放射科质控管理（技师组）

放射科质控管理（技师组）

L放射科相关法律法规、放射安全与防护

1.1.执业医师法

1.2.中华人民共和国职业病防治法

1.3.中华人民共和国放射性污染防治法

1.4.放射诊疗管理规定

1.5.放射工作人员职业健康管理办法

1.6.放射防护器材与含放射性产品卫生管理办法

1.7.放射性同位素与射线装置安全和防护条例

L8.放射事故管理规定

1.9.大型医用设备配置与使用管理办法

我科主要涉及和落实情况

①依法执业：科室报告医师都有执业医师证：科室所开展诊疗项目均没有超出所在医院诊疗

许可范围：

②CT、MR1及DSA大型设备技术员、诊断医师均拥有大型设备上岗证；

③依法办理放射诊疗许可证辐射防护安全许可证；

④放射科设备、防护器材每年均进行检测，均符合项检测标准；

⑤放射科各机房及工作环境每年均进行检测，均符合防护标准；

⑥放射科人员均有放射工作人员证、辐射防护上岗证，做到凭证上岗；放射科工作人员每2

年进行一次健康体检，每2年进行一次放射辐射安全培训；

⑦放射科工作人员均佩戴个人计量仪，每季度进行一次检测，并有记录；对健康体检异常、

个人计量仪异常，不宜继续进行放射岗位工作者，均按相关法律、法规进行调岗；

⑧放射科工作人员按规定每年享受20天放射假；

⑨受检者防护用品准备充分，严格执行受检者及必要情况二的陪检者防护；对育龄妇女、

婴幼儿X线检查严格掌握适应征，对孕妇，非特殊需要不得进行X线检查。

⑩放射诊疗场所入口处设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

2.放射科质控工作

2.1.放射科医疗质量与安全管理方案

一.严格按照创三乙评审要求，修订科室规章制度，操作规范，对科室医疗质量进行改

进与持续改进，提高操作及诊断水平，保证科室医疗质量安全。

二.医疗质量控制指标：大型设备阳性率，预约与报告时间，图像质量、诊断质量、应

急管理质量、设备管理、感染控制与放射安全防护

三.影像科担负着全院各科室普放、CT、MRI检查及诊疗报告工作，涉及面广，工作量

大，医疗质量管理比较复杂，对于放射科质量管理我们实行一下统筹安排及计划。

1.PACA系统已经正常运行，合理运用PACS系统，修订质量控制方案，对科室质量安全

管理实行信息化：PACS图像质量评价，报告质量评价，阳性率统计，随访病例归档，病理追

踪等；

2.质控小组严格按照质控标准，定期组织业务学习并审查考核，每月召开一次质量分析

会议，找出薄弱环节，对反馈意见进行有效改进；

3.工作实践中不断完善强调各项规章制度，强化岗位责任感，确保责任落实到人；

4.合理安排工作岗位，保证绿色通道通畅，确保危急重报告及时发放，并进行危急值登

记；

5.各种设备及仪器定期检修保养，实行专人管理并做好记录；

6.严格实行报告审核制度，疑难病例读片制度，做好重点疑难病例和手术病理病例追踪,

每月进行随访病例读片，分析总结经验，提高诊断水平；

7.健全并修订应急预案，定期培训演练；

8.强化登记室服务意识，尽量避免医患矛盾的产生;

9.进一步加强临床沟通，对于临床反馈的问题进行分析改进；

10.加强实习进修生管理，进出科有明确记录，操作仪器保证在带教老师指导下进行,

其报告一定由二线医生审核签字发放。

2.2.放射影像科医疗质量与安全管理小组

组长:

副组长:

秘书:

成员:

姓名职务职责

组长科主任负责科室质量控制方案修订、实施，不定

期考核，并督促落实

副组长副主任组织协调，并具体负责医疗服务、院感及

职业防护

副组长技师长负责技术组质控方案的具体实施，并组织

考核

秘书主任助理具体落实科室质量控制方案实施、考核，

落实，每月分析总结及整改。

主任肋理负责诊断组质控

副主任医师主要负责CT诊断报考审核

新增主治医师负责X线、MRI报告质控检查与记录

新增主治医师负责CT1报告质控检查与记录

主管技师技术组CT图像质控检查与记录

技师技术组X线、MRT图像质控检查与记录

新增技师协助技术组质控记录、整理工作

副主任护师协助护理质控、院感

科室质控小组分为报告质量管理组，图像质量管理小组，医疗设备管理小组，院感管理

小组，医疗风险、医疗安全不良事件管理小组，应急突发事件管理小组，放射防护安全小组：

具体分组如下：

姓名职称具体分工签名

副主任医师全面负责科室医疗发备管理

主管技师全面协助科室医疗发备管理

主管技师具体负责科室医疗设备维护保养

及运行情况

主管技师负责CT维护保养及运行情况

技师负责普放设备维护保养及运行情况

技师负责MRI维护保养及运行情况

(4)感染管理组:

姓名职称具体分工签名

副主任医师全面负责科室感染相关工作

主管技师具体负责科室感染相关工作

主管技师负责机房院感控制及监测

副主任护师负责治疗室及护理院感监测及控制

(5)医疗风险、医疗安全不良事件管理组

姓名职称具体分工签名

副主任医师全面负责科室医疗风险防范处置工作

主管技师全面协助管理科室医疗风险防范处置工作

具体监督执行防范风险各项措施，并做好

主治医生

月度总结

负责影像诊断风险防范工作，并监督医疗

副主任医师

风险预警上报

负责影像技术风险防范工作，并监督医疗

主管技师

风险预警上报

副主任护师负责科室护理风险管理相关工作

（6）应急突发事件管理:

姓名职称具体分工签名

全面负责科室风险评估及应急管理工作，

副主任医师

并负责应急状态下预案启动

负责科室风险评估及应急管理工作，并

主管技师

负责应急状态下预案启动

具体负责制定日常应急预案演练培训计

主治医师

划并实施培训考核

全面负责影像技术和护理登记中应急突

主管技师

发事件的管理

负责应急药品物品管理及应急状态下护

护士

理方案实施

七、放射防护安全小组

姓名职称具体分工签名

副主任医师全面负责科室防护安全工作监督及实施

具体负责科室防护安全制度的制定，监督

主管技师

及实施

负责监管技术员放射安全制度的执行，负

主管技师

责全科人员剂量牌的收发与登记

主管技师负责CT防护用品的管理及患者防护安全

技师负责普放防护用品的管理及患者防护安全

组长签名：

年月日

附1:科室质量与安全管理小组成员要求

1、各科室成立由科主任、护士长、质控员、医/护/技（分别1-2人）组成的科室质量与

安全管理小组（简称质控小组）.

2、科室成立的质控小组须符合以下条件：

1）质控小组组长为科主任，是科室质量与安全管理第一责任人。

2）质控员须从科内中级以上职称的高年资医师遴选，经医院医疗质量管理委员会审议通

过，医务部备案后，按相关规定享有质控员权利与义务。

3）质控员协助负责人处理科内医疗质量控制日常事务。

3、科室质控小组人员组成每年调整一次，医务部、质控办将上年度质控员考核结果反馈

科室作为调整依据。

4、质控员因岗位变动、短期进修、外出培训、休假等原因不能履职的，由质控小组组长

指定人选临时代行质控员职责。

5、医院医疗质量管理委员会授权医务部、质控办对科室质控小组进行定期考核，按照质

控员管理相关规定，有权对考核不合格质控员进行否决，并是议科室质控小组适时调整人员

组成。

附2：放射科质量与安全管理小组职责

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下

开展工作，并对其负责。

2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

3、建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划

项目标准

并组织实施。

4、制定科室年度质量与安全目标培训计划（含各项规章制度、岗位职责和相关技术规

范、操作规程、诊疗规范等），组织科内教育和培训，有记录。

5、定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，将检查

结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会，并按要求填写《医疗质量安全管理与持续改

进记录本》。

6、每月召开科内质量与安全小组工作会议，对未达标的指标应用质量管理工具进行质

量分析，提出有针对性的改进措施，持续改进。对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整

改。

7、负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。

8、负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。

2.3.放射科质控指标

普通检查（X线、CT平

立即检查，30分钟出具诊断报告

扫，MRI平扫）

急诊

特殊检查（CT3D、CTA、

立即检查，2小时内出具诊断报告

CTU、MRA）

X线普通检查当天检查，2小时内出具诊断报告

特检当天检查，6小时出具诊断报告

检查时间及报告时限

预约时间W2天，6小时出具诊断报

普通检查

告

平诊

CT特殊检查

预约时间W2天，24小时出具诊断

（CT3D、CTA、

报告

CTU）

预约时间W3天，6小时出具诊断报

MRI

告

设备台完好率295%

设备的正常运作

PACS系统故障率Wl$

X线250%

大型设备阳性率CT260%

MRI260%

优良率295%

DR

废片率W2%

优良率290%

CT

图像质量废片率W2%

优良率290%

MRI

废片率W2%

诊断报告书写合格率>90%

诊断质量

诊断报告书写与术后符合率>90%

误诊率W3%

应急管理急救药品、物品完好率100%

项目标准现状

手卫生依符合院感要

从性求

紫外线消符合院感要

毒求

医疗废物符合院感要

处理求

器械、物

感染管理控制符合院感要

品消毒管

求

理

消毒台面

符合院感要

消毒、擦

求

拭

结核患者符合院感要

登记率求

项目次数备注

医疗安全不良事件无

项目标准现状

急救药品、物品完好率100%

消防安全事故无

2.5.放射科图像质控

2.5.L放射科图像质量评价方案

一、图像评价小组活动每月一次，由相关评价小组组员在每月月末具体组织实施。

二、各小组图像评价指标的具体统计由质控组员负责进行分别统计。

三、影像图像评价内容主要包括：

评价方法：采用两种方式对图像质量进行评价，以第一种方法为主，第二种方法为辅，

从整体到局部对图像质量进行评价，具体如下：

1）诊断医生利用PACS系统进行大体评价：从患者信息、标识和检查部位正确、体位

采集范围标准、图像质量满足诊断要求及造影和特检解决临庆需要四个方面评价，四项均符

合考虑优质片，满足两项或三项为合格片、仅一项满足或无决诊断则为不合格片。

2）各小组长抽取图像总数的3%,根据以下标准，进行进行辅助评价。计算各小组优良

率及废片率并对各技术员的能力进行考核，找出影像图像质量的主要原因进行改进与持续改

进。

四、图像评价小组每月对工作中出现的具体问题进行沟通通报、分析、提出建议；

每月对质量控制的活动结果（图像优良率、废片率等）进行总结、分析、反馈及提出改进措

施，并在放射科质控会议上汇报。所有评分评级结果上报科室质控小组，并与技师年终考核及

岗位授权挂钩。

2.5.2.放射影像科图像质量控制标准

一、DR影像质量标准

1.一般要求

1）X线照片满足影像诊断要求。

2）X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检查医院、被检者姓名、性别、

年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。

3）用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。

4）图像放大比例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄

片放大比例一致。成人胸片放大比例不小于65%。

5）整体画面布局美观，影像无失真变形。

6）投照野内重要部位可叩防护痕迹.

2.除上述一般要求外，优质图像标准

1）密度合适：（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间）。

2）层次分明：参照浙江省《放射科管理与技术规范》中放射科技术质量标准。

3）摄影体位标准：参照浙江省《放射科管理与技术规范》中放射科技术质量标准。组

织影像应符合正常的解剖投影，无失真。

4）照射野大小合适：被检部位影像全部在照片上显示，但不应过多包含非检查部位，

尤其是内分泌腺；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢长骨应至少包括1个邻近关

节；肋骨应包括第1或第12肋骨。

5）无体外伪影。

6）无运动伪影。

7）特殊检查体位应标注。

8）胶片无污片、划片、粘片、指纹。

二、CT、MR影像质量标准

1.根据临床检查要求和疾病诊断需要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。

2.扫描范围必须包括整个被检查器官或部位。

3.选择合适窗宽窗位，因头部外伤的头颅CT扫描必须有骨窗。肺部扫描必须有肺窗和

纵隔窗。

4.对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量减少X线剂量。投照野内重要部位可见防

护痕迹。

5.增强扫描增强效果良好。

6.定位标识明确，一般信息完整。

7.CT、MR照片应有定位相。

8.CT、MR照片排列顺序：横断位：躯干从上到下，四肢由近到远。冠状位：由前到后；

矢状位：由左到右。

9.对不同检查部位的CT影像质量标准，参照淅江省《放射科管理与技术规范》第五章

第二节，CT影像标准。

10.图像无技术操作缺陷：1.有关患者的相关信息按规定置放和显示；2.无体外伪影;

无呼吸运动伪影；3.技术操作无划痕，无漏光，无静电阴影；4.数字图像无扫描球管或探测

器等影像设备原因集团伪影。

2.5.3..DR影像评价内容及方法

项目评价内容而方法扣分

图像对比看电脑图片或胶片图像，对比欠佳5

图像层次着电脑图片或胶片，层次欠分明5

投黑野控制投照野过大或包括不全5

伪影不影响诊断的伪影，如内衣扣、金属线5

有可能误认为病变的伪影50

伪影范围较大，掩盖诊断区。50

呼吸伪影或运动伪影5~10

抽查胶片，有污片、划片、粘片5

防护相关痕迹重要部位无防护痕迹10

图像标识不完整5

图像重要标识如左右、姓名、性别错误50

摄影体位不标准15~20

特殊体位无标注，如腹部立位位，水平侧位10

摄影部位错误对照申请单和摄影部位是否一致50

图像放大比例抽查胶片，图像放大比例是否一致5

用片统一，尺寸合理抽查胶片5

质量等级评价方法：结合DR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止。

优（甲级片）：290分良（乙级片）：80~89分

差（丙级片）：70〜79分不合格（废片）：＜70分

2.5.4..CT.MR影像评价内容及方法

项目评价内容和方法扣分

图像对比看电脑图片或胶片图像，对比欠佳5

图像层次看电脑图片或胶片，层次欠分明5

扫描范围过大或包括不全5

人为伪影如未去除金属物引起的伪影10

运动伪影不影响诊断5~10

设备伪影不影响诊断5"10

防护相关痕迹重要部位无防护痕迹10

增强扫描增强效果欠佳，但不影响诊断10~15

图像标识不完整5

图像重要标识错误如左右、姓名、性别错误50

定位相推查胶片，应有定位相5

照片排列顺序不规范推查胶片5

检查部位错误对照申请单和检查部位是否一致50

质量等级评价方法：结合CT、MR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止

优（甲级片）：290分

良（乙级片）：80~89分

差（丙级片）：70〜79分

不合格（废片）：V70分

放射影像科不良事件的报告制度

为持续提高放射科的患者安全质量，根据卫生部提出的首要安全和《医院评审标准和

细则》的具体要求，结合放射科实际，制定放射科不艮事件报告制度，望科室人员遵照执行。

一、不良事件内容:

1、病人辨识事件：诊疗过程中检11、危急患者未按危急值报告制度

查错病人或部位，发错片等；处理；

2、医师诊疗报告误诊/漏诊；12、未行防护，误照射；

3、临床医师申请单所开部位与病13、知情同意事件：如告知不准确、

人所描述部位不符；未行知情告知、未告知先签字、未行签字

同意等；

4、检查有禁忌症；

14、公共设施事件：科室设备、建

5、检查/报告医师无资质，导致报

筑、通道、其它工作物存在安全隐患或有

告未审核而造成漏报、错误等事件；

害物质外泄等相关事件；

6、计算机系统故障、医疗设备故

15、不作为事件：医疗护理中已经

障或使用不当导致的不良事件；

发现问题，但未及时处理导致不良事件;

7、导管操作事件：增强扫描时导

16、伤害事件：医患之间/患者之

管渗漏、脱漏、断裂等；

间/医生同事之间发生如语言冲突、身体

8、增强扫描、造影等诊疗过程中攻击、自伤事件等；

发生过敏应，输液不良反应；

17、患者不满：患者或家属对工作

9、跌倒事件：因意外跌至地面或人员不满；

其它平面；

18、患者约束不良事件：不适当约

10、危重病人无随同监护，无应急束或执行合理约束导致的不良事件；

抢救药械，无抢救预案及流程；

二、发生不良事件报告程序:

发现不良事件

及时登陆不良事件上报系统填

写上报记录

科主任对不良事件进行评估、审核

科主任审该后，转交各职能科室或主管院领导,

科室对每件不良事件有追踪、有整改

每月对不良事件报告记录进行打印汇总，并进

行分析总结

三、处罚：

1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚；

2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，酌情处罚；

3、不良事件发生后，未及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，一旦发现，给予扣除50

分处罚；

4、不良事件发生后，未及时报告，最终形成医患纠纷，按医院医疗纠纷相关处罚条例

进行处罚。

四、奖励：

1、不良事件发生后，及时报告，及时采取补救措施，给予加20分奖励；

2、不良事件发生后，及时发现，帮助疏导处理，使事件平息，给予加50分奖励。

五、汇总：

1、不良事件发生后，组织科室人员分析，提出落实整改措施。

2、每年将典型的、有建设性的案例汇总后，隐去当事人，组织全科人员集中学习，促

进医疗质量的持续性改进。

危急值报告制度

一、“危急值”的概念

“危急值"（CriticalValues）是指某项或某类检查异常结果出现时，表明患者可能

正处于有生命危险的边缘状态，需要临床医生及时、迅速给予有效干预措施或治疗。否则，

可能失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效

的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）"危急值''报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，

提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医

技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能

更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、“危急值”报告程序

（一）门、急诊病人“危急值”报告程序

医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、

急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，

应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告，做好相应记录。

（二）住院病人“危急值”报告程序

医技人员发现“危急省”情况时，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，

并做好“危急值”详细登记。

四、“危急值”登记制度

“危急值”的报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技

科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详

细记录，

五、质控与考核

（一）医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告

项目与“危急值”范围和报告程序。科室有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的

督察，确保制度落实到位。

（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质

量考核内容。接受督察室、医务科、护理部等职能部门和各临床医技科室（如：急诊科、重

症监护病房、手术室等危重病人集中科室）“危急值”报告制度的执行情况检查，及时总结经

验，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

六、注意事项

（一）在确认检查出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生，

不得瞒报、漏报或延迟报告，需详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度，

（二）检查医生发现病情达到“危机值”，按操作常规完成扫描后，应立即通知科内危

重病人抢救小组成员，力争确保病人安全离开放射科。

（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等有关科室和部

门的急危重症患者，临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。

（四）“危机值”的界定根据医院实际情况和患者病情，与临床沟通机制，调整“危机

值”。

（五）病人离开后，详细记录检查及通知过程。

放射影像科“危急值”项目及报告范围

1、严重的颅脑血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期；脑肿瘤卒中；

2、硬膜下/外血肿急性期；

3、脑疝，中线结构向对侧移位＞lcm；急性脑积水；

4、急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围及以上）；

5、脑出血或脑梗塞复查，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上；

6、一侧全肺不张；

7、气管、支气管异物，纵隔摆动；

8、液气胸，由其是张力性气胸（大于50%以上）；

9、急性肺水肿，急性肺栓塞、肺梗死；

10、心包填塞；

11、主动脉夹层动脉瘤；

12、食管危险异物，纵隔气肿，食管、气管瘦；

13、消化道穿孔、急性肠梗阻、肠套叠、外伤性膈疝；

14、腹腔实质性脏器破裂伴出血；

15、胃管误插入气管，手术后体内残留异物；

16、急性出血坏死性胰腺炎;

17、急性胆道梗阻；

18、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形压迫脊髓；（2）多发肋骨骨

折伴肺挫裂伤及/或液气胸；（3）骨盆多发骨折。

19、眼眶内金属异物，眼眶骨折，颌面部、颅底骨折;

放射影像科诊疗技术人员分级授权与再授权管理制度

一、放射影像科诊疗技术人员分级授权项目和要求

1.放射影像科诊疗技术人员授权项目：仪器操作和维护和审签报告。

2.放射影像科诊疗技术人员授权要求：按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依

法取得执业资格的人员，专业技师应有专业资格证书。

二、放射影像科诊疗技术人员分级授权程序

1.放射影像科成立技术人员授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室技大

人员的权限管理，科主任任组长，为本科室技术权限管理的第一责任人。

2.管理小组定期对本科室的技术人员进行操作和诊断权限评估工作，结合每位技术人

员的实际工作水平与能力明确其具体的权限。

3.管理小组讨论确定技术人员的权限后，填写权限申请表，经科主任签名确认后报送

医政部，医务科将申报情况上报科学技术管理委员会审核、批准后，申请技术人员方获得相

应的操作和诊断权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务科备案。

三、医技科室诊疗技术人员权限的动态管理

1.根据医技科室诊疗技术人员级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时

组织特殊诊疗权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请技术人员相应的特殊

诊疗权限。

2.一般情况下特殊诊疗技术人员不得超权限实施操作，否则给予通报批评或降低、暂

停操作权限3个月至1年等处罚。

3.对德才兼备、业务能力较强的技术人员，经科室特殊诊疗管理小组、医政部、主管

院长研究同意后，可适当放宽操作范围，但应在上级技术人员指导下进行，防止发生意外，

4.发生医疗纠纷及医疗事故的技术人员将按照有关规定予以处罚。

四、放射影像科诊疗技术人员权限的再授权机制

1.被降低、限制医技科室诊疗权限或暂停执业的技术人员，医院将责成本科室的管理

小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

2.考察期满后，管理小组对被考察技术人员再次进行操作和诊断权限评估。

3.根据评估结果，如管理小组认定被考察技术人员可以再申请或恢复相应权限，需填

写再授权申请表，并经申请技术人员、科主任签名确认后报送医务科。

4.医务科对再授权申请进行审核，并提请科学技术委员会讨论同意后方可对该技术人

员的权限进行再授权。

放射影像科急诊处置制度

1、X线、CT提供24小时X7天的急诊检查服务（包括床边X线）；如遇特殊CT、MR检

查项目与相应部门联系（在流程里有）。

2、放射急诊各科医师应根据患者病情需要在影象诊疗申请单上签“急”字，申请目的

及检查部位均应填写明确，并注明患者住址，联系方式。

3、随到随时安排检查，检查时必须强调安全、快速细心、谨慎，及时签发诊疗报告（少

T30分钟）。

4、重危患者应由经治医师携带急救药品陪同检查。

5、遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。

6、急诊病人检查后立即出具报告（少于30分钟）。病房的急诊床边片及时输入PACS

系统并及时电话和床位医生联系并及时报告。次日对科内留出资料应经主治医师或以上人员

复窗，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师，以利抢救工作。

7、“危急值”是指检查结果提示患者可能正处于生命危险的边缘状态，潜在危险状态，

需要临床医师及时处理，否则可能造成严重后果甚至危及生命。

8、发现医学影像“危急值”报告项目及时和经治医生联系并且做好记录。

9、急诊检查及时注意PACS网络影像及报告信息以及送检人员告知，并可相互电话联

系。

放射科急诊检查处置流程

•CT值班医师不能处理时电

话通知二线班医师；

危急病人需立即上报“危急值”，复•磁共振急诊由普放值班技

杂特殊检查30分钟内上传检查图片术员负责扫描，值班医师不

至医院PACS系统，发放临时报告。能完成报告书写时，电话通

知二线班医师。

DR摄影室工作制度

一、每日上岗前应进行设备及机房物品检查工作，确保设备正常，物品齐备，并与

前班人员做好交接班。

二、进行x线摄影检查前必须进行身份确认，申请单条形码与患者手中条形码必须

一致；必须进行检查部位确认，严格按申请单的要求确定检查部位、检查技术，有疑问应与

申请单医师联系。检查时应除去病人身上的金属物、膏药等物品。

三、严格按叫号系统顺序检查，对叫号无应答者，半小时内必须重新呼叫，对多次呼

叫无应答者，要将申请单单独存放，并交给登记处电话通知病人前来检查。

四、遇急诊时按急诊优先原则安排检查，急诊检查完成后应及时将申请单送到报告室，

以便及时报送危急值及发送报告。

五、摄影操作时，应注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重患者或怀疑脊椎骨

折的患者应有临床医生陪同，协助移动患者和摆位，以免患者因摄影操作而加重病情，发生

意外。

六、对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏

蔽的防护。陪同人员应穿上防护衣，尽量远离射线源。

七、非本机器操作人员未经许可严禁操作使用。

八、工作过程中，设备或网络出现故障时，常见问题能自己解决的自己解决，不能解

决的应及时通知技师长或值班主任，并记录在案，维修情况也应记录。

九、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯及空调，并在机器复位后进行清洁m

生工作。

十、DR拍片及数字胃肠实行24小时值班制，急诊优先。值班人员必须坚守岗位，不得

擅离职守，特别是中、夜班时期要及时回应病人，不得无故推萎病人，值班期间负责科室和

设备的安全。

MR操作室工作制度

一热情接待病人，耐心作好解释工作；不无故推诿病人，对受检病人要详细告知MR1

检查注意事项，并要求在知情同意书上签字。

二MR室工作人员必须严格遵守MRI室操作规程，切实把握MRI检查适应征和禁忌征。

三扫描人员每天需做好磁共振的日常保养、维护工作;每天上班需提前10分钟到岗，

做好开机、匀场等准备工作；下班前线圈等MRI室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。

四MR检查严格按预约时间先后合理安排病人检查顺序，严禁插队现象；每天与MR登

记人员及时沟通，安排好待检病人准备工作及预约人次。

五MR扫描前认审阅申请单，对申请部位不清，应立即与临床联系，避免发生差错。

要了解病情，制订扫描计划，扫描过程中遇到疑问要及时咨询诊断医师，确定是否需要加扫

序列或增加特殊扫描。扫描必须规范，不得随意修改参数、减少扫描序列、缩短扫描时间及

压缩扫描范围。

六MR室每天12时以前完成的检查，下午4：00前必须完成报告书写；12时后完成

的检查，第二天上午10：00前必须完成报告书写，特殊病例除外。

七MR室检查必须讲究效率，1.5T磁共振每天不得少于40部位扫描，0.45T不得少于

30部位扫描（当天病人量不足除外）。

AMR检查一律缴费，任何人不得擅自做免费检查，一但发现查实，检查费由当事人自

付；如有特殊情况，需由相关院领导或磁共振室负责人签字。

九MR机房内所有设备和各项设施由专人负责，并在工程技术人员的指导下共同做好

维护、保养和检修工作，定期校正各种参数，保证MRI机器正常运转，并作好记录。

十非工作人员不得进入机房，工作期间不得在室内吸烟、喧哗，保持工作环境安静、

整洁。

CT操作室工作制度

一、CT室工作人员必须严格遵守操作规程及程序，保持机房内整洁、安静、每日下班前

作一次全面清洁工作，不得在工作室内会客、闲谈、吸烟、吃食物、使用手机。

二、参观、学习须经科室领导批准并严格遵守各项规章制度，实习、进修人员未经科

主任及带教老师批准，严禁攫自操作使用机器；

三、按预约顺序检查病人，急诊、危重病人、现役军人，退役残疾军人、70岁以上老

人及2岁以下儿童优先。危重患者须由临床医护人员陪同，陪同人员除非必要一律不得进入

机房；

四、患者进入检查机房后，必须进行身份确认，申请单条形码与患者手中条形码必须

一致；必须进行检查部位确认，严格按申请单的要求确定扫描部位、扫描技术，有疑问应与

申请单医师联系。

五、对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏

蔽的防护。陪同人员应穿上防护衣，尽量远离射线源。

六、检查时，耐心训练病人呼吸，充分告知及细致解释，争取病人的良好配合；扫描

过程中遇到疑问要及时资询相应部位报告医师，当达到诊断要求后，方可让患者离开。并告

知取报告地点及时间。病人影像资料应及时传送至PACS。

七、对未按时前来检查患者申请单请单独保存，并半小时内重复呼叫，多次呼叫不应

答者交由登记处及时通知患者。

八、对需要重扫/加扫、或需询问病史患者申请单交由登记处，由登记人员及时电话通

知患者。

九、扫描过程中发现急危重病例时，应及时告知陪检医护人员，并及时将申请单送予

报告医师，以便上报“危急值”，及时发放报告。

十、严格遵守机器操作规程，认真填写运行记录及交接班记录。维持机房温度和温度

恒定，保证机器处于正常工作环境。定期对机器做清洁，CT值校准等维护工作，并做好记录。

机器出现故障立即通知技师长或科主任并做好记录。

十一、护理人员和扫描医师在每日工作结束前，对高压注射器及机房物品进行清理，

及时补充欠缺物品，并做好交接。

十二、要经常保持和临床科室联系，共同做好病人检查前的准

备工作，进一步提高诊断水平，工作人员要忠于职守，坚守岗位。

十三、CT室实行24小时值班制，急诊优先。值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，

特别是中、夜班时期要及时回应病人，不得无故推萎病人，值班期间负责科室和设备的安全。

CT特殊检查、普放特检病人检查前准备

一、中上腹CT扫描需作如下准备

1、检查前0.5h饮水500nl,临上机前再服机前再

2、检查前1周内不服重金属药物，如1周内曾进行过胃肠道饮餐造影者，则于检查前

先行腹部透视，确认腹腔内无铁剂残留。

3、增强扫描者，按含碘对比剂使用要求准备：查肝肾功能；检查前4h禁食。检查前

0.5h口服水500ml,临上机前再服500ml。

二、男、女性盆腔CT扫描需作如下准备

1、检查前5h分次饮水1000〜1500ml,使远、近段小肠和结肠充盈；扫描前lh开始憋

尿。

2、检查前1周内不服重金属药物，如1周内曾进行过胃肠道饮餐造影者，则于检查前

先行腹部透视，确认腹腔内无钢剂残留。

3、增强扫描者，按含碘对比剂使用要求准备：查肝肾功能；检查前4h禁食。检查前

5h分次口服水1000〜1500ml。

三、CTU扫描，需作如下准备

检查前5h分次饮水1000〜1500ml,使远、近段小肠和结肠充盈；扫描前lh开始憋尿。

2、检查前1周内不服重金属药物，如1周内曾进行过胃肠道饮餐造影者，则于检查前

先行腹部透视，确认腹腔内无领剂残留。

四、CT增强扫描，检查前查肝肾功能，需申请医师签名

五、CTA检查，检查前查月二肾功能、心电图，需申请医师签名

六、冠脉CTA检查，需作如下准备

1、检查前查肝肾功能、心电图，需申请医师签名；

2、心率控制在65次/分钟以下；

【禁忌证】

1.心率过快且B受体阻滞剂禁用者。心率过快患者一般在行冠脉CTA扫描前口服信

他乐克25mg,控制心率，因此若有病窦综合症，II、III度房室传导阻滞，失代偿性心衰者，

心动过缓，低血压（收缩压GOOiimHg）；对B受体阻滞剂过敏者禁行CTCA；

2.心律不齐患者；

3.硝酸甘油禁忌者。冠脉CTA需要硝酸甘油扩张冠状动脉血管，以更好显示冠脉，尤

其在年龄相对较轻病人中可能抑制血管造影中类似狭窄的冠状动脉痉挛。因此患者要排除有

硝酸甘油禁忌者（如青光眼、严重的贫血患者等）；

4.不能自主呼吸者；

5.失代偿性心功能不全、严重肝肾功能不全者；

6.妊娠期女性，不宜行冠脉CTA检查；

7、因精神类疾病不能配合指令者。

七、静脉泌尿系造影检查，需作如下准备

1、肠道准备，检查前晚上口服番泻叶（按包装袋上说明书进行）

2、查肝肾功能；检查当天早上禁食禁水。

八、结肠气较双重造影检查，需作如下准备

肠道准备，检查前晚上口服番泻叶（按包装袋上说明书进行），检查前行清洁

灌肠2次。

九、上消化道造影检查当天早上禁食禁水；

十、T管造影、子宫输卵管造影、瘦道造影无需要特殊准备。

X线、CT登记护理岗位管理规定

放射科登记处是本科室接待患者第一环节，也是科室各环节枢纽，登记与科内各环节

协调十分重要，秉承最大限度使科内运转更流畅原则，特制订如下规定与流程：

一、登记室作为窗口单位，工作人员必须主动热情、真诚地为患者服务，严禁与患者

争吵；

‘二、登记室人员应认真负责，严禁擅离岗位；如有特殊情况需要短时间离岗，必须与其

它登记人员交接，对方答应帮忙接待该岗位病人方可离开。对于内线电话必须及时接听，保

证与其它科室有效沟通。

三、按照急诊优先原则安琲检查，登记后及时将申请单送到相应拍片及CT扫描机房；

遵照《放射科急诊处置制度及流程》执行。

四、普通患者预约时，必须给患者交待清楚大致检查时间，并给患者预约回执，确保

患能够有序候诊。

五、预约时随时与技师沟通，确保当日检查及时完成并随时调控；

六、每天及时整理预约申请单，根据情况补充预约，尽可能缩短预约时间；

七、对申请X线特殊造影、CT增强及各项CTA扫描，均应进行预约，确定预约检查的

时间，并向患者交代有关检查注意事项及检查前准备工作（见《X线、CT检查须知》，《腹部

CT险查前准备》）；

八、对需要询问病史、需加扫/重扫患者，请导诊员及时电话通知患者，不能联系者，

申请单单独保存；对不能按时取得结果的患者到登记处咨询时，导诊员接待时，先