100-200mg静滴，1次/日）。4.溶血性尿毒综合征（罕见，多因伤寒沙门菌内毒素诱发）：-表现：进行性贫血、血红蛋白尿、少尿或无尿，血肌酐升高。-处理：输注洗涤红细胞；碱化尿液（5%碳酸氢钠100-200ml静滴）；血液透析（血肌酐>442μmol/L或血钾>6.5mmol/L）。六、预防措施1.控制传染源：-患者早期隔离治疗，密切接触者医学观察21天（自最后一次接触起），期间每周粪培养1次。-慢性带菌者需调离餐饮、托幼等行业，给予规范治疗（如氧氟沙星0.2g/次，2次/日，疗程4周），治疗后每月粪培养1次，连续2次阴性方可恢复原工作。2.切断传播途径：-加强饮水卫生（饮用煮沸水，禁止饮用生水），保护水源（远离厕所、垃圾堆）。-规范食品加工（生熟分开，食物充