化脓性脑膜炎医学课件

化脓性脑膜炎宁波大学附属医院儿科

邹英杰病例患儿，男，2个月，发热3天，抽搐4次体检:T38.5℃，P160次/分，R40次/分，神志清，精神萎靡，皮肤粘膜无破溃，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性。诊断？治疗？医学课件园定义它是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。病死率仍在5％－15％，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症。化脓性脑膜炎病因（一）致病菌新生儿及出生2－3月以内的婴儿大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、李氏单胞菌等出生2－3月至儿童时期流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌>12岁小儿脑膜炎双球菌、肺炎链球菌原发性或继发性免疫缺陷病的小儿除上述致病菌外，还可为平时少见或条件致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等（二）入侵途径●血行播散●直接播散1邻近组织器官感染（中耳炎、乳突炎）→波及脑膜2直接感染颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊髓膜膨出最常见邻近组织器官感染

中耳炎、乳突炎直接途径

颅脑外伤及手术、脑 脊膜膨出、皮肤窦道入侵途径及发病机制(pathogenesy)

呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道

血液（菌血症）

血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎医学课件园脑脊髓膜膨出皮肤窦道致病相关因素年龄季节：肺炎链球菌（冬春），脑膜炎球菌（春）流感杆菌（秋）地区机体免疫功能头颅外伤先天性神经或皮肤缺陷临床表现年龄越小，发病率越高

--5岁以下占90%，1岁以下占1/2～2/3；

3个月幼婴及新生儿表现不典型可呈爆发性、急性、亚急性起病病前数日有上呼吸道或胃肠道感染病史典型表现为：颅脑急性感染中毒症状、急性颅压增高表现、脑膜刺激症状化脓性脑膜炎颅脑急性感染中毒症状典型表现

--发热--烦躁不安和进行性加重意识障碍--30%可有反复全身或局灶性惊厥发作--脑膜炎双球菌感染可有瘀点、瘀斑和休克幼婴及新生儿--体温正常或降低--不吃、不哭、不动--微小惊厥化脓性脑膜炎临床表现流行性脑脊髓膜炎的瘀斑医学课件园急性颅压增高典型表现--头痛--呕吐--脑疝：呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等幼婴及新生儿--尖叫与皱眉、频繁吐奶--前囟饱满紧张，张力增高--颅缝分离、头围增大化脓性脑膜炎--临床表现脑膜刺激征典型表现

--颈阻

--Kernig’s征

--Brudzinski

征幼婴及新生儿

--不明显化脓性脑膜炎-临床表现新生儿及小婴儿化脑表现1、体温可高可低，或不发热，甚至体温不升2、颅压增高表现可不明显。易激惹，仅有吐奶、尖叫、或颅缝开裂。3、惊厥不典型。仅见面部或肢体小抽动，呼吸不规则、屏气、阵发性青紫等。4、脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。实验室检查脑脊液检查常规检查--压力：升高--外观：浑浊至脓样--白细胞数：显著升高，多核细胞为主生化检查--糖↓--蛋白↑--氯化物↓寻找病原菌--涂片Gram’s或美兰染色：70-90%阳性--细菌培养+药敏试验：80%阳性--抗原快速检测化脓性脑膜炎诊断化脑的确诊主要通过脑脊液的检查禁忌症颅高压时不可测压力局部有化脓感染颅内占位进行性未经治疗的脑积水病情危重如休克视神经水肿伴蛛网膜下腔出血

化脓性脑膜炎的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化脓性脑膜炎高米汤样

数百～数万,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 化脓性脑膜炎

实验室检查

2.其他检查(1)外周血象：WBC↑↑，N为主，但在严重感染或不规则治疗时可出现WBC↓(2)血培养：所有疑似化脑病例(3)皮肤瘀点、瘀斑涂片：是发现脑膜炎球菌重要而简便的方法

⑷影像学检查：头颅CT、头颅MRI

诊断早期诊断，早期治疗任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据化脓性脑膜炎鉴别诊断病毒性脑膜、脑炎

--中毒症状：相对较轻

--病程：常呈自限性

--CSF检查：糖正常结核性脑膜炎

--亚急性起病及缓慢进展

--脑外结核灶

--结核接触史

--OT、PPD--CSF检查化脓性脑膜炎神经系统常见疾病的脑脊液改变外观细胞数（106/L）蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常

清0－5（小婴儿0－20）0.2-0.42.8-4.5117-127化脑

混浊数百－数万多核为主明显增加明显降低正常或降低涂片、培养发现细菌结脑不太清、毛玻璃样数十－数百淋巴为主增高降低降低涂片、培养发现TB病脑多数清正常－数百淋巴为主正常或稍高正常正常真菌性脑膜炎不太清数十－数百单核为主增高降低降低墨汁涂片、培养发现真菌脑脓肿多数清正常－数百正常或稍高正常正常抗生素用药原则尽早静脉用药（力求24小时内杀灭细菌）选用对血脑屏障有良好通透性药物用药量要足疗程要够：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌感染疗程10－14天，脑膜炎球菌者7天大肠杆菌和金葡菌感染疗程不少于21天有并发症或耐药时疗程要延长

2、病菌未明：三代头孢霉素/+万古霉素/氯霉素3、病菌明确：参照药敏结果①脑膜炎球菌：PG→三代头孢霉素②肺炎链球菌：PG(50%耐药)/按病菌未明方案③流感杆菌：三代头孢霉素联合美平或氯霉素疗程：①:7d,②/③:CFS正常后5-7d,金葡和大肠杆菌:3-4w治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择（二）皮质激素应用作用：抑制炎症因子产生，减轻脑水肿和颅高压用法：地塞米松0.6mg/kg.d,分4次用,用2-3d首剂抗生素应用同时使用

（三）对症和支持治疗

1、降颅压

2、退热、止惊

3、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡化脑的并发症、后遗症硬脑膜下积液临床：化脑有效治疗48－72小时后脑脊液有好转，但体温不退或下降后再升高；一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅高压等症状时首先考虑本症。诊断：头颅透光检查和CT；确诊需硬膜下穿刺治疗：少量无需处理，量较多时，应做穿刺放液。放液量每次每侧不超过15ml。必要时外科处理。机制推测：炎症时血管通透性增加，血浆成分渗出；脑膜及脑的表层小静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。硬膜下积液脑室管膜炎临床：主要发生在治疗被延误的患儿。在强力抗生素治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化。CT见脑室扩大。诊断：依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗：侧脑室穿刺且局部注入，但效果差，病死率和致残率高。脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征临床：低钠血症（惊厥和意识障碍加重）机制：炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量分泌。加剧脑水肿。治疗：对症治疗。脑n你脑脑积水积水

脑积水

临床：出现烦躁不安、嗜睡、