高危儿的识别转诊与管理

高危儿的识别转诊与管理一、高危因素对婴儿的危害高危婴儿有脑损伤的潜在危险.容易被误诊或漏诊.问题的严重性

2012年济南全市出生6.42万具有高危因素的约占10%

高危儿6420人?不同胎龄早产儿脑瘫患病率(n)胎龄(周)对照组病例组患病率（‰）～323143095.5～345422648～3725786826.4早产胎龄不详7331317.7合计416713732.9早产儿脑性瘫的发生率为29.13‰，为足月儿的25.16倍。体重低于1000g:

视觉障碍5-12%，听觉损害6-12%

学龄期学习障碍20-60%（二）低出生体重儿低出生体重的发生率约为8%。易罹患各种合并症，导致脑损伤。脑白质软化，颅内出血、呼吸窘迫和脓毒血症，低出生体重儿的脑瘫发生率为正常出生体重儿的19.63倍（国内，1997年）。(三）窒息和缺氧缺血性脑病窒息发生率为2.1-6.2%(深圳2007年为1.7%)窒息儿中有7.5-57.6%有不同程度的脑损伤。轻度窒息智力发育异常为13.97%

重度窒息智力发育异常为19.6%.惊厥发生率为68%，病死率为7%，神经系统后遗症为28%。缺氧缺血性脑病主要的病理改变有脑水肿、脑组织坏死、颅内出血，中度HIE有36.54%出现后遗症，重度HIE100%有后遗症（2002，北京医科大学）17.95%可产生神经系统后遗症.在学龄儿童可出现LD及ADHD（四)先天性和中枢性神经系统感染先天性感染（宫内感染）风疹、弓形体病、巨细胞包涵体病.中枢性神经系统感染脑炎、脑膜炎二、国内高危儿残障的防治现状90例平均月龄为3.83±2.56m的可疑脑瘫高危儿及脑瘫患儿，经过2年的追踪观察和康复治疗，22例诊断为脑瘫的患儿，68.2%治愈，18.2%临界正常，13.6%异常。可疑脑瘫早期的68例高危新生儿，全部成为正常化。脑损伤的早期信号新生儿期：除易惊易叫、嗜睡非典型症状外有下列六大症状：（1）肌张力和姿势异常（2）自发运动减少（3）哭声细弱或持续哭闹（4）哺乳困难（5）新生儿痉挛、尖叫、烦躁不安（6）原始反射异常改变（减弱、亢进或不对称）。脑损伤的早期信号1-3个月：哺乳困难，异常哭闹；头不稳定，左右摇摆，俯卧位不会抬头。不注意看人，不凝视；手握拳，上肢后背不对称。躯干僵硬或发软，不对称。脑损伤的早期信号4-5个月：1、表情呆板，眼神不灵活，逗时无反应，不会出声笑，不能躺在床上，将两手举到眼前，反复玩弄双手。

2、仰卧位不能将头放于正中位置，习惯转向一侧，且脸朝向的一侧上下肢伸展，另一侧屈曲。3、不会翻身，俯卧抬头不高，胸不离床。4、双手不抓物或一只手不抓物。

5、全身逐渐变硬，角弓反张或下肢交叉，两腿不易分开，换尿布困难。（四)先天性和中枢性神经系统感染4、会诊：县（市）妇幼保健机构应及时将Ⅲ类体弱儿/高危儿及疑难病例转儿童保健所进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。振颤：粗大振颤意义更大3、满月增磅不足600克的婴儿，经1个月的社区管理效果不明显者；Gessel智力发育检查不注意看人，不凝视；主要的病理改变有脑水肿、脑组织坏死、颅内出血，3个月不能抬头，逗不会笑、不会发音；觉醒度：过度兴奋或抑制。干预策略2—多感官刺激学龄期学习障碍20-60%1、不会吃手或拿物放入口中。一、体弱儿/高危儿分类高危儿的识别转诊与管理95%可产生神经系统后遗症.脑损伤的早期信号6-7个月：1、不会吃手或拿物放入口中。2、双手抓物不灵活或很快松开。3、不会坐，呈前倾或后倾。

4、出现头背屈、肩后伸、下肢交叉、尖足、足内或外翻、上肢内旋、双手握拳等异常姿势。神经学检查异常觉醒度：过度兴奋或抑制。睡眠障碍头围：出生时头围﹤2SD常提示产前脑损伤，生后头围增长缓慢提示出生前后或生后因素的影响。囟门和颅缝：颜面与眼征：注视、追视、眼球振颤、斜视、落日征等。高拱样上颚肌张力踝振挛振颤：粗大振颤意义更大脑损伤早期发现的途径高危儿家庭监测（家长进行）高危儿医学监测（医学专业人员实施）高危儿家庭监测10项内容1个月手脚经常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸展或很软如“布娃娃”；2个月头老往后仰，不能竖头，不注视人脸或物体；3个月不能抬头，逗不会笑、不会发音；4个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌；5个月俯卧位时手掌不能支撑身体；学龄期学习障碍20-60%2、转诊：基层医疗机构对筛查出的Ⅱ类和Ⅲ类体弱儿/高危儿填写转诊卡，Ⅱ类转诊到辖区妇幼保健机构，Ⅲ类直接转诊到济南市儿童保健所。3、生母有异常妊娠及分娩史：自然流产≥3次，妊娠次数≥4次，死胎、死产史，此次分娩年龄≥35岁，或＜16岁；3、不会坐，呈前倾或后倾。平衡觉：卧位、携抱技巧、吊床悬带技术6、过期产、巨大儿、多胎；95%可产生神经系统后遗症.2、双手抓物不灵活或很快松开。觉醒度：过度兴奋或抑制。2、出生体重≥2000克且孕周≥35周的早产儿、低出生体重儿；重度窒息智力发育异常为19.早产儿脑性瘫的发生率为29.1、表情呆板，眼神不灵活，逗时无反应，不会出声笑，不能躺在床上，将两手举到眼前，反复玩弄双手。2、出生体重≥2000克且孕周≥35周的早产儿、低出生体重儿；

6个月扶立时下肢呈剪刀样，不会伸手抓物7个月不能发ba、ma音8个月不会坐9个月不会爬；10个月不会用手指捏小物品，对成人语言反应差高危儿医学监测早期发现有赖于早期有效的系统评估听力筛查新生儿行为神经测查（NBNA）0-1岁神经运动检查DDST智力筛查Gessel智力发育检查高危儿脑损伤5项筛查法高危儿脑损伤筛查法

（简称高危儿筛查）

1、视、听感觉检查2、拉起抬头检查3、俯卧位抬头和手支撑检查4、肌张力检查5、异常姿势检查小儿脑损伤的早期干预早期干预的年龄界定原则上越早越好3岁前称为早期3月前称为超早期。早期干预的原则丰富的环境刺激儿童神经心理发育是遗传因素和环境因素共同作用的结果。在环境因素中，经验起着十分重要的作用。多感官刺激：视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉、平衡觉等多感官适当刺激。早期干预应注意问题干预时机：应在出生后生命体征稳定后。干预强度：1、筛查和登记：基层医疗机构（社区卫生服务机构、乡镇医院）对发现的所有体弱儿/高危儿登记在“体弱儿/高危儿管理登记薄”，记录转诊及转归。触觉刺激：口部、手掌、足底、皮肤（四)先天性和中枢性神经系统感染低出生体重儿的脑瘫发生率为正常出生体重儿的19.口腔功能评估：觅食反射、吸吮反射，吸吮力量、舌头运动、嘴唇运动。3、新生儿期严重感染性疾病、惊厥、低血糖等；母乳：营养、免疫、神经发育、心理、远期健康3、生母有异常妊娠及分娩史：自然流产≥3次，妊娠次数≥4次，死胎、死产史，此次分娩年龄≥35岁，或＜16岁；不能躺在床上，将两手举到眼前，反复玩弄双手。在学龄儿童可出现LD及ADHD触觉刺激：口部、手掌、足底、皮肤Gessel智力发育检查2、出生体重≥2000克且孕周≥35周的早产儿、低出生体重儿；学龄期学习障碍20-60%5、胎位不正，胎盘早剥，胎膜早破及脐带、胎盘、羊水问题者；干预策略1—喂养食品选择：母乳：营养、免疫、神经发育、心理、远期健康特殊配方奶粉量的选择：过度喂养与喂养不足口腔功能评估：觅食反射、吸吮反射，吸吮力量、舌头运动、嘴唇运动。干预策略2—多感官刺激触觉刺激：口部、手掌、足底、皮肤视觉、听觉：镜子、人脸图片、人脸玩具，距离18-20厘米；声音，特别是妈妈的声音。味觉：平衡觉：卧位、携抱技巧、吊床悬带技术干预方法发育正常儿童：婴儿操、抚触、穴位按摩、发育促进发育落后儿童：个别化方案、综合干预高危儿转诊、管理体弱儿/高危儿分类

Ⅰ类1、家族中有脑瘫、智力低下、遗传病等病史者；2、生母患有贫血、心脏病等疾病者；3、生母有异常妊娠及分娩史：自然流产≥3次，妊娠次数≥4次，死胎、死产史，此次分娩年龄≥35岁，或＜16岁；4、孕早期有先兆流产，孕期感染、服药、接触有害理化因素者；5、胎位不正，胎盘早剥，胎膜早破及脐带、胎盘、羊水问题者；6、过期产、巨大儿、多胎；7、满月增磅不足600克的婴儿；8、维生素D缺乏性佝偻病初期。体弱儿/高危儿分类

Ⅱ类1、母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染等；2、出生体重≥2000克且孕周≥35周的早产儿、低出生体重儿；3、满月增磅不足600克的婴儿，经1个月的社区管理效果不明显者；4、活动性维生素D缺乏性佝偻病；5、轻度营养性缺铁性贫血；6、中度营养不良；7、中度肥胖；8、社区DDST筛查可疑者。一、体弱儿/高危儿分类

Ⅲ类1、宫内、产时或产后窒息、缺氧缺血性脑病，颅内出血；2、出生体重＜2000克或孕周＜35周的早产儿、低出生体重儿；低出生体重儿中的足月小样儿；早产儿、低出生体重儿经3个月的基层管理效果不明显者；3、新生儿期严重感染性疾病、惊厥、低血糖等；4、病理性黄疸；5、患有遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）；6、中重度贫血、重度营养