中耳炎诊疗指南

中耳炎诊疗指南中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，可分为急性中耳炎、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎及特殊类型中耳炎四类。其诊疗需结合病因、临床表现及辅助检查，制定个体化方案。以下从各型特征、诊断要点及治疗策略展开详述。一、急性中耳炎病因与诱因：多由细菌（肺炎链球菌占30%-50%、流感嗜血杆菌20%-30%、卡他莫拉菌10%-20%）或病毒（如呼吸道合胞病毒、鼻病毒）感染引起。常见诱因包括上呼吸道感染（咽鼓管逆行感染）、婴幼儿呛奶（奶液经咽鼓管进入中耳）、用力擤鼻或潜水时压力骤变导致咽鼓管功能障碍。临床表现：-成人：以耳痛（搏动性跳痛或刺痛，可放射至头部）、听力下降（传导性聋）、耳闷胀感为主，部分伴发热（38℃-39℃）。若鼓膜穿孔，耳痛骤减，出现耳流脓（初为血水样，后为黏液脓性）。-儿童：因表述能力有限，常表现为哭闹不安、抓耳、拒奶，可伴高热（>39℃）、呕吐或腹泻，部分出现反应迟钝。婴幼儿鼓膜较厚，穿孔前症状更剧烈。辅助检查：-耳内镜检查：早期鼓膜充血（锤骨柄周围明显）、膨隆；进展期可见鼓膜紧张部针尖样穿孔，或弥漫性充血伴分泌物搏动性溢出。-听力检测：纯音测听显示传导性聋（气导下降15-30dB，骨导正常）；声导抗呈B型（鼓室压图平坦）或C型（负压>-200daPa）。-实验室检查：血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例升高（细菌感染）；C反应蛋白（CRP）可辅助判断感染严重程度。诊断标准：需满足“急性发作症状（<3周）+中耳积液证据（鼓膜膨隆/穿孔伴流脓）+局部或全身感染征象”。需与大疱性鼓膜炎（鼓膜表面血疱，耳痛剧烈但无流脓）、外耳道炎（耳屏压痛，耳道红肿，鼓膜正常）鉴别。治疗原则：1.抗感染治疗：细菌感染首选阿莫西林（成人0.5g/次，3次/日；儿童45mg/kg/日，分2次），疗程7-10天；青霉素过敏者改用头孢地尼（成人100mg/次，3次/日；儿童9-18mg/kg/日，分3次）。若治疗48-72小时无改善，需考虑耐药菌（如β-内酰胺酶阳性流感嗜血杆菌），换用阿莫西林克拉维酸钾（成人2g/次，2次/日；儿童90mg/kg/日，分2次）。2.对症处理：耳痛剧烈者予布洛芬（成人0.4-0.6g/次，每6-8小时1次；儿童5-10mg/kg/次）或对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，每日不超过4g；儿童10-15mg/kg/次）；鼻塞者短期（≤7天）使用羟甲唑啉滴鼻液（成人1-2滴/次，2次/日），改善咽鼓管通气。3.手术干预：鼓膜膨隆明显、持续高热（>39℃）或耳痛48小时无缓解者，需行鼓膜切开术（局麻下于鼓膜前下象限做放射状切口），促进引流；婴幼儿可在全麻下操作。随访管理：症状缓解后1周复查耳内镜及听力，确认鼓膜愈合及听力恢复；若仍有积液或鼓膜穿孔未愈，需排查分泌性中耳炎或慢性化倾向。二、分泌性中耳炎病因与病理：核心机制为咽鼓管功能障碍（机械性阻塞或功能性异常），常见原因包括腺样体肥大（儿童占比约70%）、慢性鼻窦炎（鼻黏膜肿胀压迫咽鼓管咽口）、过敏性鼻炎（组胺介导黏膜水肿），以及鼻咽癌（成人单侧分泌性中耳炎需警惕）。中耳负压导致黏膜血管通透性增加，形成漏出液；后期因淋巴细胞浸润，转为渗出液或黏液。临床表现：以耳闷（似“耳内塞棉花”）、听力下降（可随头位改变暂时缓解）、自听增强（听自己声音过响）为主，儿童常因听课注意力不集中被发现。部分伴低调耳鸣（“嗡嗡声”），无明显耳痛（急性感染期除外）。辅助检查：-耳内镜：鼓膜内陷（光锥缩短或消失，锤骨柄向后上移位），呈琥珀色或灰蓝色；透照法可见液平面（头位变动时移位）或气泡。-声导抗：鼓室压图呈B型（平坦型，峰压在-100至-300daPa）或C型（负压型，峰压<-150daPa）；镫骨肌反射消失。-纯音测听：传导性聋（气骨导差20-40dB），低频听力下降更显著。-影像学：颞骨CT显示中耳腔密度增高，无骨质破坏（排除胆脂瘤）；成人需行电子鼻咽镜检查，排除鼻咽部占位（如鼻咽癌）。诊断要点：需满足“耳闷/听力下降症状+鼓膜内陷或积液征+声导抗B型/C型”，并通过鼻咽镜或CT排除鼻咽癌、腺样体肥大等病因。需与突发性耳聋（感音神经性聋，伴眩晕）、梅尼埃病（发作性眩晕，波动性听力下降）鉴别。治疗策略：1.病因治疗：腺样体肥大（堵塞后鼻孔>70%）或反复分泌性中耳炎（>3个月）者，行腺样体切除术（儿童首选术式）；慢性鼻窦炎予鼻用激素（糠酸莫米松，成人2喷/侧/日；儿童1喷/侧/日，疗程12周）联合生理盐水冲洗；过敏性鼻炎需规避过敏原，口服抗组胺药（氯雷他定10mg/日）。2.药物干预：急性期可短期（<2周）使用抗生素（阿奇霉素0.5g/日，连用3天）；黏液溶解剂（欧龙马口服滴剂，成人50滴/次，3次/日）促进积液排出；鼻用激素需持续使用8-12周，改善咽鼓管黏膜肿胀。3.手术治疗：经规范保守治疗3个月无效者，行鼓膜置管术（在鼓膜前下象限放置T型通气管，保留6-12个月）；咽鼓管功能障碍严重者可联合咽鼓管球囊扩张术（通过球囊扩张咽鼓管软骨段，改善通气）。预后监测：置管后每1-2个月复查，观察通气管位置及中耳积液情况；拔管后3个月复查声导抗，评估咽鼓管功能恢复；成人单侧分泌性中耳炎需随访2年，排除鼻咽癌复发。三、慢性化脓性中耳炎分型与特征：根据病理改变分为三型：-单纯型：最常见（占60%-70%），病变局限于鼓室黏膜，表现为间歇性耳流脓（黏液性，无臭味）、鼓膜紧张部中央性穿孔，听力轻度下降（气骨导差<40dB）。-骨疡型：病变累及鼓室骨壁及听小骨，表现为持续性耳流脓（脓性，带臭味）、鼓膜边缘性穿孔或大穿孔，鼓室可见肉芽或息肉，听力中重度下降（气骨导差40-60dB）。-胆脂瘤型：非真性肿瘤，为角化鳞状上皮堆积形成，破坏周围骨质（如面神经管、半规管），表现为耳内长期臭脓（豆腐渣样分泌物）、鼓膜松弛部或后上边缘性穿孔，可伴头痛、眩晕或面瘫。诊断依据：-病史：耳流脓>3个月，伴听力下降；胆脂瘤型可有“耳漏-停止-再发”的反复过程。-耳内镜：单纯型见鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜充血；骨疡型可见鼓室肉芽（触碰易出血）；胆脂瘤型穿孔内可见白色上皮样物。-颞骨高分辨率CT：单纯型显示中耳腔密度增高；骨疡型可见鼓室骨壁破坏；胆脂瘤型表现为边缘光滑的骨质破坏腔（“鸡蛋壳”征），听小骨吸收。治疗原则：-单纯型：以局部用药为主，感染期用3%过氧化氢溶液清洗耳道（每日2-3次），拭干后予0.3%氧氟沙星滴耳液（成人6-10滴/次，儿童3-5滴/次，浸泡10分钟），疗程7-10天。干耳3个月后可行鼓膜修补术（取颞肌筋膜修补穿孔），改善听力。-骨疡型：药物控制感染后（同单纯型），需手术清除肉芽及病变骨质（开放式或闭合式鼓室成形术），同期行听骨链重建（自体听骨或人工听骨）。-胆脂瘤型：确诊后尽早手术（胆脂瘤切除术+鼓室成形术），彻底清除胆脂瘤上皮及破坏的骨质（如乳突根治术），预防颅内并发症（脑膜炎、脑脓肿）。术中需保护面神经，术后定期清理术腔上皮。术后管理：术后1周清理耳道填塞物，2周开始耳内镜复查，3个月内避免耳内进水；听力重建者需3-6个月后评估听力改善（纯音测听气骨导差缩小>10dB为有效）。四、特殊类型中耳炎结核性中耳炎：多继发于肺结核（占80%），由血行或咽鼓管播散感染。临床表现为耳痛轻、耳漏稀薄（米汤样）、鼓膜多发性穿孔（边缘不规则），可伴耳周淋巴结肿大（无痛性）。诊断依赖中耳分泌物抗酸染色（阳性率约30%）或组织病理（可见结核结节、干酪样坏死）。治疗采用“异烟肼（0.3g/日）+利福平（0.45g/日）+乙胺丁醇（0.75g/日）”三联抗结核方案，疗程6-9个月；合并面瘫或骨质破坏者需手术清除坏死组织。真菌性中耳炎：多因长期使用广谱抗生素或耳内滴用激素（如地塞米松）导致菌群失调，常见致病菌为曲霉菌（占60%）、念珠菌（占30%）。表现为耳痒剧烈、闷胀感，耳道内可见白色/褐色菌丝团（“苔癣样”改变），鼓膜可充血但穿孔少见。诊断需行真菌涂片（可见孢子或菌丝）或培养（阳性率>90%）。治疗予3%硼酸乙醇滴耳液（抑制真菌生长），或0.2%氟康唑滴耳液（1-2滴/次，3次/日），疗程2-4周；严重者口服伊曲康唑（0.2g/日，连用7天），需监测肝功能。五、全病程管理要点1.病史采集：重点询问耳痛/流脓持续时间、诱因（如上感、呛奶）、既往治疗（抗生素/手术史）、伴随症状（发热、眩晕、面瘫）及全身疾病（结核、糖尿病）。2.儿童优先原则：<2岁患儿急性中耳炎需积极抗感染（避免鼓膜自发穿孔）；分泌性中耳炎需评估腺样体大小（鼻咽侧位片测量腺样体-鼻咽腔比值，>0.7为肥大）；定期行听力筛查（1岁内用耳声发射，1岁以上用行为测听）。3.预