中国失眠障碍综合防治指南

中国失眠障碍综合防治指南失眠障碍是一种以入睡困难、睡眠维持困难或早醒为主要特征的睡眠-觉醒障碍，常伴随日间功能损害，如疲劳、注意力不集中、情绪紊乱等。我国流行病学调查显示，成年人失眠发生率约为15%-30%，且呈年轻化趋势，部分地区青少年失眠比例已接近20%。失眠不仅降低生活质量，还与心脑血管疾病、代谢综合征、焦虑抑郁等精神心理障碍的发生发展密切相关，已成为重要的公共卫生问题。为规范失眠障碍的防治，结合我国人群特点及最新研究证据，现从诊断评估、干预策略、特殊人群管理及长期随访等方面提出综合防治建议。一、诊断与评估准确诊断是有效干预的前提。根据《国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）》及《中国成人失眠诊断与治疗指南》，失眠障碍的核心诊断标准包括：1.主诉入睡困难（超过30分钟）、睡眠维持困难（夜间觉醒≥2次或觉醒后再入睡超过30分钟）或早醒，且总睡眠时间＜6.5小时（具体需结合个体需求）；2.上述症状至少每周发生3次，持续≥3个月；3.睡眠质量下降导致日间功能损害，表现为疲劳、情绪低落或易激惹、注意力/记忆力减退、工作学习效率降低、日间思睡等；4.排除其他躯体疾病（如疼痛、呼吸暂停）、精神障碍（如焦虑症、抑郁症）或药物/物质（如咖啡因、酒精）直接导致的继发性失眠。临床评估需采用“病史采集+量表测评+客观监测”的多维度方法。病史采集应重点关注：睡眠起始与维持困难的具体表现（如入睡潜伏期、夜间觉醒次数及时长）、日间功能影响程度、失眠持续时间及演变过程、既往治疗史（药物/非药物）、共病情况（如高血压、糖尿病、慢性疼痛）、生活事件（如压力、创伤）及生活方式（如作息规律、电子设备使用、咖啡因摄入）。量表测评推荐使用标准化工具辅助量化评估：-匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：总分0-21分，≥7分提示存在睡眠质量问题，可用于筛查及疗效评估；-失眠严重程度指数（ISI）：总分0-28分，7-14分为轻度失眠，15-21分为中度，22-28分为重度，适用于症状严重度分级；-Epworth嗜睡量表（ESS）：评估日间过度嗜睡程度，≥10分提示存在病理性嗜睡，需警惕睡眠呼吸暂停等合并症；-焦虑/抑郁量表（如GAD-7、PHQ-9）：筛查共病的精神心理问题，明确失眠与情绪障碍的因果关系。客观监测主要用于鉴别诊断或复杂病例。多导睡眠监测（PSG）是评估睡眠结构的金标准，可明确是否存在睡眠呼吸暂停（AHI≥5次/小时）、周期性肢体运动障碍（PLMSI≥15次/小时）等继发性因素；动态睡眠监测（如腕式活动记录仪）可连续记录7-14天的睡眠-觉醒模式，适用于门诊患者的日常睡眠行为观察。二、非药物干预：核心治疗手段非药物干预是失眠障碍的一线治疗，尤其适用于慢性失眠、药物依赖风险高或拒绝药物治疗的患者。其中，认知行为疗法（CBT-I）是目前证据等级最高的干预方法，需由经过培训的心理治疗师或医师主导实施，通常包含以下核心技术：（一）认知行为疗法（CBT-I）1.睡眠限制疗法：通过缩短卧床时间（基于实际睡眠时间）来提高睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间×100%）。初始卧床时间=平均夜间实际睡眠时间（如患者报告夜间睡5小时，卧床时间设为5.5小时），当睡眠效率≥85%时，逐步延长卧床时间（每次增加15-30分钟），直至达到个体所需的睡眠时间（通常7-9小时）。此方法通过减少“无效卧床”增强睡眠驱动力，改善入睡困难和夜间觉醒。2.刺激控制疗法：重建床与睡眠的条件反射，纠正“床=清醒/焦虑”的错误关联。具体规则包括：仅在有睡意时上床；若15-20分钟未入睡，立即离开床到其他房间进行低刺激活动（如阅读纸质书），有睡意时再回床；固定起床时间（无论夜间睡了多久）；白天避免小睡（或限制在30分钟内）。3.认知重构：识别并修正对睡眠的不合理信念（如“必须睡够8小时”“失眠会导致严重疾病”），通过教育纠正“过度关注睡眠”的焦虑。例如，向患者解释“睡眠需求存在个体差异（6-9小时均属正常）”“偶尔失眠不会显著损害健康”，帮助其降低对睡眠的过度警觉。4.睡眠卫生教育：指导患者建立有利于睡眠的生活习惯，包括：-环境管理：保持卧室黑暗（使用遮光窗帘）、安静（必要时使用耳塞）、温度适宜（18-22℃）；选择硬度适中的床垫和透气的床上用品；-作息规律：固定每日起床时间（误差≤30分钟），避免周末补觉；-行为限制：睡前3小时避免剧烈运动、咖啡因（咖啡、茶、可乐）及酒精摄入；睡前1小时减少电子设备使用（蓝光抑制褪黑素分泌），可替代为冥想、听轻音乐；-饮食调整：晚餐不宜过饱或过饿，避免辛辣/油腻食物；夜间若饥饿，可少量进食温牛奶、全麦面包等助眠食物。（二）放松训练适用于因过度紧张或焦虑导致的失眠，常用方法包括：-渐进式肌肉放松（PMR）：从脚趾到头部依次收缩-放松各肌群，每次持续5-10秒，通过躯体放松缓解心理紧张；-正念冥想：专注于呼吸或身体感觉（如腹部起伏），不评判思绪，减少“强迫入睡”的焦虑；-生物反馈疗法：通过仪器监测心率、肌电等生理指标，帮助患者学会自主调节紧张状态。（三）光照疗法利用特定波长（400-500nm）的蓝光调节昼夜节律，适用于昼夜节律失调型失眠（如晚睡晚起型）。建议早晨（7:00-9:00）进行20-30分钟光照（强度≥10000lux），避免夜间（20:00后）暴露于强光，以调整褪黑素分泌时相。三、药物干预：短期辅助与个体化选择药物治疗应作为非药物干预的补充，适用于急性失眠（＜3个月）、CBT-I起效前的过渡治疗，或共病需快速改善睡眠的患者（如重度焦虑）。需遵循“小剂量起始、短期使用（一般≤4周）、间断给药（每周2-4次）、逐步减停”的原则，避免长期依赖。（一）常用药物分类及选择1.非苯二氮䓬类药物（N-BZDs）：包括唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆，通过选择性激动GABA-A受体的α1亚基发挥作用，具有起效快（15-30分钟）、半衰期短（2-6小时）、次日残留效应轻的特点，是目前首选药物。适用于入睡困难为主的患者（如唑吡坦）或睡眠维持困难为主的患者（如右佐匹克隆，半衰期6小时）。2.苯二氮䓬类药物（BZDs）：如艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮，通过非选择性激动GABA-A受体发挥镇静作用，但存在肌松、记忆损害、依赖风险较高的缺点。仅推荐用于合并焦虑且需同时改善睡眠的患者，或短期（≤2周）治疗睡眠维持困难为主的失眠（如氯硝西泮，半衰期20-40小时）。3.褪黑素受体激动剂：以雷美替胺为代表，通过激动MT1/MT2受体调节昼夜节律，无依赖风险，适用于昼夜节律失调（如倒班、老年人生理节律延迟）或合并睡眠维持困难的患者。起效较慢（需连续使用2-4周），不推荐用于急性失眠。4.具有镇静作用的抗抑郁药：如曲唑酮（50-100mg/晚）、米氮平（7.5-15mg/晚），适用于共病抑郁/焦虑的失眠患者。需注意曲唑酮可能引起体位性低血压，米氮平可能导致体重增加。5.其他药物：中药（如酸枣仁汤、乌灵胶囊）在改善轻中度失眠方面有一定疗效，可作为辅助选择，但需注意辨证施治（如心脾两虚型选用归脾汤，阴虚火旺型选用天王补心丹）。（二）特殊人群用药注意事项-老年人：优先选择N-BZDs（如右佐匹克隆）或褪黑素受体激动剂，避免BZDs（增加跌倒、认知损害风险）；起始剂量为成人的1/2，密切监测日间嗜睡、平衡障碍等不良反应。-妊娠期女性：非药物干预为首选，若必须用药，仅推荐短期使用唑吡坦（妊娠B类），避免BZDs（可能致畸）及抗抑郁药（如曲唑酮为C类）。哺乳期不建议使用任何助眠药物。-共病呼吸疾病患者（如COPD、睡眠呼吸暂停）：禁用BZDs（抑制呼吸），慎用N-BZDs（需在纠正呼吸暂停后使用），优先选择褪黑素受体激动剂或认知行为疗法。四、特殊人群的精准管理（一）儿童青少年失眠儿童失眠多与家庭环境（如父母睡眠习惯）、学业压力、电子设备使用过度相关。干预重点为：-建立“家庭睡眠契约”：父母以身作则，固定全家作息时间；-限制睡前电子设备使用（建议睡前1小时关闭所有屏幕）；-针对学龄期儿童（6-12岁），避免夜间安排高强度学习任务，保证每日9-12小时睡眠时间；-青少年（13-18岁）需关注青春期情绪变化，筛查抑郁/焦虑（如PHQ-9/GAD-7），必要时联合心理治疗。（二）老年失眠老年人失眠常与生理功能衰退（褪黑素分泌减少、昼夜节律紊乱）、共病（高血压、糖尿病、骨关节炎）及药物副作用（如利尿剂导致夜尿增多）相关。管理要点：-优先排查并治疗共病（如控制血糖、血压，使用非甾体抗炎药缓解关节疼痛）；-调整药物：避免夜间使用利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（如美托洛尔可能影响睡眠）；-增加日间光照（每日≥1小时户外活动）和适度运动（如散步、太极拳），但避免睡前3小时剧烈运动；-对合并认知障碍的患者（如阿尔茨海默病），避免使用BZDs（加重认知损害），可尝试低剂量曲唑酮（25-50mg/晚）或正念冥想。（三）共病精神心理障碍的失眠失眠与焦虑、抑郁互为因果，约50%的抑郁症患者以失眠为首发症状。治疗需同步干预原发病：-焦虑障碍：CBT-I联合5-HT1A受体激动剂（如丁螺环酮）或SSRIs类抗抑郁药（如舍曲林），避免单独使用助眠药物；-抑郁症：选择具有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮、米氮平），若失眠改善后仍残留抑郁症状，需调整抗抑郁药剂量而非增加助眠药；-创伤后应激障碍（PTSD）：CBT-I联合眼动脱敏再加工（EMDR）治疗，必要时短期使用哌唑嗪（改善创伤相关噩梦）。五、长期管理与随访失眠易反复发作（1年内复发率约30%-50%），需建立“治疗-巩固-维持”的长期管理模式：-急性期（0-4周）：以CBT-I为主，必要时短期联合药物（≤4周），目标是快速改善睡眠质量（PSQI总分下降≥3分）和日间功能；-巩固期（5-12周）：继续CBT-I（每2周1次），逐步减停药物（每周减少原剂量的25%），重点强化睡眠卫生习惯和认知调整；-维持期（≥13周）：每1-3个月随访1次，评估睡眠质量（PSQI）、复发风险（如压力事件、共病控制情况），通过“睡眠日记”（记录入睡时间、觉醒次数、日间状态）帮助患者自我监测。随访中需关注“复发预警信号”，如连续3天入睡潜伏期＞30分钟、日间疲劳持续加重、出现焦虑/抑郁情绪波动，及时调整干预方案（如增加CBT-I频次、短期重启药物）。六、多学科协作与健康促进失眠的综合防治需整合精神心理科、神经内科、全科、中医科等多学科资源：-全科医生作为首诊者，负责初