中华医学会《泪道病诊疗指南》

中华医学会《泪道病诊疗指南》一、泪道病基础概念与分类泪道系统由泪小点、泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管组成，是泪液排出至鼻腔的通道。泪道病是因泪道结构或功能异常导致泪液引流障碍的一类疾病，主要表现为泪溢（流泪）、泪囊区红肿疼痛、异常分泌物等。根据病因及病理特征，可分为以下主要类型：1.泪道阻塞性疾病：包括泪小点狭窄/闭锁、泪小管阻塞、泪总管阻塞、鼻泪管阻塞（先天性或获得性）；2.泪道感染性疾病：急性泪囊炎（多由毒力较强的细菌感染引起）、慢性泪囊炎（常见于鼻泪管阻塞后继发细菌潴留感染）；3.泪道占位性病变：泪道结石（黏液或脱落上皮钙化形成）、泪道肿瘤（良性如乳头状瘤，恶性如腺样囊性癌）；4.其他：泪道外伤（如泪小管断裂）、医源性损伤（如鼻腔手术波及鼻泪管）等。二、临床表现与诊断标准（一）临床表现1.泪溢：为最常见症状，可单侧或双侧发生。需与因泪液分泌过多（如角结膜炎、倒睫）引起的流泪鉴别，泪道病患者在无刺激情况下仍持续泪溢，挤压泪囊区可见黏液或脓性分泌物自泪小点反流（提示泪囊潴留感染）。2.局部炎症表现：急性泪囊炎患者泪囊区红肿热痛明显，可伴同侧面部肿胀、发热；慢性泪囊炎多表现为泪囊区轻度隆起，挤压有黏液性或脓性分泌物溢出。3.并发症表现：长期泪溢可致下睑皮肤湿疹；泪囊脓肿破溃可形成泪囊瘘；泪道肿瘤患者可能出现血性分泌物、泪囊区质硬包块或面部麻木等。（二）诊断方法1.病史采集：重点询问泪溢起病时间、诱因（如外伤、鼻腔手术史）、分泌物性质（黏液性/脓性/血性）、伴随症状（如鼻塞、眼痛）及治疗史（如曾行泪道探通或手术）。2.体格检查：-泪小点检查：观察位置是否正常（有无外翻）、开口是否狭窄或闭锁；-泪道冲洗：为核心诊断手段。用0.9%氯化钠注射液或含抗生素的冲洗液自下/上泪小点注入，根据冲洗液反流情况判断阻塞部位：若冲洗液完全反流且伴脓性分泌物（提示鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎）；冲洗液部分反流至原泪小点（提示泪小管阻塞）；冲洗液反流至对侧泪小点（提示泪总管阻塞）；冲洗液顺利进入鼻腔（提示泪道通畅）。-荧光素染色试验：结膜囊滴入2%荧光素钠，5分钟后观察鼻腔棉片是否着色。若未着色或着色延迟，提示泪道阻塞。3.影像学检查：-泪道造影：经泪小点注入碘海醇等造影剂后摄X线片或CT，可明确阻塞部位、管腔扩张程度及是否存在占位（如结石、肿瘤）；-泪道CT或MRI：对泪道周围结构（如鼻腔、鼻窦）异常（如鼻息肉、鼻窦炎波及鼻泪管）或肿瘤侵犯有较高诊断价值；-泪道内镜检查：通过细径内镜直接观察泪道黏膜状态（充血、增生、结石）、阻塞性质（膜性/纤维性）及肿瘤形态，为精准治疗提供依据。三、治疗原则与具体方案（一）泪道阻塞性疾病1.轻度阻塞（泪小点/泪小管狭窄）：-泪小点扩张：用泪点扩张器逐步扩大狭窄的泪小点，操作时避免暴力损伤，术后可短期滴用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液，4次/日）预防感染；-泪小管置管：适用于泪小管部分阻塞或扩张后易复发者。经泪小点插入硅胶管（如Ritleng管），两端经鼻腔引出固定，保留3-6个月，期间定期冲洗泪道，防止管周粘连。2.鼻泪管阻塞（先天性或获得性）：-新生儿鼻泪管阻塞：首选保守治疗，即每日2-3次按摩泪囊区（自泪囊向鼻泪管方向挤压），配合局部使用抗生素滴眼液（如妥布霉素滴眼液，2-3次/日），多数患儿6月龄前可自愈。若1岁后仍未通畅，需行泪道探通术（表面麻醉下用00号泪道探针自下泪小点插入，轻柔突破鼻泪管下端残膜）；-成人鼻泪管阻塞：-泪道探通联合置管：适用于膜性阻塞或病程较短者。探通后留置硅胶管3-6个月，术后定期冲洗，可联合局部使用糖皮质激素滴眼液（如氟米龙滴眼液，3次/日）减轻黏膜水肿；-鼻腔泪囊吻合术（DCR）：为中重度阻塞或合并慢性泪囊炎的首选术式。经面部皮肤切口或鼻内镜下（微创DCR）将泪囊与中鼻道黏膜吻合，建立新的引流通道。术中需彻底清除泪囊内肉芽组织及结石，确保吻合口无张力；术后需定期清理鼻腔吻合口痂皮，避免粘连；-激光泪道成形术：通过Nd:YAG激光气化阻塞组织，联合置管，适用于泪道管腔相对完整的阻塞（如膜性或软性阻塞），但对骨性狭窄或广泛纤维化效果有限。（二）泪囊炎1.急性泪囊炎：-早期（未形成脓肿）：局部热敷，全身使用敏感抗生素（如头孢呋辛1g静脉滴注，2次/日），联合局部抗生素滴眼液（如莫西沙星滴眼液，每2小时1次）；-脓肿形成：需切开引流，在泪囊区波动最明显处沿皮纹切开，放置引流条，每日换药至无脓性分泌物。炎症完全消退3个月后，行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术（无保留泪囊意愿或无法耐受吻合术者）；-注意事项：避免挤压泪囊区，防止感染扩散至眶内或颅内。2.慢性泪囊炎：-基础治疗：每日挤压泪囊区排出分泌物，局部使用抗生素滴眼液（如氧氟沙星滴眼液，4次/日）控制感染；-手术治疗：为根治方法，首选鼻腔泪囊吻合术（开放或内镜下），重建泪液引流通道。若患者合并严重全身疾病无法耐受手术，可考虑泪囊摘除术（但术后仍可能遗留泪溢）。（三）泪道结石与肿瘤1.泪道结石：多发生于泪囊或鼻泪管，表现为冲洗时阻力感、探通时触及硬性物质。小结石可经泪道内镜取出；较大结石需联合鼻腔泪囊吻合术，术中切开泪囊取出结石并吻合。2.泪道肿瘤：-良性肿瘤（如乳头状瘤）：首选完整切除，可经泪道内镜或开放手术，注意保留正常泪道结构；-恶性肿瘤（如腺样囊性癌）：需扩大切除，联合术后放疗，必要时行眶内容物剜除术，术后定期随访（每3个月复查CT/MRI）。四、围手术期管理与随访1.术前准备：完善血常规、凝血功能、鼻窦CT（评估鼻腔结构）等检查；合并糖尿病、高血压者需控制血糖（空腹≤7.0mmol/L）、血压（≤140/90mmHg）；术前3天开始局部使用抗生素滴眼液。2.术后处理：-鼻腔泪囊吻合术：术后24-48小时取出鼻腔填塞物，每日用生理盐水冲洗鼻腔，保持吻合口清洁；局部使用糖皮质激素鼻喷剂（如糠酸莫米松鼻喷雾剂，1次/日）减轻黏膜水肿；-泪道置管术：避免揉眼及剧烈运动，防止脱管；术后1个月、3个月、6个月复查泪道冲洗，评估通畅度；6个月后无阻塞可拔管。3.随访要求：所有泪道手术患者需随访至少1年。随访内容包括泪溢症状改善情况、泪道冲洗结果、影像学检查（必要时）。若术后3个月仍有泪溢，需行泪道造影或内镜检查，明确是否为吻合口狭窄（可行扩张或再次手术）。五、特殊人群处理1.儿童患者：新生儿泪囊炎以保守治疗为主，避免过早手术；儿童泪道探通需在全麻下进行（≤6岁），操作动作轻柔，避免损伤泪道黏膜。