儿童康复辅具评估合同2025年标准

儿童康复辅具评估合同2025年标准合同编号：[填写合同编号]甲方（服务提供方）：名称/姓名：[填写评估方名称或姓名]地址：[填写评估方地址]统一社会信用代码/身份证号：[填写评估方统一社会信用代码或身份证号]联系人：[填写评估方联系人姓名]联系电话：[填写评估方联系电话]电子邮箱：[填写评估方电子邮箱]乙方（服务接受方）：名称/姓名：[填写服务方名称或姓名，即儿童监护人姓名]地址：[填写服务方地址]身份证号/统一社会信用代码：[填写服务方身份证号或统一社会信用代码]联系人：[填写服务方联系人姓名，通常为儿童监护人]联系电话：[填写服务方联系电话]电子邮箱：[填写服务方电子邮箱]鉴于甲方具备开展儿童康复辅具评估的专业资质和能力，同意为乙方所监护的儿童提供康复辅具评估服务；乙方希望获得甲方的专业评估服务，以帮助其监护的儿童获得适宜的康复辅具支持。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国个人信息保护法》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条评估目的与范围1.1甲方同意根据乙方的要求，对乙方所监护的儿童[填写儿童姓名，可隐去具体出生日期，如“（以下简称‘儿童’）”]进行康复辅具需求评估。1.2本次评估的主要目的在于：全面评估儿童的身体功能、活动能力、参与水平以及环境适应性问题，识别影响儿童生长发育、学习、生活、社交的关键障碍因素，确定儿童是否需要康复辅具支持以及所需辅具的种类、功能参数等，为制定或调整康复训练计划及辅具获取提供专业依据。1.3评估范围包括但不限于：儿童生长发育状况评估、神经肌肉功能（如肌张力、平衡、协调等）评估、感觉功能评估、日常生活活动能力（ADL）评估、学习与认知能力影响评估（如适用）、环境适应性与改造建议、康复辅具需求的初步筛查或全面评估（包括辅具试穿、调整意见等）。第二条评估对象与信息提供2.1本次评估的服务对象为乙方所监护的儿童[填写儿童姓名]，年龄[填写儿童年龄]。2.2乙方承诺向甲方提供与儿童健康状况、发育情况、既往治疗及辅具使用等相关的真实、准确、完整的资料，包括但不限于：医院的诊断证明、医疗记录摘要、既往康复治疗或辅具使用记录、辅助性医疗设备使用情况、儿童日常活动表现描述等。乙方有义务确保其有权代表儿童做出相关决定，并已获得必要的授权。2.3甲方将仅将获取的儿童信息用于本次约定的评估服务，除非获得乙方书面同意或法律法规要求，否则不得向任何第三方披露，并严格履行保密义务。第三条评估过程与方式3.1甲方应提前[填写天数]日通知乙方具体的评估时间、地点及评估前所需准备的事项（如根据需要更换适宜衣物、携带儿童常用的辅助器具等）。3.2本次评估将由甲方指派具备相应资质的专业人员，包括[填写执行评估人员的姓名及资质，如“注册物理治疗师张三”]等执行。3.3评估将采用专业的评估工具、技术和方法进行，确保评估的全面性、客观性和科学性。评估过程中可能包括观察、访谈、体格检查、功能测试等多种方式。3.4儿童监护人（乙方指定的联系人）可陪同参与评估过程，并鼓励其提供观察视角和必要的协助。甲方将告知乙方在评估过程中的权利和义务。3.5预计单次评估时长约为[填写时长]小时，具体时间安排以甲方通知为准。如评估过程需要，甲方有权根据实际情况安排多次评估或延长单次评估时间，并将及时通知乙方。第四条评估报告与结果4.1甲方将在完成评估后[填写天数]日内，向乙方提交书面评估报告（或约定的电子文档形式）。4.2标准评估报告应包含以下内容：评估背景与目的、儿童基本信息（在保护隐私的前提下）、评估过程概述、详细的评估结果（包括量化的数据和分析）、康复辅具需求分析（明确建议的辅具种类、功能、规格、适用性等）、辅具使用指导与注意事项、针对家庭和学校环境的建议（如适用）、以及后续康复训练或辅具调整的初步建议。4.3甲方有责任在评估完成后安排时间，通过[填写沟通方式，如“面谈”]方式向乙方（监护人）清晰、耐心地解释评估结果和建议。具体沟通时间将另行约定。第五条双方权利与义务5.1甲方的权利与义务：5.1.1按照合同约定和专业技术规范，为儿童提供专业、规范的康复辅具评估服务。5.1.2确保执行评估任务的专业人员具备国家规定的相应执业资格。5.1.3对在评估过程中获取的儿童信息严格保密，履行信息保护义务。5.1.4按时、按质完成评估，并提交符合标准的评估报告。5.1.5有权要求乙方提供真实、完整的儿童相关信息以保障评估质量。5.1.6有权按照合同约定收取服务费用。5.2乙方的权利与义务：5.2.1有权获得由具备资质的专业人员提供的、符合标准的康复辅具评估服务。5.2.2有权了解评估的基本过程和结果，并对评估报告内容提出疑问。5.2.3有义务按约定及时支付评估服务费用。5.2.4有义务提前、如实地向甲方提供儿童的相关资料和信息。5.2.5有义务配合甲方的评估工作，确保评估顺利进行。5.2.6有义务确保在评估过程中儿童的人身安全，或遵守甲方关于评估现场安全的规定。第六条服务费用与支付6.1本合同项下的评估服务费用总额为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。6.2该费用包含[简要说明费用包含的内容，如：儿童一次全面的康复辅具需求评估、标准书面评估报告等]。不包含[简要说明费用不包含的内容，如：后续的辅具适配、定制、安装、维修、培训等费用]。6.3费用支付方式为[填写支付方式，如：银行转账]。乙方应于本合同签订之日起[填写天数]日内，将评估服务费用支付至甲方指定的以下账户：开户行：[填写开户行名称]账户名称：[填写甲方账户名称]账号：[填写甲方账号]6.4如甲方提供了超出本合同约定范围的服务，则可能产生额外费用，具体费用标准及支付方式将由双方另行协商确定。第七条保密条款7.1甲乙双方及参与本次评估的所有工作人员，对于在服务过程中接触、知悉的与儿童相关的所有个人信息（包括但不限于身份信息、健康信息、家庭信息、评估过程、评估结果等）负有不可撤销的保密义务。7.2未经乙方（儿童监护人）书面同意，或除非法律、法规另有规定或有权机关要求，任何一方不得向任何第三方（包括但不限于其他医疗机构、康复机构、保险公司等，但服务于儿童最佳利益的必要第三方除外）披露该等保密信息。7.3保密义务不因本合同的终止而失效，持续有效。7.4违反本保密条款的任何一方，应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿责任。第八条违约责任8.1若甲方未能按时完成评估或提交评估报告，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。8.2若甲方提供的服务不符合合同约定的标准，乙方有权要求甲方采取补救措施（如重新评估、修改报告等），并可根据情况要求减免相应费用或赔偿损失。8.3若乙方未能按时支付合同约定的服务费用，每逾期一日，应按应付未付金额的[填写比例，如：千分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[填写天数]日，甲方有权暂停服务或解除合同，并要求乙方支付全部应付费用及违约金。8.4若乙方提供虚假信息或隐瞒重要事实，导致评估结果失真或产生不良后果，乙方应承担相应责任。8.5任何一方因不可抗力（如战争、自然灾害、政府行为、重大疫情等）导致无法履行合同义务的，不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2若协商不成，任何一方均有权向[选择一种方式：甲方所在地/乙方所在地/合同签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。（或：若协商不成，任何一方均有权提交至[填写仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。）第十条合同生效、变更与解除10.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。10.2任何一方如需变更本合同内容，应提前书面通知对方，经双方协商一致并签署书面补充协议后，补充协议与本合同具有同等法律效力。10.3除本合同另有约定外，发生下列情况之一时，守约方有权解除本合同：(a)一方严重违反本合同约定，经守约方书面催告后[填写天数]日内仍未纠正的；(b)一方进入破产、清算程序的；(c)因不可抗力导致合同目的无法实现的；(d)法律法规规定的其他可以解除合同的情形。10.4合同解除后，双方应相互返还财产，甲方应退还已收取但尚未提供服务的费用，或根据已完成的服务比例结算费用。因合同解除给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。第十一条通知与送达11.1双方在本合同中载明的地址、联系电话、电子邮箱为有效联系方式。任何书面通知或文件按此地址邮寄（以挂号信或快递发出后[填写天数]日视为送达）、或通过双方确认的电子邮箱发送（以发出时视为送达）、或直接送达对方授权的代表，均视为有效送达。11.2任何一方变更联系方式，应提前[填写天数]日书面通知对方，否则视为仍使用原联系方式。第十二条合同份数12.1本合同一式[填写份数，通常为三份或四份]份，甲方执[填写份数]份，乙方执[填写份数]份，[如需，可加：具有同等法律效力]。第十三条法律适用13.1本合同的订立、效力、解释、履行及