儿童正畸效果保证合同（2025年承诺书）

儿童正畸效果保证合同（2025年承诺书）鉴于甲方（医疗机构/医生）同意为乙方（患者，即儿童）提供正畸治疗服务，乙方为保障自身权益，了解并接受甲方就儿童正畸治疗效果做出的如下承诺：第一条定义与保证范围1.1本合同所称“儿童正畸治疗”指甲方为乙方提供的从初诊评估至治疗结束（包括但不限于矫治器佩戴及最终拆除）的完整正畸治疗过程。1.2甲方承诺，在乙方按计划完成正畸治疗，并遵守甲方后续关于保持器佩戴及复查的各项医嘱的前提下，乙方牙齿的排列、咬合关系及面部美观将达到以下标准：（1）牙齿排列整齐，前牙覆牙合、覆颌关系在正常范围内；（2）牙齿咬合功能基本正常，无严重干扰；（3）面部侧貌协调，美观度得到改善；（4）治疗完成一年后，主要牙齿位置稳定性良好，无明显移位。1.3效果评价标准依据《中华口腔医学会正畸专业委员会关于正畸疗效评价的指南》（或其他双方认可的权威标准），并结合临床检查、影像学资料（如X光片、模型分析）进行综合判断。第二条保证期限2.1本效果保证期限自乙方正畸治疗完成（以甲方出具的《治疗结束证明》日期为准）之日起计算，为期五年。2.2若保证期内乙方因自行未佩戴保持器或未按甲方要求定期复查，导致牙齿发生明显移位，影响保证效果，甲方仍需承担相应的检查与评估责任，但保证效果本身可能不予强制履行，具体处理方式由双方协商。第三条患者责任与条件3.1乙方（儿童）及其法定监护人（以下简称“乙方监护人”）确认已充分理解并同意履行以下责任：（1）保证提供真实、完整的个人健康信息；（2）在治疗期间严格遵从甲方的治疗方案、操作规程及注意事项；（3）积极佩戴并按时更换保持器，保证每日佩戴时间及总时长符合甲方要求；（4）按甲方预约时间参加所有定期复查，如有特殊情况需提前沟通；（5）在治疗及保证期内，避免可能对牙齿位置造成严重干扰的不良习惯（如口呼吸、异常吞咽、吮指等）或意外伤害；（6）保证保证期内不进行可能影响口腔环境的重大手术或其他治疗（如颌面外科手术等）。第四条效果不达标的处理4.1若在保证期限内，经甲方（或甲方指定的具有正畸专业资格的医生）评估确认，乙方牙齿排列、咬合关系或面部美观效果未达到本合同第一条所述标准，且排除了因乙方违反第三条第3.1款规定及不可抗力因素造成的情形，则视为效果未达到保证要求。4.2甲方在收到乙方监护人提供的书面申请及相关证明材料后，应安排免费复查。复查确认效果未达标后，甲方应与乙方监护人协商制定免费的复治计划。4.3复治计划可能包括但不限于：（1）必要的检查、诊断；（2）提供免费更换或制作保持器的服务；（3）提供免费或优惠的正畸复治服务，直至达到可接受的治疗效果或双方协商一致终止。4.4若经评估认为效果不达标是由于乙方监护人未履行第三条第3.1款规定的责任，或已排除上述因素但仍未达标，甲方仍需提供必要的检查建议，但免费复治责任可相应调整。第五条免责条款5.1甲方对以下情况导致的效果变化不承担保证责任：（1）个体生长发育的不可预测性，特别是未成年人颌骨的持续生长；（2）治疗完成后，因人体生理自然老化或疾病引起的牙齿轻微移位；（3）不可抗力事件（如自然灾害、战争等）造成的损坏；（4）乙方自行实施或允许他人实施的、非由甲方治疗操作直接导致的外伤；（5）乙方监护人未能确保乙方按医嘱佩戴保持器或定期复查；（6）因乙方不良口腔习惯（如前文所述）未能自行纠正。第六条法律适用与争议解决6.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他7.1本合同是甲方提供正畸治疗服务的附加条款，与甲方向乙方提供的任何书面或口头说明具有同等法律效力。7.2本合同自双方签字或盖章之日起生效。7.3本合同一式两份，甲方、乙方监护人各执一份，具有同等法律效力。甲方（医疗机构/医生盖章或医生签名）：_______________