转移性胃癌治疗胃癌诊疗指南解读试题（附答案）

转移性胃癌治疗胃癌诊疗指南解读试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共40分）1.以下哪项是转移性胃癌（mGC）的核心诊断依据？A.胃镜发现溃疡型病灶B.病理证实为腺癌C.影像学检查发现远处转移（如肝、腹膜、肺）D.血清CEA水平＞5ng/mL答案：C2.根据CSCO胃癌诊疗指南（2023版），转移性胃癌的一线治疗方案选择需优先评估的生物标志物不包括：A.HER2状态B.PD-L1CPS评分C.MSI-H/dMMR状态D.KRAS突变状态答案：D3.对于HER2阳性（IHC3+或FISH+）的转移性胃腺癌患者，一线标准治疗方案是：A.奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）B.曲妥珠单抗+FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）C.帕博利珠单抗+顺铂+5-FUD.雷莫芦单抗+紫杉醇答案：B4.关于转移性胃癌的化疗方案选择，以下描述错误的是：A.体力状态（PS）评分0-1分患者推荐两药或三药联合方案B.PS评分2分患者推荐单药化疗或最佳支持治疗C.三药方案（如FLOT）的OS优于两药方案（如SOX），所有患者均应优先选择D.老年患者（＞75岁）需谨慎使用含多西他赛的方案答案：C5.对于PD-L1CPS≥5的转移性胃食管结合部腺癌（GEJ）患者，一线治疗可选择的免疫联合方案是：A.纳武利尤单抗+XELOXB.帕博利珠单抗+顺铂+5-FU（KEYNOTE-811方案）C.阿替利珠单抗+FOLFOXD.卡瑞利珠单抗+SOX答案：B6.转移性胃癌二线治疗的首选药物不包括：A.紫杉醇B.伊立替康C.替吉奥D.奥沙利铂答案：D7.关于雷莫芦单抗的临床应用，以下正确的是：A.仅适用于HER2阳性患者B.可单药用于二线治疗（RAINBOW研究）C.与紫杉醇联合时需检测VEGFR2表达D.主要不良反应为中性粒细胞减少答案：B8.转移性胃癌维持治疗的适用条件是：A.一线治疗后疾病稳定（SD）或部分缓解（PR）B.必须使用原方案中的全部药物C.PS评分≥3分D.仅适用于三药联合方案诱导治疗后答案：A9.腹膜转移是胃癌常见转移部位，以下哪项是其特异性诊断方法？A.腹部CTB.腹腔穿刺细胞学检查（CY+）C.PET-CTD.CA19-9检测答案：B10.对于合并消化道出血的转移性胃癌患者，以下处理原则错误的是：A.优先内镜下止血B.立即启动全身化疗C.使用质子泵抑制剂（PPI）D.必要时输血纠正贫血答案：B11.转移性胃癌骨转移患者的治疗策略中，关键措施是：A.局部放疗（DT30Gy/10f）B.立即更换化疗方案C.停用抗血管生成药物D.每月使用双膦酸盐（如唑来膦酸）答案：D12.关于转移性胃癌的疗效评估，以下说法正确的是：A.首次评估应在治疗开始后2周B.必须使用RECIST1.1标准C.腹膜转移灶因体积测量困难，需结合CA19-9变化D.PD定义为新发病灶或原病灶增大＞30%答案：B13.老年转移性胃癌患者（80岁，PS1分），合并肾功能不全（eGFR45ml/min），首选化疗方案是：A.多西他赛+顺铂+5-FU（DCF）B.奥沙利铂+替吉奥（SOX）C.紫杉醇单药D.伊立替康+卡培他滨（XELIRI）答案：C14.以下哪项是转移性胃癌三线治疗的推荐药物？A.阿帕替尼（中国指南）B.曲妥珠单抗C.奥沙利铂D.5-FU持续静脉输注答案：A15.对于MSI-H/dMMR型转移性胃癌，一线治疗推荐：A.免疫单药（如帕博利珠单抗）B.化疗+靶向C.双免疫联合（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）D.抗血管生成药物答案：A16.转移性胃癌患者出现恶性肠梗阻时，首选的非手术治疗措施是：A.放置肠道支架B.全肠外营养（TPN）C.生长抑素类似物（如奥曲肽）D.急诊外科手术答案：C17.关于HER2状态检测，以下错误的是：A.应采用原发灶或转移灶组织检测B.IHC2+需进一步行FISH检测C.检测标本需为福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）D.循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可替代组织检测答案：D18.转移性胃癌患者接受免疫治疗后，出现3级免疫相关肺炎（irPneumonia），正确处理是：A.继续免疫治疗，加用激素（泼尼松0.5mg/kg/d）B.永久停用免疫治疗，静脉使用甲泼尼龙（1-2mg/kg/d）C.暂停治疗，观察2周后复治D.换用另一种PD-1抑制剂答案：B19.以下哪项是转移性胃癌最佳支持治疗（BSC）的核心内容？A.疼痛管理（WHO三阶梯镇痛）B.常规使用营养补充剂C.每周检测血常规D.每2周评估PS评分答案：A20.根据CheckMate648研究，PD-L1CPS≥5的转移性GEJ腺癌患者，一线使用纳武利尤单抗+化疗对比单纯化疗，主要终点（OS）的改善为：A.无统计学差异B.OS延长约2个月C.OS延长约4个月D.OS延长约6个月答案：C二、简答题（每题6分，共30分）1.简述转移性胃癌的诊断流程。答案：转移性胃癌的诊断需遵循“病理确诊+转移证据+生物标志物检测”的流程：（1）病理确诊：通过胃镜活检或转移灶穿刺获取组织，经病理学检查确认腺癌（需区分Lauren分型：肠型、弥漫型、混合型）；（2）转移证据：通过增强CT（胸腹盆腔）、PET-CT（可选）或超声检查明确远处转移（如肝、腹膜、肺、骨等），腹膜转移需结合腹腔穿刺细胞学（CY+）或腹腔镜探查；（3）生物标志物检测：必须检测HER2（IHC+FISH）、PD-L1（CPS评分）、MSI-H/dMMR（或TMB），推荐检测EBV状态（指导免疫治疗）。2.列举转移性胃癌一线治疗的4种标准方案（需注明适用人群）。答案：（1）曲妥珠单抗+化疗（FLOT/SOX/XELOX）：HER2阳性（IHC3+或FISH+）患者；（2）帕博利珠单抗+顺铂+5-FU（或卡培他滨）：PD-L1CPS≥5的胃/GEJ腺癌（KEYNOTE-811适应症）；（3）纳武利尤单抗+化疗（顺铂+5-FU）：PD-L1CPS≥5的GEJ腺癌（CheckMate648适应症）；（4）SOX（奥沙利铂+替吉奥）或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）：HER2阴性、PD-L1CPS＜5、PS0-1分患者；（5）单药氟尿嘧啶类（如卡培他滨/替吉奥）：PS2分或老年体弱患者（可选）。3.简述转移性胃癌二线治疗的选择策略（需结合生物标志物）。答案：（1）一线未使用曲妥珠单抗的HER2阳性患者：二线可尝试曲妥珠单抗联合紫杉醇（推荐）；（2）一线化疗失败患者：首选单药紫杉醇或伊立替康（2A类推荐），或联合雷莫芦单抗（VEGFR2抑制剂）；（3）PD-L1阳性（CPS≥1）或MSI-H/dMMR患者：二线可考虑免疫单药（如帕博利珠单抗，KEYNOTE-059研究）；（4）中国指南推荐三线前可使用阿帕替尼（抗VEGFR2酪氨酸激酶抑制剂）；（5）PS评分2分患者：单药化疗或BSC；PS≥3分：仅BSC。4.试述转移性胃癌腹膜转移的治疗策略。答案：（1）确诊：通过腹腔穿刺找癌细胞（CY+）或腹腔镜活检，结合CT（网膜饼、腹膜结节）；（2）全身治疗：首选含紫杉醇的方案（如紫杉醇+奥沙利铂），可联合腹腔热灌注化疗（HIPEC，证据等级2B）；（3）靶向/免疫：HER2阳性者加曲妥珠单抗；PD-L1CPS≥5者可联合免疫治疗；（4）局部治疗：肠梗阻者予胃肠减压、奥曲肽减少分泌；局限性腹膜转移可考虑放疗（缓解疼痛）；（5）支持治疗：营养支持（优先肠内营养）、镇痛（阿片类药物）、纠正腹水（限盐+利尿剂）。5.如何管理转移性胃癌化疗相关的严重中性粒细胞减少（4级）？答案：（1）立即停用化疗药物，复查血常规（确认中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L）；（2）经验性使用广谱抗生素（如头孢他啶），合并发热时需血培养；（3）皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kg/d，直至中性粒细胞恢复至≥1.0×10⁹/L；（4）评估下周期化疗方案：原方案剂量降低20%-30%，或更换为骨髓抑制较轻的药物（如替吉奥替代5-FU）；（5）记录为剂量限制性毒性（DLT），后续化疗前24-48小时预防性使用G-CSF（≥3级中性粒细胞减少史者）。三、案例分析题（共30分）案例：患者男性，62岁，因“上腹痛3月，加重伴纳差1月”就诊。胃镜示胃窦部溃疡型肿物（5cm×4cm），病理：腺癌（Lauren弥漫型），HER2IHC2+（FISH阴性），PD-L1CPS=8（SP263检测），MSI-H（PCR法）。增强CT：胃窦肿物，肝右叶2个转移灶（最大径3cm），腹膜多发小结节（最大0.8cm），腹腔淋巴结肿大（短径1.2cm）。PS评分1分，肝肾功能正常（ALT25U/L，Cr78μmol/L）。问题1：该患者的临床分期（AJCC第8版）是什么？依据是什么？（5分）答案：临床分期：cT4aN2M1（IV期）。依据：-T分期：肿瘤侵犯浆膜层（T4a，胃镜示溃疡型肿物5cm×4cm，CT未提示侵犯邻近结构）；-N分期：腹腔淋巴结短径1.2cm（N2，≥4枚区域淋巴结转移，CT提示淋巴结肿大）；-M分期：肝转移（M1a）+腹膜转移（M1b），属于远处转移（IV期）。问题2：请制定该患者的一线治疗方案（需说明药物、剂量、周期及联合理由）。（10分）答案：一线治疗方案：帕博利珠单抗+顺铂+卡培他滨（KEYNOTE-811方案）。具体方案：-帕博利珠单抗：200mgivd1，每3周一次；-顺铂：80mg/m²ivd1（需水化）；-卡培他滨：1000mg/m²pobidd1-14；-周期：每3周为1周期，最多6周期后评估是否维持治疗。联合理由：（1）患者PD-L1CPS=8（≥5），符合KEYNOTE-811研究入组标准，免疫联合化疗可显著延长OS（HR=0.76）；（2）MSI-H型胃癌对免疫治疗敏感，联合化疗可增强免疫原性；（3）Lauren弥漫型预后较差，需强有效的一线方案；（4）卡培他滨口服方便，依从性好，适合门诊治疗；顺铂为胃癌一线常用铂类药物，与5-FU类有协同作用。问题3：治疗3周期后复查CT：胃窦肿物缩小至3cm×2.5cm（PR），肝转移灶缩小至2cm×1.5cm（PR），腹膜结节稳定（SD）。CA19-9由治疗前320U/mL降至85U/mL。此时应如何调整治疗？（7分）答案：调整方案：维持治疗（帕博利珠单抗+卡培他滨）。依据：（1）患者一线治疗3周期后达到PR，PS评分仍为1分（耐受良好），符合维持治疗指征（NCCN指南推荐）；（2）维持治疗选择原方案中的非细胞毒性药物（免疫）+低毒化疗药物（卡培他滨），避免三药持续使用的累积毒性；（3）帕博利珠单抗继续每3周一次（200mg），卡培他滨剂量调整为850mg/m²pobidd1-14（降低15%预防手足综合征）；（4）每6周复查CT评估疗效，监测CA19-9、血常规及肝肾功能（重点关注免疫相关不良反应如肺炎、肝炎）。问题4：治疗至第6周期时，患者出现乏力、食欲减退，复查CT示肝转移灶增大至3cm×2.8cm（PD），腹膜结节增多（最大1.2cm）。此时应如何选择二线治疗？需完善哪些检查？（8分）答案：二线治疗选择及检查：（1）需完善检查：-转移灶活检（或原病灶重新检测）：确认HER2状态（原FISH阴性，转移灶可能异质性）、PD-L1CPS（可能变化）、MSI状态（稳定）；-血生化：ALT/AST、胆红素（评估肝损伤）；-血常规