儿童乳牙修复协议（2025年树脂修复）

儿童乳牙修复协议（2025年树脂修复）本协议由以下双方于______年______月______日在______地点签订：服务提供方（医疗机构/诊所）：全称：________________________地址：________________________法定代表人/授权代表：________联系电话：____________________患者方（或监护人）：儿童患者姓名：________年龄：______岁身份证号（监护人）：________监护人姓名：________与患者关系：________联系电话：____________________鉴于服务提供方具有合法的医疗机构执业资质，同意为患者方进行儿童乳牙树脂修复治疗；患者方（或监护人）同意接受治疗并支付相应费用，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就患者方子女（以下简称“患儿”）的乳牙树脂修复事宜，达成如下协议：第一条治疗项目1.1治疗对象：患者方之子/女，姓名______，年龄______岁。1.2治疗牙齿：本次协议仅涵盖对患儿的______颗乳牙进行树脂修复治疗，具体牙齿位置包括：________________________（例如：右上颌第一乳磨牙、左下颌第二乳磨牙等，请详细列明）。1.3修复材料：服务提供方将使用符合国家相关标准及医疗器械规定的树脂材料进行修复。具体品牌或型号为：________________________（如无特殊指定，可写“双方认可的标准品牌和型号”）。材料费用已包含在总费用内。1.4治疗范围：本协议约定的治疗范围仅限于上述列明的牙齿树脂修复，不包括但不限于因本次修复引发的并发症处理、其他牙齿的治疗、检查费（若已有检查费另计则除外）、麻醉费（若使用局部麻醉且已包含在总费用外则另计）等未明确列出的项目，任何额外的治疗或服务需经双方另行书面确认。第二条治疗时间与计划2.1预约时间：患儿首次诊疗及修复操作时间约定为______年______月______日______时左右，或根据服务提供方最终安排确定。2.2治疗次数：根据初步评估，预计需要______次（例如：一次完成/需要分次完成）完成修复治疗。如确需多次治疗，具体时间安排将另行通知，患者方（或监护人）确认后配合前往。2.3治疗地点：本次治疗在服务提供方位于______的诊疗室进行。第三条权利与义务3.1服务提供方权利与义务：3.1.1享有按照约定提供专业、规范的儿童乳牙树脂修复服务的权利。3.1.2有权要求患者方（或监护人）如实告知患儿的既往病史、过敏史（特别是对树脂材料、消毒剂、麻醉药物等的过敏史）、正在使用的药物等，并配合提供必要的检查。3.1.3负有保障诊疗环境安全、卫生的义务。3.1.4负有配备具备儿童牙科诊疗经验及相应资质的医师执行治疗任务的义务。3.1.5负有严格按照医疗规范、操作流程和技术要求进行树脂修复的义务。3.1.6负有在治疗前向患者方（或监护人）充分、清晰地告知治疗方案、具体操作步骤、可能存在的风险、预期效果、替代治疗方案及其利弊、治疗费用明细、术后注意事项等，并取得其书面知情同意的义务。3.1.7负有使用合法来源、符合国家质量标准及安全要求的树脂修复材料及其他医疗器械的义务。3.1.8负有对患者在诊疗过程中产生的个人健康信息、隐私信息予以保密的义务。3.1.9负有向患者方（或监护人）提供治疗后的基本指导，包括但不限于术后护理建议、饮食注意事项、定期复查的重要性等义务。3.2患者方（或监护人）权利与义务：3.2.1享有获得充分告知的权利，包括了解治疗的所有相关信息（如前款所述）。3.2.2享有对治疗方案在合理范围内提出疑问和选择的权利。3.2.3享有接受符合国家标准的医疗服务和获得安全诊疗的权利。3.2.4享有查阅与患儿相关的医疗记录的权利（依法保护隐私信息除外）。3.2.5有义务如实、完整地告知医师患儿的既往病史、过敏史、家族病史、正在使用的药物等所有可能影响治疗的信息。3.2.6有义务积极配合医师进行必要的检查和治疗，听从医师指导。3.2.7有义务按照约定支付本协议约定的治疗费用。3.2.8有义务监督患儿遵守治疗后的医嘱，如保持口腔卫生、避免啃咬过硬食物、按时复查等。3.2.9有义务对患儿的诊疗信息保密，除非法律规定或双方另有约定。第四条费用与支付4.1费用明细：本次儿童乳牙树脂修复治疗的总费用为人民币______元（大写：________________________元整）。该费用包含（或不含，请明确）：（1）治疗费：______元（2）材料费（树脂）：______元（3）检查费（如已发生且包含在内）：______元（4）麻醉费（如适用且包含在内）：______元（5）其他费用：______元（注：请根据实际情况详细列明或说明“含税价”、“已含医保报销部分”等）4.2支付方式：患者方（或监护人）应通过______方式支付费用（例如：现金支付/银行卡刷卡/医保卡/商业保险结算等）。4.3支付时间：患者方（或监护人）应于______（例如：治疗开始前一次性支付/首次治疗费______元，剩余费用治疗结束后支付）支付上述费用。如涉及医保报销，报销部分将按流程结算至服务提供方，患者方（或监护人）需配合提供必要材料。4.4费用调整：如治疗过程中因患者方（或监护人）要求增加治疗项目、更换更高级别或特殊材料、或因不可预见因素导致治疗范围扩大，产生的额外费用需经服务提供方书面确认，并由患者方（或监护人）另行支付。第五条知情同意与风险告知5.1服务提供方已向患者方（或监护人）就本次儿童乳牙树脂修复治疗的可能风险、并发症、治疗效果预期等方面进行了充分的告知和解释，具体包括但不限于：（1）治疗过程中患儿可能感到的酸痛或不适。（2）对树脂材料可能存在的过敏反应风险。（3）乳牙牙体组织特点（如牙本质薄、易磨损、根尖孔大、吸收快等），可能导致修复体使用寿命相对较短，或易发生继发龋、脱位等问题。（4）修复效果受多种因素影响，虽然力求美观和功能恢复，但最终效果可能存在个体差异，未必能达到完美预期。（5）术后可能出现牙齿敏感、食物嵌塞、修复体边缘渗漏、染色、脱落、折断等并发症。（6）若患儿治疗过程中配合度不高（如哭闹、不配合操作），可能影响治疗效果或增加操作难度及风险。（7）其他可能出现的医疗风险（如感染、器械损伤等）。5.2患者方（或监护人）已仔细阅读并充分理解上述告知内容，确认已清楚了解本次治疗的性质、过程、潜在风险、预期效果及可能存在的局限性，并自愿同意为患儿接受本次树脂修复治疗。患者方（或监护人）的签名视为其对上述所有内容的确认和接受。第六条隐私保护双方承诺对在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密以及患者方（及监护人）的个人信息、健康隐私信息予以严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需者除外。第七条违约责任7.1若服务提供方因重大过失（如医师违反诊疗规范、操作不当直接导致患儿人身损害）造成患者方（或监护人）或患儿的人身或财产损害，应依法承担相应的医疗损害赔偿责任。7.2若服务提供方未能按约定时间提供服务（非因不可抗力或患者方原因），或提供的服务质量显著不符合国家标准且经指出未予纠正，给患者方（或监护人）造成损失的，应承担相应的违约责任（如减免相应费用或采取补救措施）。7.3若患者方（或监护人）未按约定支付费用，服务提供方有权暂停或终止治疗，由此产生的后果由患者方（或监护人）承担。7.4若患者方（或监护人）未如实告知重要病史信息或未配合治疗、未遵医嘱进行术后护理，导致治疗效果不佳或引发并发症，服务提供方已尽到告知和诊疗义务的，不承担相应责任，但需对患者方（或监护人）进行必要的说明。若因患者方（或监护人）故意或重大过失造成损害，仍需承担相应责任。7.5任何一方违反本协议的保密义务，应向守约方支付违约金______元，并承担相应的法律责任。第八条争议解决凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向服务提供方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效与终止9.1本协议自双方签字或盖章之日起，经患者方（或监护人）签署《知情同意书》后生效。9.2本协议在以下任一条件满足时终止：（1）患儿的本次树脂修复治疗项目按协议完成。（2）经双方协商一致，书面同意终止本协议。（3）因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致本协议无法继续履行。9.3治疗结束后，服务提供方有权保留患儿的病历资料，患者方（或监护人）有权利查阅（涉及隐私的部分除外）。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2本协议中的“日”指自然日。10.3本协议一式______份，服务提供方执______份，患者方（或监护人）执______份，具有同等法律效力。（以下无正文）服务提供方（医疗机构/诊所）盖章：______法定代表人/授权代表（签字）：________日期：______年______月______日患者方（或监护人）签字（或盖章）：______监护人（签字）：________日期：______年______月______日知情同意书本人/本人作为患儿（姓名：______，年龄：______岁）的法定监护人，已仔细阅读并完全理解上述《儿童乳牙修复协议（2025年树脂修复）》的全部内容，包括治疗项