中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2025版)

中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2025版)一、诊断标准与评估肺癌骨转移的诊断需结合临床表现、影像学检查及实验室检测，强调早期识别与精准定位。（一）临床表现骨转移常见症状为骨痛（多为持续性、夜间加重）、病理性骨折（轻微外力或无诱因下发生）、脊髓/神经压迫症状（如肢体麻木、无力、大小便失禁），部分患者可无典型症状，仅通过影像学筛查发现。（二）影像学检查1.基础影像学：X线平片为骨转移初筛手段，典型表现为溶骨性（骨皮质破坏、透亮区）、成骨性（高密度硬化灶）或混合性骨破坏，但敏感性低（仅能发现50%以上骨量丢失病灶）。2.断层成像：CT对骨皮质破坏（尤其扁骨、不规则骨）的分辨率优于X线，可清晰显示骨小梁结构及周围软组织侵犯；MRI对骨髓侵犯（早期骨转移）和脊髓压迫评估具优势，T1加权像低信号、T2加权像或脂肪抑制序列高信号为典型表现。3.全身筛查：骨扫描（ECT）使用99mTc-MDP，敏感性高（可发现30%骨量丢失病灶），但特异性低（感染、创伤等可致假阳性），适用于初诊肺癌患者的骨转移筛查及治疗后疗效监测。4.功能代谢成像：PET-CT通过18F-FDG或18F-NaF显像，可同时评估肿瘤活性及骨代谢，对鉴别骨转移（FDG高摄取、NaF摄取增高）与良性骨病（如退行性变）更具优势，推荐用于寡转移患者的精准定位。（三）实验室检测1.骨代谢标志物：I型胶原C端肽（CTX）、N端肽（NTX）反映骨吸收活性，骨特异性碱性磷酸酶（BALP）反映骨形成活性，动态监测可辅助评估骨转移进展及抗骨转移治疗疗效。2.肿瘤标志物：CEA、SCC、CYFRA21-1等升高与肺癌进展相关，联合骨代谢标志物可提高监测敏感性。3.血钙检测：约10%-20%骨转移患者合并高钙血症（血钙＞2.75mmol/L），需警惕肿瘤溶解综合征或广泛骨破坏。（四）病理诊断当影像学怀疑骨转移但无法明确时，建议行骨转移灶活检（CT或超声引导下穿刺），通过组织学（腺癌/鳞癌等）及分子检测（EGFR、ALK、ROS1等驱动基因）确认来源，指导靶向治疗。二、分期与风险分层（一）分期体系结合肺癌TNM分期（第8版），骨转移归为M1a（单一器官转移）或M1b（多器官转移），其中多发骨转移（≥3个骨转移灶）定义为M1c。（二）风险分层1.骨相关事件（SRE）风险：包括病理性骨折、脊髓压迫、需放疗/手术的骨痛或骨稳定性破坏。高危因素：溶骨性病灶、负重骨（如股骨、骨盆、腰椎）受累、病灶直径＞2.5cm、骨皮质破坏＞50%。2.病理性骨折风险：采用Mirels评分（0-12分），评分≥9分为高危，需手术干预；评分6-8分为中危，需密切监测；＜6分为低危。3.脊柱稳定性评估：使用SpinalInstabilityNeoplasticScore（SINS，0-18分），评分≥12分提示脊柱不稳，需手术固定；6-11分为潜在不稳，需个体化决策；≤5分为稳定。三、治疗原则与方案治疗目标为缓解症状、预防SRE、延长生存及改善生活质量，强调多学科协作（MDT，涵盖肿瘤内科、骨科、放疗科、影像科等）。（一）系统治疗1.抗肿瘤治疗-驱动基因阳性患者：EGFR敏感突变（19del/L858R）首选三代TKI（奥希替尼、阿美替尼）；ALK融合首选二代TKI（阿来替尼、恩沙替尼）；ROS1融合首选克唑替尼或恩曲替尼；BRAFV600E突变首选达拉非尼+曲美替尼；MET14外显子跳跃突变首选赛沃替尼或卡马替尼。脑转移或骨转移灶进展时，优先选择血脑屏障穿透性强的药物（如奥希替尼、洛拉替尼）。-驱动基因阴性患者：PD-L1CPS≥10分首选免疫单药（帕博利珠单抗）；CPS1-9分或阴性者首选免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类，或替雷利珠单抗+紫杉醇+铂类）；广泛转移或体能状态差（ECOG≥2）者可选单药化疗（如多西他赛、吉西他滨）。-小细胞肺癌（SCLC）：局限期骨转移首选EP方案（依托泊苷+顺铂）同步放疗；广泛期首选EC方案（依托泊苷+卡铂）联合免疫（阿替利珠单抗或度伐利尤单抗）。2.抗骨转移治疗-双膦酸盐：唑来膦酸（4mg，静脉滴注，每4周1次）或伊班膦酸（6mg，静脉滴注，每3-4周1次），需监测肾功能（肌酐清除率＞30ml/min），治疗前纠正低钙血症（血钙≤2.5mmol/L）。-RANKL抑制剂：地诺单抗（120mg，皮下注射，每4周1次），无需调整肾功能剂量，对唑来膦酸耐药或肾功能不全（肌酐清除率≤30ml/min）患者更适用。-治疗时机：确诊骨转移后立即启动，持续至疾病进展或无法耐受毒性（如下颌骨坏死），最长使用时间不超过2年（证据支持2年后疗效未显著增加）。（二）局部治疗1.放射治疗-外照射（EBRT）：缓解骨痛有效率＞80%，推荐剂量分割方案：单次8Gy（快速镇痛）或30Gy/10f（长期控制）。-立体定向放疗（SBRT）：适用于寡转移（≤3个骨转移灶）或复发病灶，剂量40-50Gy/3-5f，局部控制率＞90%，需注意脊髓受量（≤20Gy）。-放射性核素治疗：89Sr或153Sm-EDTMP用于多发骨转移（＞5个病灶），缓解骨痛率约60%-70%，但需血小板＞100×109/L、白细胞＞3.0×109/L。2.手术治疗-指征：病理性骨折（已发生或Mirels评分≥9分）、脊柱不稳（SINS≥12分）、脊髓/神经压迫（肌力≤3级或进行性加重）、孤立骨转移灶（预计生存＞3个月）。-术式选择：长骨转移首选髓内钉或钢板固定；脊柱转移首选椎板切除+椎弓根螺钉固定；骨盆转移根据受累区域选择重建钢板或骨水泥填充。3.介入治疗-经皮骨水泥成形术（PVP/PKP）：用于椎体压缩骨折（疼痛评分≥4分），可快速缓解疼痛（有效率＞90%），恢复椎体高度。-动脉栓塞术：用于血供丰富的骨转移灶（如甲状腺癌来源），减少出血风险。（三）支持治疗1.疼痛管理：遵循WHO三阶梯原则，轻度疼痛（NRS1-3分）用非甾体抗炎药（如塞来昔布）；中度（4-6分）用弱阿片类（如曲马多）联合非甾体；重度（7-10分）用强阿片类（如奥施康定、芬太尼透皮贴），注意预防便秘、恶心等不良反应。2.高钙血症处理：水化（生理盐水3000-4000ml/d）联合双膦酸盐（唑来膦酸4mg），严重者（血钙＞3.5mmol/L）需血液透析。3.骨健康维护：补充维生素D（800-1000IU/d）及钙剂（1000-1200mg/d），避免长期卧床导致的骨量流失。四、随访与监测1.随访频率：无SRE且病情稳定者每3个月随访1次；有SRE或治疗调整者每1-2个月随访1次。2.监测内容：-症状评估：骨痛评分（NRS）、活动能力（ECOG）、神经功能（肌力、感觉）。-影像学：每6-12个月行CT/MRI（重点部位）或ECT（全身），PET-CT用于疗效不明确或怀疑进展者。-实验室：每3个月检测骨代谢标志物（CTX、BALP）、肿瘤标志物及血钙，每6个月评估肾功能（肌酐、尿素氮）。3.疗效评价：采用RECIST1.1（软组织病灶）联合骨扫描变化（完全缓解：骨转移灶摄取消失；部分缓解：摄取减少＞50%；稳定：无变化；进展：新发病灶或原有病灶摄取增加＞25%）。五、特殊人群管理1.老年患者：年龄＞70岁或合并症（心脑血管疾病、糖尿病）者，优先选择口服靶向药