流行性乙型脑炎诊疗指南

流行性乙型脑炎诊疗指南一、概述流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播，多见于夏秋季。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，重症患者常出现呼吸衰竭，病死率较高，部分患者可留有严重后遗症。二、病原学乙型脑炎病毒属黄病毒科黄病毒属，呈球形，直径约40～50nm，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白包膜，表面有血凝素刺突。该病毒抵抗力不强，对温度、乙醚、酸等都很敏感，加热56℃30分钟或100℃2分钟即可灭活，但在低温条件下可长期保存，在50%甘油中于4℃可保存数月，在-70℃或冻干后在4℃可保存数年。三、流行病学1.传染源-乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人和许多动物（如猪、牛、马、羊、鸡、鸭等）都可成为传染源。其中，猪是本病最重要的传染源，尤其是幼猪，因其更新率快、易感性高，感染后血中病毒数量多、病毒血症期长，且猪的饲养面广、易被蚊虫叮咬，故成为乙脑病毒的主要扩散宿主。-人感染乙脑病毒后，病毒血症期短，血中病毒数量少，一般认为人不是主要的传染源。2.传播途径-本病主要通过蚊虫叮咬而传播，三带喙库蚊是主要传播媒介。蚊虫叮咬感染乙脑病毒的动物后，病毒在蚊体内增殖，然后再叮咬人时，将病毒注入人体而引起感染。此外，蚊虫可携带病毒越冬，并可经卵传代，因此蚊虫不仅是传播媒介，还是乙脑病毒的长期储存宿主。3.人群易感性-人对乙脑病毒普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，显性感染与隐性感染之比为1：（300～2000）。感染后可获得较持久的免疫力，再次发病者极为少见。4.流行特征-乙脑在热带地区全年均可发生，但在亚热带和温带地区有严格的季节性，主要集中在7、8、9三个月，这与蚊虫繁殖、气温和雨量等因素有关。发病以10岁以下儿童居多，尤其是2～6岁儿童发病率最高，但近年来由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人和老年人的发病率相对有所增加。四、发病机制与病理1.发病机制-当人体被带乙脑病毒的蚊虫叮咬后，病毒先在局部组织细胞和淋巴结，以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。多数情况下，病毒血症为短暂性，病毒可被机体免疫系统清除，不侵入中枢神经系统，临床上表现为隐性感染或轻型病例，并可获得终身免疫力。-当机体防御功能减弱，或感染的病毒数量多、毒力强时，病毒可通过血-脑屏障进入中枢神经系统，在神经细胞内增殖，引起脑实质炎症。血-脑屏障功能降低及脑实质已有病变等因素，均可促使乙脑发病。2.病理-乙脑的病变范围较广，可累及脑及脊髓，但以大脑皮质、基底核、间脑、中脑最为严重，部位越低病变越轻。肉眼可见大脑和脑膜有充血、水肿、出血等改变；镜下可见神经细胞变性、坏死，严重时可形成大小不等的软化灶；胶质细胞增生，形成胶质小结；血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，形成“血管套”。此外，还可出现脑血管微循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧，进一步加重神经细胞损伤。五、临床表现1.潜伏期-乙脑的潜伏期一般为10～14天，短者4天，长者可达21天。2.临床分期-初期：起病急，体温在1～2天内升高至39～40℃，伴有头痛、恶心、呕吐、倦怠及嗜睡等症状。小儿可有呼吸道症状或腹泻。此期一般持续1～3天。-极期：病程第4～10天，除初期症状加重外，主要表现为脑实质受损症状。-高热：体温常高达40℃以上，一般持续7～10天，重者可达3周。发热越高，热程越长，病情越重。-意识障碍：为本病的主要症状，表现为嗜睡、昏睡或昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。意识障碍一般持续1周左右，重者可达1个月以上。-惊厥或抽搐：是乙脑严重症状之一，多见于病程第2～5天。可由高热、脑实质炎症及脑水肿等原因引起。抽搐可为局部小抽动，也可为全身性强直性抽搐或阵挛性抽搐，持续数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致发绀，甚至呼吸暂停，加重脑缺氧和脑水肿。-呼吸衰竭：是乙脑最严重的表现和主要死亡原因，多发生于极期深度昏迷患者。可分为中枢性和外周性呼吸衰竭两种类型。-中枢性呼吸衰竭：主要由于脑实质炎症、脑水肿、脑疝、颅内高压等原因引起。表现为呼吸节律不规则，如呼吸表浅、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。-外周性呼吸衰竭：常由脊髓病变引起呼吸肌麻痹，或因呼吸道痰阻、蛔虫阻塞喉部等原因所致。表现为呼吸先增快后减慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。-神经系统症状和体征：多在病程1～2天内出现，常有浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失。病理反射如巴宾斯基征等可呈阳性。还可出现脑膜刺激征，表现为颈项强直、克氏征及布氏征阳性。婴幼儿常有前囟隆起。此外，由于自主神经受累，还可出现面色苍白、多汗、肢端发凉、血压升高、脉搏减慢等表现。-恢复期：极期过后，体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，一般于2周左右可完全恢复。但重症患者可有神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪等恢复期症状，经积极治疗后大多于6个月内恢复。-后遗症期：少数患者在发病6个月后仍留有精神神经症状，称为后遗症。主要表现为失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等，经积极治疗后可有不同程度的恢复。3.临床分型-轻型：体温在38～39℃，神志清楚，无抽搐，仅有轻度头痛、恶心、呕吐等症状，脑膜刺激征不明显。病程5～7天，多无后遗症。-普通型：体温在39～40℃，有意识障碍如嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐，脑膜刺激征明显。病程约7～14天，一般无后遗症，部分患者可有轻度恢复期症状。-重型：体温持续在40℃以上，昏迷，反复抽搐，脑膜刺激征及病理反射明显。常有呼吸衰竭和明显的神经系统症状和体征。病程可达2～3周以上，部分患者留有不同程度的后遗症。-极重型：起病急骤，体温迅速升高至41℃以上，深昏迷，频繁抽搐，可呈强直性痉挛，呼吸衰竭出现早且严重，多在极期因呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。幸存者常有严重后遗症。六、实验室检查1.血常规-白细胞总数常在（10～20）×10⁹/L，中性粒细胞占80%以上，这与大多数病毒感染不同。2.脑脊液检查-压力增高，外观清亮或微浑，白细胞计数多在（50～500）×10⁶/L，少数可超过1000×10⁶/L。早期以中性粒细胞为主，随后淋巴细胞逐渐增多。蛋白轻度增高，糖正常或稍高，氯化物正常。脑脊液检查有助于与其他中枢神经系统疾病相鉴别。3.血清学检查-特异性IgM抗体测定：是目前诊断乙脑最常用的检测方法。一般在病后3～4天即可出现，2周时达高峰，可作为早期诊断的依据。检测方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接免疫荧光法等。-补体结合试验：特异性较高，但抗体出现较晚，一般在病后2周才开始出现，5～6周达高峰，故不能用于早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查。-血凝抑制试验：抗体出现较早，于病后第4～5天出现，2周时达高峰，维持时间长，但特异性较差，可出现假阳性，故可用于临床诊断和流行病学调查。4.病毒分离-从患者血液、脑脊液或脑组织中分离出乙脑病毒是诊断的金标准，但阳性率较低，且操作复杂、耗时较长，一般不作为常规检查方法。通常只用于回顾性诊断或科研工作。七、诊断与鉴别诊断1.诊断-流行病学资料：在乙脑流行季节（7、8、9月），发病前1个月内有在流行区旅居史，尤其是儿童和未接种过乙脑疫苗者。-临床表现：起病急，有高热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥或抽搐、呼吸衰竭等症状，以及脑膜刺激征和病理反射等神经系统体征。-实验室检查：血常规白细胞总数及中性粒细胞增高；脑脊液检查符合病毒性脑炎改变；血清学检查特异性IgM抗体阳性，或补体结合试验、血凝抑制试验等抗体效价呈4倍以上升高，有助于诊断。2.鉴别诊断-中毒性菌痢：起病更急，在发病24小时内即可出现高热、抽搐、昏迷及休克等症状，但一般无脑膜刺激征，脑脊液检查正常。粪便检查可见大量脓细胞、红细胞，细菌培养可发现痢疾杆菌。-化脓性脑膜炎：病情发展迅速，脑膜刺激征明显，脑脊液外观混浊，白细胞计数明显增高，以中性粒细胞为主，蛋白显著增高，糖和氯化物降低，涂片或培养可发现病原菌。其中，流行性脑脊髓膜炎多发生于冬春季，皮肤常有瘀点、瘀斑。-结核性脑膜炎：起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞计数多在（50～500）×10⁶/L，以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖和氯化物降低，涂片或培养可找到结核杆菌。此外，患者常有结核病史或结核接触史。-其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎等，临床表现与乙脑相似，但确诊需要依靠血清学检查和病毒分离等方法。单纯疱疹病毒性脑炎常有口唇疱疹史，病情较重，病死率较高；肠道病毒性脑炎多见于夏秋季，症状相对较轻，预后较好。八、治疗1.一般治疗-隔离：患者应隔离于有防蚊设备的病房，室内温度控制在26～28℃，湿度保持在50%～60%。-护理：密切观察患者的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔等变化，及时发现病情变化并处理。做好口腔、皮肤护理，防止发生褥疮和肺部感染。昏迷患者应定期翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。-营养支持：给予高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，不能进食者可给予鼻饲或静脉补液，以维持水、电解质平衡。2.对症治疗-高热的处理：采用物理降温为主，药物降温为辅的方法，使体温控制在38℃左右。-物理降温：可采用冰敷、酒精擦浴、冷盐水灌肠等方法，将冰袋放置在患者的前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处。-药物降温：可选用对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药，也可采用亚冬眠疗法，常用氯丙嗪和异丙嗪各0.5～1mg/kg，每4～6小时肌内注射1次，使患者体温保持在36～38℃，并减少机体耗氧量。-惊厥或抽搐的处理：应针对不同原因进行处理，如因高热引起者，以降温为主；因脑水肿引起者，应及时给予脱水治疗；因呼吸道痰液阻塞导致脑缺氧引起者，应及时吸痰、给氧。同时，可选用抗惊厥药物，如地西泮，成人每次10～20mg，小儿每次0.1～0.3mg/kg（每次不超过10mg），肌内注射或缓慢静脉注射；苯巴比妥钠，成人每次0.1～0.2g，小儿每次5～8mg/kg，肌内注射；水合氯醛，成人每次1.5～2g，小儿每次60～80mg/kg（每次不超过1g），稀释后鼻饲或保留灌肠。-呼吸衰竭的处理-保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道痰液，可采用雾化吸入、翻身、拍背等方法促进痰液排出。必要时可进行气管插管或气管切开。-给氧：可采用鼻导管或面罩给氧，氧流量一般为1～3L/min。-呼吸兴奋剂的应用：中枢性呼吸衰竭时，可选用洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂。洛贝林，成人每次3～9mg，小儿每次0.15～0.2mg/kg，静脉注射或静脉滴注；尼可刹米，成人每次0.25～0.5g，小儿每次5～10mg/kg，静脉注射或静脉滴注。-脱水治疗：脑水肿是导致呼吸衰竭的重要原因之一，可给予20%甘露醇，每次1～2g/kg，快速静脉滴注，每4～6小时1次，以减轻脑水肿。-人工呼吸器的应用：经上述处理无效或呼吸停止者，应立即使用人工呼吸器辅助呼吸。-脑水肿与颅内高压的处理：常用20%甘露醇静脉滴注，用法同呼吸衰竭的处理。还可合用呋塞米、糖皮质激素等药物，以增强脱水效果。糖皮质激素一般选用地塞米松，成人每日10～20mg，小儿每日0.25～0.5mg/kg，静脉滴注，疗程3～5天。3.抗病毒治疗-目前尚无特效的抗病毒药物，可试用利巴韦林、干扰素等药物。利巴韦林，成人每日10～15mg/kg，小儿每日10～15mg/kg，分2次静脉滴注，疗程5～7天。干扰素具有抗病毒、免疫调节等作用，可肌内注射或静脉滴注，具体剂量和疗程可根据病情而定。4.恢复期及后遗症的治疗-康复治疗：包括功能锻炼、针灸、推拿、理疗等，以促进患者神经功能的恢复。功能锻炼应根据患者的具体情况制定个性化的方案，包括肢体运动、语言、吞咽等方面的训练。-药物治疗：可选用促进神经细胞代谢的药物，如吡拉西坦、胞磷胆碱等，以改善患者的智力和记忆力。同时，可根据患者的症状给予相应的对症治疗，如癫痫发作者给予抗癫痫药物治疗。九、预防1.控制传染源-加强对猪等家畜的管理，搞好猪圈卫生，定期对猪进行疫苗接种，可有效降低猪的感染率，从而减少乙脑的传染源。-早期发现患者，及时隔离治疗，但患者作为传染源的意义不大。2.切断传播途径-大力开展防蚊、灭蚊工作，是预防乙脑的关键措施。可采用多种方法灭蚊，如清除蚊虫孳生地，填