CKD患者社区康复训练计划

CKD患者社区康复训练计划演讲人CONTENTSCKD患者社区康复训练计划引言：CKD患者社区康复的时代意义与核心内涵理论基础与评估体系：社区康复的“导航系统”核心干预模块：构建“五位一体”康复网络实施路径与质量控制：确保康复计划“落地生根”总结与展望：CKD社区康复的“价值回归”目录01CKD患者社区康复训练计划02引言：CKD患者社区康复的时代意义与核心内涵引言：CKD患者社区康复的时代意义与核心内涵慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）已成为全球性公共卫生挑战，据《柳叶刀》数据，全球CKD患病率高达13.4%，我国成人患病率约10.8%，且呈逐年上升趋势。CKD的进展不仅会导致肾功能不可逆损伤，还会引发心血管疾病、贫血、骨矿物质代谢紊乱等多系统并发症，显著降低患者生活质量，增加家庭与社会医疗负担。传统CKD管理模式以医院为中心，聚焦药物与透析治疗，却忽视了患者长期功能维持与社会回归的需求。社区作为“健康中国”战略的基层单元，以其贴近生活、便捷连续、成本可控的优势，成为CKD患者康复的重要阵地。社区康复训练计划并非医院治疗的简单延伸，而是以“功能恢复、并发症预防、生活质量提升”为核心，整合医疗、康复、营养、心理等多学科资源，为CKD患者提供的“全周期、个体化、社会化”支持体系。引言：CKD患者社区康复的时代意义与核心内涵在十余年的社区临床工作中，我曾接诊一位3期CKD的王先生，他因对疾病认知不足，长期卧床、饮食随意，半年内肌酐上升120μmol/L，且出现严重焦虑。通过制定社区康复计划，循序渐进开展运动指导、营养干预、心理疏导，三个月后其肌酐稳定，不仅能完成每日散步，还重新参与社区志愿服务。这样的案例让我深刻体会到：社区康复是CKD患者“从病床回归生活”的关键桥梁，其价值不仅在于延缓疾病进展，更在于帮助患者重建生活信心与尊严。本文将从CKD患者社区康复的理论基础、评估体系、核心干预模块、实施路径及质量控制五个维度，系统阐述如何构建科学、规范的社区康复训练计划，为基层医疗工作者提供可操作的实践框架，也为CKD患者提供“家门口”的康复支持。03理论基础与评估体系：社区康复的“导航系统”CKD患者社区康复的理论基石社区康复计划的制定需以循证医学为基础，结合CKD病理生理特点与康复医学原理，形成“多维度、分阶段”的理论支撑体系。1.慢性病管理理论：依据“自我管理模型”（Self-ManagementModel），CKD患者需掌握疾病知识、症状监测、用药依从等核心技能，社区通过“教育-赋能-支持”闭环，帮助患者从“被动治疗”转向“主动管理”。研究显示，接受系统自我管理的CKD患者，住院风险降低32%，肾功能进展速度延缓40%（KidneyInternational，2021）。2.运动康复生理学：CKD患者常存在肌肉萎缩（发生率约60%）、心肺耐力下降（VO₂max较健康人低25%-30%），合理运动可通过改善胰岛素敏感性、增强线粒体功能、促进炎症因子清除，延缓肌肉流失，保护残余肾功能。欧洲肾脏协会-透析与移植学会（ERA-EDTA）明确推荐：非透析CKD患者每周应进行150分钟中等强度有氧运动+2次抗阻训练。CKD患者社区康复的理论基石3.营养干预循证依据：CKD患者存在蛋白质能量消耗（PEW）、电解质紊乱等问题，个体化营养方案能纠正代谢失衡。研究表明，3-4期CKD患者采用低蛋白饮食（0.6g/kg/d）联合α-酮酸，可延缓肾小球滤过率（eGFR）下降速度（JASN，2020）。社区营养管理需兼顾“疾病控制”与“营养需求”，避免过度限制导致营养不良。4.社会支持理论：CKD患者抑郁发生率高达30%-40%，社会隔离是独立危险因素。社区通过建立“患者互助小组”“家庭支持网络”，可降低心理应激，提升治疗依从性。一项针对中国CKD患者的研究显示，参与社区支持的患者，抑郁量表（PHQ-9）评分平均降低4.2分（中华肾脏病杂志，2022）。个体化评估：康复计划的“定制蓝图”科学评估是制定个体化康复计划的前提，需采用“生物-心理-社会”医学模式，全面评估患者功能状态与康复需求。个体化评估：康复计划的“定制蓝图”生理功能评估-肾功能与并发症评估：包括eGFR、尿蛋白定量、血电解质（钾、磷、钙）、血红蛋白、甲状旁腺激素（iPTH）等指标，明确CKD分期（依据KDIGO指南）及并发症类型（如肾性贫血、代谢性酸中毒）。例如，4期CKD（eGFR15-29ml/min/1.73m²）患者需优先纠正贫血与高钾血症，再启动运动康复。-心肺功能评估：采用6分钟步行试验（6MWT）评估耐力（正常值：男性>554m，女性>449m），或心肺运动试验（CPET）测定最大摄氧量（VO₂max）；对于合并心血管疾病者，需进行运动负荷试验，排除运动禁忌。-肌肉与骨骼功能评估：通过生物电阻抗分析法（BIA）检测肌肉量（ASM/身高²，男性<7.0kg/m²、女性<5.4kg/m²定义为肌肉减少），握力计评估上肢肌力（正常值：男性>28kg，女性>18kg），5次坐立试验（5-STS）评估下肢功能（正常值：<12秒）。个体化评估：康复计划的“定制蓝图”生理功能评估-日常生活活动能力（ADL）评估：采用Barthel指数评定，包括进食、穿衣、行走等10项内容，得分<60分为重度依赖，需重点进行康复训练。个体化评估：康复计划的“定制蓝图”心理状态评估-焦虑与抑郁筛查：采用广泛性焦虑量表（GAD-7，≥10分提示焦虑）和患者健康问卷（PHQ-9，≥10分提示抑郁），对阳性结果者转介心理科或进行认知行为干预（CBT）。-疾病认知与自我效能评估：采用CKD疾病知识问卷（CKD-KQ）评估患者对疾病、治疗、康复的认知水平；采用一般自我效能量表（GSES）评估患者对康复行为的信心（得分越高，自我效能越强）。个体化评估：康复计划的“定制蓝图”社会环境评估-家庭支持系统：评估家属对CKD的认知程度、参与康复的意愿及照护能力，例如家属是否协助监测血压、控制饮食等。-社区资源可及性：了解社区内是否有康复器材（如弹力带、固定自行车）、营养食堂、志愿者服务等，确保康复计划可落地执行。-职业与社会参与需求：对于年轻患者，需关注其重返工作岗位的可能性；老年患者则侧重社区活动参与（如广场舞、棋牌小组）。评估流程：患者首次社区康复就诊时，由全科医生、康复治疗师、营养师共同完成基线评估，建立康复档案；每3个月复查一次，动态调整康复方案。例如，一位初诊的2期CKD患者，若6MWT距离400m（低于正常值）、握力22kg（轻度肌少症）、GSES量表15分（中等自我效能），则需优先开展有氧运动与抗阻训练，并加强自我管理教育。04核心干预模块：构建“五位一体”康复网络核心干预模块：构建“五位一体”康复网络基于评估结果，社区康复训练计划需整合运动、营养、并发症管理、心理支持、健康教育五大模块，形成“协同干预”效应。运动康复：从“被动卧床”到“主动活动”的功能重建运动是CKD患者非药物治疗的基石，但需严格遵循“个体化、循序渐进、安全第一”原则，避免加重肾脏负担。运动康复：从“被动卧床”到“主动活动”的功能重建运动处方制定（FITT原则）-运动类型（Frequency）：-有氧运动：快走、慢跑、骑固定自行车、游泳等，改善心肺耐力。推荐3-5次/周，每次30-40分钟。-抗阻运动：采用弹力带、哑铃（1-3kg）或自身体重（如靠墙静蹲、跪姿俯卧撑），增强肌肉力量。推荐2-3次/周，每次2-3组，每组8-12次重复（如30秒弹力带划船，休息30秒，共3组）。-柔韧性与平衡训练：太极、瑜伽、关节活动度练习，降低跌倒风险（CKD患者跌倒发生率是非CKD人群的2倍）。推荐每日10-15分钟，重点训练肩、腰、髋、踝等关节。-运动强度（Intensity）：运动康复：从“被动卧床”到“主动活动”的功能重建运动处方制定（FITT原则）1-有氧运动：采用“目标心率法”（220-年龄×50%-70%）或“自觉疲劳程度（RPE）”，RPE评分11-14分（“有点累”至“比较累”）。2-抗阻运动：以“能完成指定次数，最后2次感到吃力”为度，避免憋气（增加腹压，影响肾脏血流）。3-运动时间（Time）：单次运动总时间不超过60分钟，包括10分钟热身（如动态拉伸）、20-40分钟主体运动、10分钟放松（如静态拉伸）。4-运动总量（Total）：每周累计运动时间≥150分钟中等强度有氧运动，或≥75分钟高强度有氧运动（如快跑）。运动康复：从“被动卧床”到“主动活动”的功能重建分期运动方案-1-2期CKD（eGFR≥60ml/min/1.73m²）：以全面恢复功能为目标，可开展中高强度运动。例如：-周一：快走30分钟（心率100-120次/分）+弹力带划船3组；-周三：骑固定自行车40分钟（阻力2-3档）+靠墙静蹲3组（每组30秒）；-周五：太极20分钟+关节活动度训练10分钟。-3-4期CKD（eGFR15-59ml/min/1.73m²）：以低强度、长时间运动为主，避免过度疲劳。例如：-每日：散步20-30分钟（RPE11-12分）+坐位抬腿3组（每组10次）；-每周2次：弹力带肩部外旋2组（每组8次，重量1kg）。运动康复：从“被动卧床”到“主动活动”的功能重建分期运动方案-5期CKD（eGFR<15ml/min/1.73m²）或透析患者：在医生指导下进行床旁运动，如：-透析中：握力器训练（2-3分钟/次，间隔5分钟，共3次）；-透析间期：卧位踏车10分钟+腹部呼吸训练5分钟。020301运动康复：从“被动卧床”到“主动活动”的功能重建运动风险防范-绝对禁忌证：未控制的高血压（>180/110mmHg）、急性感染、严重电解质紊乱（血钾>5.5mmol/L）、不稳定性心绞痛。-相对禁忌证：静息心率>100次/分、血红蛋白<90g/L、eGFR快速下降（>3个月下降>30%）。-运动中监测：密切观察血压、心率、呼吸频率，若出现胸痛、头晕、严重呼吸困难，立即停止运动并就医。案例分享：65岁的李阿姨，3期CKD（eGFR35ml/min/1.73m²），合并高血压、糖尿病，初诊时6MWT距离仅320m，拒绝运动“怕伤肾”。康复团队为其制定“散步+弹力带”方案，从每日10分钟开始，每周增加5分钟；同时讲解“适度运动能改善胰岛素敏感性，降低血压”的原理。3个月后，其6MWT距离提升至480m，血压稳定在130/80mmHg以下，肌酐无明显上升。李阿姨笑着说：“现在能帮女儿带孙子了，感觉又有劲儿了！”营养干预：精准调控，延缓肾功能的“隐形守护者”CKD患者存在“营养不良”与“代谢毒素蓄积”的双重风险，营养管理需在“控制毒素”与“保证营养”间寻找平衡点。营养干预：精准调控，延缓肾功能的“隐形守护者”核心营养素管理-蛋白质：-1-2期CKD：推荐0.8g/kg/d（普通成人摄入量），避免高蛋白饮食（>1.2g/kg/d）增加肾小球滤过负担。-3-4期CKD：低蛋白饮食（0.6g/kg/d），联合α-酮酸（0.12g/kg/d），延缓肾功能进展（KDIGO指南推荐）。-透析患者：高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d），弥补透析丢失的蛋白质。-蛋白质来源：优先选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉），植物蛋白（如豆腐、豆浆）占比<30%。-钠盐：-目标摄入量：<5g/d（约1啤酒瓶盖），合并高血压、水肿者需<3g/d。营养干预：精准调控，延缓肾功能的“隐形守护者”核心营养素管理-实施方法：避免腌制食品（咸菜、腊肉）、加工肉制品（香肠、火腿），用葱、姜、蒜、醋等调味。-钾、磷：-钾：限钾（<2000mg/d），尤其eGFR<30ml/min/1.73m²者，避免高钾食物（香蕉、橙子、土豆），蔬菜需水煮去钾。-磷：控制磷摄入（<800mg/d），避免添加剂磷（加工食品、碳酸饮料），选择低磷蛋白质（如鸡蛋清、去脂牛奶）。-水分：-非透析CKD患者：根据尿量调整，尿量>1000ml/d可不限水；尿量<500ml/d需限水（<1000ml/d）。-透析患者：每日入水量=前一日尿量+500ml，避免体重增长>干体重的5%。营养干预：精准调控，延缓肾功能的“隐形守护者”个体化营养方案制定-营养风险筛查：采用营养不良通用筛查工具（MUST），评分≥1分者需营养师干预。1-食谱设计示例（3期CKD患者，体重60kg，低蛋白饮食）：2-早餐：燕麦粥（燕麦25g）、鸡蛋1个、牛奶100ml；3-午餐：米饭（大米50g）、清蒸鲈鱼（80g）、炒青菜（油菜150g，水煮去钾）、橄榄油5g；4-晚餐：杂粮粥（小米25g、玉米25g）、鸡胸肉（60g）、凉拌黄瓜（100g）；5-加餐：苹果100g（去核）、杏仁5g。6-特殊人群调整：7营养干预：精准调控，延缓肾功能的“隐形守护者”个体化营养方案制定-糖尿病CKD：采用“糖尿病肾病饮食”，碳水化合物占比50%-55%，选择低GI食物（燕麦、糙米）。-肾性贫血：增加富含铁、维生素B₁₂的食物（瘦肉、动物肝脏），同时补充促红细胞生成素（EPO）。营养干预：精准调控，延缓肾功能的“隐形守护者”营养教育与实践-教育形式：社区营养讲座（每月1次）、个体化咨询（每周1次）、发放《CKD患者饮食手册》（含食物成分表、食谱案例）。-家庭参与：邀请家属共同参与烹饪培训，掌握“食物交换份法”（如25g大米可替换为35g面条、50g土豆），提高饮食依从性。数据支持：一项纳入120例3期CKD患者的研究显示，接受6个月个体化营养干预后，低蛋白饮食组eGFR年均下降速度为2.1ml/min/1.73m²，显著高于常规饮食组的4.3ml/min/1.73m²（P<0.01），且营养不良发生率从28%降至12%。并发症管理：早期干预，降低“叠加风险”CKD并发症是导致患者住院与死亡的主要原因，社区需建立“监测-预警-干预”机制，实现并发症的全程控制。并发症管理：早期干预，降低“叠加风险”高血压管理04030102-监测频率：每日早晚测量血压（固定时间、固定肢体），记录血压日记。-干预目标：CKD非透析患者<130/80mmHg（能耐受者可<120/70mmHg），透析患者<140/90mmHg。-非药物措施：限盐（<5g/d）、有氧运动（每周≥150分钟）、戒烟限酒。-药物指导：优先选择RAAS抑制剂（ACEI/ARB），监测血钾、肌酐（若血肌酐上升>30%，需减量或停用）。并发症管理：早期干预，降低“叠加风险”肾性贫血管理-监测指标：每3个月检测血红蛋白（Hb）、铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）。-目标值：Hb110-120g/L（非透析），110-130g/L（透析）；SF>100μg/L，TSAT>20%。-干预措施：皮下注射EPO（每周10000-12000IU），静脉补铁（蔗糖铁100mg/次，每周1次，共10次），口服补铁（琥珀酸亚铁200mg，每日1次）。并发症管理：早期干预，降低“叠加风险”电解质紊乱管理-高钾血症（血钾>5.5mmol/L）：紧急处理：口服聚磺苯乙烯散（15g，每日3次）；饮食限制：避免高钾食物，蔬菜水煮去钾。-低钾血症（血钾<3.5mmol/L）：口服10%氯化钾溶液（10ml，每日3次），增加高钾食物（香蕉、橙汁）。-代谢性酸中毒（HCO₃⁻<22mmol/L）：口服碳酸氢钠（0.5-1.0g，每日3次），监测血气分析。010203并发症管理：早期干预，降低“叠加风险”骨矿物质代谢紊乱管理-监测指标：血钙、血磷、iPTH（每3-6个月1次）。-目标值：血钙2.1-2.37mmol/L，血磷0.81-1.45mmol/L，iPTH150-300pg/mL（3-4期CKD）。-干预措施：磷结合剂（碳酸钙500mg，每日3次，餐中嚼服），活性维生素D（骨化三醇0.25μg，每日1次），避免高磷饮食。社区实践：我所在社区建立了“CKD并发症管理台账”，通过家庭医生签约服务，每月电话随访血压、血糖，每季度组织并发症筛查。一位4期CKD患者张先生，通过规律监测发现血钾持续5.8mmol/L，社区医生立即指导其停用高钾食物、口服聚磺苯乙烯散，3天后血钾降至4.9mmol/L，避免了严重心律失常风险。心理与社会支持：重建“生活信心”的温暖纽带CKD患者常因“疾病不确定感”“治疗依赖性”产生焦虑、抑郁，甚至放弃治疗。社区需构建“专业+社会”双轨支持体系，帮助患者心理重建。心理与社会支持：重建“生活信心”的温暖纽带心理干预策略-认知行为疗法（CBT）：针对“运动伤肾”“透析等于死亡”等错误认知，通过“认知重构”建立合理信念。例如，通过讲解“适度运动能改善CKD患者肌肉功能”的研究数据，改变患者对运动的恐惧。01-正念减压疗法（MBSR）：指导患者每日进行10分钟正念呼吸（专注呼吸，觉察杂念但不评判），降低焦虑评分（研究显示，MBSR可使CKD患者HAMA量表评分平均降低6.3分）。02-情绪支持小组：每月组织1次“CKD患者经验分享会”，邀请病情稳定患者分享康复故事，增强“同伴支持”效应。03心理与社会支持：重建“生活信心”的温暖纽带家庭与社会融入-家属赋能：开展“CKD家属照护培训班”，教授家属心理疏导技巧（如倾听、鼓励）、家庭康复协助方法（如陪同运动、监督饮食）。-社会资源链接：与社区居委会合作，为符合条件的患者申请“慢性病补助”“居家养老服务”；组织“CKD患者社区志愿行”（如社区卫生打扫、老年活动中心协助），提升患者社会价值感。心理与社会支持：重建“生活信心”的温暖纽带特殊人群心理支持-青年患者：关注职业规划与婚恋问题，链接“残疾人就业服务中心”“心理咨询热线”，提供职业康复指导。-老年患者：重点干预“空巢焦虑”，鼓励参与社区老年大学、棋牌活动，建立“老年CKD互助小组”。案例分享：45岁的陈女士，2期CKD（eGFR55ml/min/1.73m²），因担心疾病影响工作，出现严重失眠、情绪低落，PHQ-9评分18分（中度抑郁）。社区心理医生为其进行CBT干预，纠正“CKD=丧失工作能力”的认知，并联系其单位领导，协商弹性工作制度。同时，邀请其加入“青年CKD患者互助群”，与同龄患者交流经验。2个月后，陈女士PHQ-9评分降至8分，重新回到工作岗位，她说：“原来CKD不是终点，只是生活的一个新起点。”健康教育：从“被动接受”到“主动管理”的能力提升健康教育是社区康复的“灵魂”，需采用“多样化、分层化、常态化”模式，提升患者自我管理能力。健康教育：从“被动接受”到“主动管理”的能力提升教育内容设计-疾病知识：CKD的病因、分期、进展信号（如尿量减少、水肿、乏力），定期复查的重要性（每3-6个月检测肾功能、尿蛋白）。1-治疗知识：药物作用与副作用（如RAAS抑制剂干咳、铁剂胃肠道反应），透析患者的血管通路护理（动静脉内瘘避免压迫、穿刺点消毒）。2-康复技能：血压测量方法（电子血压计正确使用）、饮食控制技巧（食物交换份法、低盐烹饪）、运动注意事项（运动前热身、运动中监测）。3-应急处理：高钾血症症状（肌肉无力、心律不齐）、透析中低血压（头晕、恶心）的紧急处理流程。4健康教育：从“被动接受”到“主动管理”的能力提升教育形式创新-线下讲座：每月1次“CKD康复大讲堂”，采用“PPT+案例+互动”模式，例如“低蛋白饮食实操课”现场演示水煮去钾、低盐烹饪。-线上平台：建立“CKD康复微信群”，每日推送“康复小贴士”（如“今日限盐技巧：用柠檬汁代替酱油”），定期开展“线上答疑”（由全科医生、营养师轮流值守）。-个体化教育：对老年、文化程度低患者，采用“一对一”指导，结合图片、视频等直观材料，确保理解到位。健康教育：从“被动接受”到“主动管理”的能力提升教育效果评价-短期评价：通过疾病知识问卷（CKD-KQ）评估教育后认知水平得分（目标提升≥20%）。-中期评价：监测患者自我管理行为（如规律服药、饮食控制率、运动依从性）。-长期评价：评估生活质量（KDQOL-36量表）、住院率、肾功能进展速度。数据支持：一项针对300例CKD患者的研究显示，接受系统健康教育12个月后，患者疾病知识知晓率从42%提升至78%，规律服药率从65%提升至91%，eGFR年均下降速度从3.8ml/min/1.73m²降至2.5ml/min/1.73m²（P<0.05）。05实施路径与质量控制：确保康复计划“落地生根”实施路径与质量控制：确保康复计划“落地生根”社区康复训练计划的实施需依托“多学科团队协作-流程标准化-质量持续改进”的路径，同时建立科学的评价指标，确保康复效果。多学科团队协作模式社区康复需整合全科医生、康复治疗师、营养师、心理咨询师、护士等资源，形成“1+1+1+1”团队（即1名全科医生+1名康复治疗师+1名营养师+1名心理咨询师），明确分工，协同干预。-全科医生：负责病情评估、药物调整、并发症处理，制定总体康复目标。-康复治疗师：制定个体化运动处方，指导患者正确开展运动训练，评估运动效果。-营养师：制定营养方案，定期调整饮食结构，监测营养指标（如白蛋白、前白蛋白）。-心理咨询师：评估心理状态，开展心理干预，链接社会资源。-社区护士：负责健康档案管理、随访提醒、康复技能指导（如血压测量）。协作机制：每周召开1次“CKD康复病例讨论会”，针对复杂病例（如合并多种并发症、心理问题突出者）共同制定干预方案；建立“转诊绿色通道”，对于病情进展至需要透析的患者，及时转诊至上级医院。实施流程标准化为确保康复计划可复制、可推广，需制定标准化的实施流程，涵盖“患者准入-计划制定-执行-随访-调整”五个环节。实施流程标准化患者准入标准-纳入标准：-确诊CKD（依据KDIGO诊断标准），分期1-5期（非透析或透析患者）；-病情稳定（无急性感染、心衰、电解质紊乱等）；-意识清晰，具备基本沟通能力，自愿参与康复计划。-排除标准：-合并严重认知障碍（如痴呆）、精神疾病；-运动禁忌证（如未控制的高血压、不稳定心绞痛）；-预期寿命<6个月。实施流程标准化计划制定流程-基线评估（第1周）：完成生理、心理、社会功能评估，建立康复档案。-方案制定（第2周）：多学科团队共同制定个体化康复计划，明确运动、营养、心理等干预目标与具体措施。-患者知情同意（第3周）：向患者及家属解释康复计划内容、预期效果及风险，签署知情同意书。实施流程标准化执行与随访-初期执行（第1-3个月）：每周1次社区康复指导（由康复治疗师、营养师带领），教会患者运动技巧、饮食控制方法；每日通过微信提醒患者完成康复任务。01-中期随访（第4-6个月）：每2周随访1次（电话或门诊），评估康复依从性、症状改善情况，调整干预方案。01-长期维持（第7个月及以后）：每月随访1次，鼓励患者自主管理，组织“康复经验分享会”，强化健康行为。01实施流程标准化动态调整机制-调整指征：-肾功能进展（eGFR下降>3个月下降>30%）；-并发症出现（如高钾血症、心衰）；-康复依从性差（运动频率<2次/周、饮食控制不达标）；-患者需求变化（如希望增加运动强度、调整饮食）。-调整方法：根据评估结果，修改运动处方（如降低运动强度）、营养方案（如增加蛋白质摄入）、心理干预策略（如更换CBT为家庭治疗）。质量控制与效果评价质量控制是社区康复可持续发展的保障，需建立“过程指标-效果指标-满意度指标”三维评价体系。质量控制与效果评价过程指标-康复依从性：运动依从性（≥80%计划运动次数）、饮食依从性（≥80%目标饮食达成率）、用药依从性（Morisky量表得分≥8分）。-