COPD高危人群社区早期呼吸康复筛查

COPD高危人群社区早期呼吸康复筛查演讲人01引言：COPD防控的“关口前移”与社区使命02COPD高危人群的界定与识别：精准筛查的前提03呼吸康复干预：从“风险控制”到“功能提升”04社区筛查与康复的质量控制：确保干预有效性05挑战与未来展望：推动社区呼吸康复可持续发展目录COPD高危人群社区早期呼吸康复筛查01引言：COPD防控的“关口前移”与社区使命引言：COPD防控的“关口前移”与社区使命作为一名从事呼吸康复与社区健康管理十余年的临床工作者，我深刻体会到慢性阻塞性肺疾病（COPD）对患者个体、家庭乃至社会的沉重负担。据《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2023年修订版）》数据，我国40岁以上人群COPD患病率达13.7%，总患病人数约近1亿，其中超过70%的患者因早期症状隐匿、未及时干预，在中晚期出现严重呼吸困难、活动受限，甚至反复急性加重，导致生活质量急剧下降，医疗费用显著增加。更令人痛心的是，COPD是一种可预防、可治疗的疾病，其发生发展与危险因素暴露（如吸烟、生物燃料烟雾、空气污染等）密切相关，若能在高危人群阶段（即尚未出现明显气流受限，但已存在肺功能下降风险）进行早期筛查与呼吸康复干预，可有效延缓疾病进展，降低未来发病风险。引言：COPD防控的“关口前移”与社区使命社区作为医疗卫生服务的“最后一公里”，是COPD高危人群筛查与管理的最前沿阵地。基层医疗机构贴近居民生活，具备开展长期健康监测与干预的优势，但当前社区COPD防控仍存在诸多痛点：高危人群识别率低、呼吸康复专业资源不足、筛查工具应用不规范、干预措施个体化程度不够等。因此，构建以社区为基础的COPD高危人群早期呼吸康复筛查体系，不仅是对“预防为主、防治结合”卫生方针的践行，更是实现COPD全周期管理、减轻疾病负担的关键突破口。本文将从高危人群界定、筛查核心内容、实施路径、干预策略、质量控制及挑战展望六个维度，系统阐述社区早期呼吸康复筛查的实践框架，以期为基层工作者提供可操作的参考。02COPD高危人群的界定与识别：精准筛查的前提高危人群的判定标准与核心特征COPD高危人群是指具有COPD危险因素、肺功能尚未达到COPD诊断标准（即吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.70），但未来发生气流受限风险显著增加的群体。其判定需结合危险因素暴露史、呼吸道症状及肺功能检测（若可行）三维度综合评估，具体标准如下：高危人群的判定标准与核心特征危险因素暴露史（核心风险标志）-吸烟史：是目前最明确的COPD危险因素。包括主动吸烟（每日吸烟≥1支，持续≥1年）和被动吸烟（长期暴露于二手烟环境）。研究显示，长期吸烟者COPD患病率是非吸烟者的2-4倍，吸烟量与FEV1下降速率呈剂量依赖关系（每日每多吸1包烟，FEV1年下降额外增加10ml）。01-职业暴露史：长期接触粉尘、烟雾、刺激性气体（如煤矿、化工、纺织、农业喷洒等职业环境中，粉尘浓度≥5mg/m³或有害气体浓度超过国家限值），可导致气道炎症与肺组织损伤，增加COPD发病风险。02-生物燃料暴露史：在广大农村及偏远地区，长期使用柴火、煤炭等生物燃料烹饪或取暖，室内颗粒物（PM2.5）浓度可高达数百μg/m³（远超世卫组织推荐的年均值5μg/m³），其产生的有害物质（如二氧化硫、氮氧化物）可直接损伤气道上皮，是农村女性COPD高发的重要原因。03高危人群的判定标准与核心特征危险因素暴露史（核心风险标志）-年龄与遗传因素：40岁以上人群肺功能自然下降加速，COPD患病率随年龄增长显著上升（60岁以上人群患病率超20%）；α1-抗胰蛋白酶缺乏症患者（罕见）在年轻时即可发病，且病情进展迅速。-童年呼吸道感染史：儿童期反复下呼吸道感染（如重症肺炎、支气管哮喘）可导致肺发育不良，成年后COPD发病风险增加1.5-2倍。高危人群的判定标准与核心特征呼吸道症状（早期预警信号）即使肺功能正常，高危人群常存在非特异性呼吸道症状，需通过标准化问卷识别：-慢性咳嗽：连续咳嗽≥2周，每年发作≥3次，以晨起明显，常被误认为“慢性咽炎”或“老慢支”。-咳痰：每日咳痰≥10ml，且持续≥3个月/年，痰液多为白色黏液或浆液性，急性加重时可呈脓性。-活动后气促：如快走、上楼、做家务时出现气短，初期休息后可缓解，随病情进展逐渐加重。-喘息与胸闷：部分患者可闻及喘鸣音，尤其在夜间或清晨发作，易与哮喘混淆。高危人群的判定标准与核心特征呼吸道症状（早期预警信号）3.肺功能检测（金标准，社区适用性考量）肺功能是诊断COPD的“金标准”，但传统肺功能仪体积大、操作复杂，社区普及率低。目前推荐使用便携式肺功能仪（如手持式FEV1检测仪），其操作简便、耗时短（5-10分钟/人），可初步筛查气流受限。若FEV1/FVC<0.70，需转至上级医院行确诊检测；若FEV1/FVC≥0.70但FEV1占预计值%<80%（提示肺功能储备下降），也应纳入高危人群管理。社区高危人群的识别路径与方法社区人群基数大、流动性高，需通过主动筛查与机会性筛查相结合的方式，提高识别效率：社区高危人群的识别路径与方法主动筛查：依托社区健康档案与定向动员-健康档案筛查：利用国家基本公共卫生服务项目中的居民健康档案，筛选具有危险因素暴露史（如吸烟史、职业暴露史）的居民，通过电话或入户通知进行针对性筛查。01-重点人群定向筛查：针对社区内40岁以上吸烟者、长期接触生物燃料的居民、有COPD家族史者、职业暴露人群等，定期组织“呼吸健康主题日”活动，免费进行肺功能初筛与症状评估。01-多部门协作：联合社区居委会、物业、老年活动中心等，通过公告栏、微信群、健康讲座等方式宣传COPD高危人群筛查意义，鼓励居民主动参与。01社区高危人群的识别路径与方法机会性筛查：日常诊疗中的“嵌入式”识别基层医疗机构在日常诊疗（如高血压、糖尿病随访、健康体检）中，应将COPD高危因素评估纳入常规流程：-门诊接诊时：对就诊的慢性咳嗽、咳痰、气促患者，除针对原发病诊疗外，需详细询问吸烟史、职业暴露史等危险因素，必要时行肺功能检测。-老年人体检：将肺功能检测纳入65岁以上老年人免费体检项目，对FEV1/FVC<0.70或存在明显呼吸道症状者，标记为“COPD高危个体”并纳入重点管理。社区高危人群的识别路径与方法风险评估工具：简化筛查流程为提高社区筛查效率，推荐使用COPD-PS（COPDPopulationScreener）问卷或呼吸健康问卷（RHQ），包含5-8个核心问题（如“是否经常咳嗽？”“是否经常咳痰？”“是否年龄超过40岁？”“是否每天吸烟？”等），评分≥3分者提示高危，需进一步行肺功能检测。这些工具操作简单、耗时短（≤2分钟），适合社区非专业人员使用。三、社区早期呼吸康复筛查的核心内容：从“风险识别”到“功能评估”COPD高危人群筛查并非仅“发现风险”，更需评估其当前呼吸功能、运动能力、营养状态等，为后续个体化康复干预提供依据。完整的筛查应包含症状评估、肺功能评估、运动能力评估、营养与心理社会评估四大模块，形成“多维画像”。症状评估：量化主观感受，识别潜在负担症状是影响COPD高危人群生活质量的重要因素，需通过标准化量表进行量化：症状评估：量化主观感受，识别潜在负担呼吸困难评估：mMRC量表改良版英国医学研究会呼吸困难量表（mMRC）是评估COPD患者呼吸困难的“金标准”，同样适用于高危人群：1-0级：剧烈活动时呼吸困难；2-1级：平地快走或上缓坡时气短；3-2级：因气短，平地行走时比同龄人慢，或需要停下来喘气；4-3级：平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气；5-4级：因严重气短，无法离开家，或在穿衣、脱衣时气短。6mMRC≥2级提示呼吸困难明显，需早期干预。7症状评估：量化主观感受，识别潜在负担咳嗽咳痰评估：咳嗽问卷（CQ）咳嗽问卷（CoughQuestionnaire）包含8个问题（如“咳嗽频率”“咳嗽对睡眠、日常活动的影响”等），总分0-24分，分数越高提示咳嗽症状越严重，对生活质量影响越大。症状评估：量化主观感受，识别潜在负担生活质量评估：COPD评估测试（CAT）COPD评估测试（COPDAssessmentTest）包含8个问题（如“咳嗽、咳痰、胸闷、精力、睡眠”等），总分0-40分，≥10分提示生活质量受影响，需关注症状管理。肺功能评估：客观判断肺功能储备肺功能是评估COPD高危人群风险的核心指标，社区筛查需关注以下参数：肺功能评估：客观判断肺功能储备基础肺功能指标-FEV1/FVC：判断是否存在气流受限的指标，社区筛查若FEV1/FVC<0.70（即使FEV1占预计值%≥80），需警惕未来COPD发病风险。-FEV1占预计值%：反映肺功能损害程度，若FEV1占预计值%<80（正常值≥80%），提示肺功能储备下降，即使未达COPD诊断，也需干预。肺功能评估：客观判断肺功能储备肺功能检测的社区操作规范-仪器准备：便携式肺功能仪需每日校准（用3L定标筒检测误差≤5%），确保数据准确。-操作流程：受试者检测前需静息15分钟，避免剧烈运动、吸烟（需停烟1小时）及大餐；检测时取坐位，夹鼻，深吸气至肺总量，然后用力、快速呼气至残气位，重复3次，取最佳值（FEV1、FVC变异率<5%）。-结果解读：对FEV1/FVC<0.70或FEV1占预计值%<80者，需在1-2周内复查，排除操作误差后，标记为“肺功能异常高危”，转诊至上级医院确诊。运动能力评估：捕捉早期功能下降COPD高危人群常存在“隐性运动受限”，即日常活动尚可，但运动耐量已下降，早期识别对预防失能至关重要。运动能力评估：捕捉早期功能下降6分钟步行试验（6MWT）6MWT是评估亚极量运动耐量的“金标准”，操作简单、贴近日常，适合社区开展：-场地准备：30米长直走廊，每3米设置标记，起点、终点放置椅子。-操作流程：受试者沿走廊尽力行走，6分钟内可休息，记录总距离；监测血氧饱和度（SpO2）、心率，若SpO2<85%或心率>120次/分，需停止试验。-结果解读：根据年龄、性别、身高校正6分钟步行距离（6MWD），若6MWD<预计值的80%（如40-49岁男性预计值为580±80米，即<464米为运动耐量下降），提示需早期运动康复干预。运动能力评估：捕捉早期功能下降简易运动功能评估对无法完成6MWT的高龄或行动不便者，可采用“起坐试验”（记录30秒内从椅子上站起-坐下的次数）或“4米步行试验”（记录行走4米的时间），次数减少或时间延长提示运动功能下降。营养与心理社会评估：综合管理的基础COPD高危人群常合并营养不良、焦虑抑郁等问题，影响康复效果，需纳入筛查体系。营养与心理社会评估：综合管理的基础营养状态评估-人体测量指标：体质指数（BMI）<18.5kg/m²提示营养不良；上臂围（AC）<23cm（男性）或<21cm（女性），上臂肌围（AMC）<22cm（男性）或<20cm（女性）提示肌肉消耗。-主观评估：采用“简易营养评估问卷（MNA-SF）”，包含7个问题（如“近3个月体重下降情况”“进食情况”“活动能力”等），总分14分，<11分提示营养不良风险。营养与心理社会评估：综合管理的基础心理社会评估-焦虑抑郁筛查：采用医院焦虑抑郁量表（HADS），包含焦虑（HADS-A）和抑郁（HADS-D）两个亚表，各7题，总分0-21分，≥8分提示焦虑或抑郁可能。-社会支持评估：采用“社会支持评定量表（SSRS）”，包括客观支持、主观支持、利用度3个维度，总分<33分提示社会支持不足。四、社区早期呼吸康复筛查的实施路径：构建“筛-评-转-管”闭环社区筛查不是终点，而是早期干预的起点。需通过标准化流程，将“筛查发现”转化为“有效管理”，形成“筛查-评估-转诊-干预-随访”的闭环管理模式。筛查前准备：夯实基础，保障质量团队组建与培训-核心团队：由社区全科医生（负责诊断与方案制定）、呼吸康复护士（负责筛查操作与干预实施）、公卫人员（负责人群动员与数据管理）、心理咨询师（负责心理干预）组成，明确分工。-人员培训：定期开展COPD高危人群筛查技能培训（如肺功能检测规范、6MWT操作、量表使用等），考核合格后方可参与筛查；邀请上级医院呼吸科专家进行疑难病例讨论，提升专业能力。筛查前准备：夯实基础，保障质量物资与场地准备-设备配置：便携式肺功能仪、血氧仪、秒表、卷尺、体重秤、身高计、筛查问卷等，建立设备定期维护与校准制度。-场地规划：设置独立的“呼吸健康筛查室”，环境安静、通风良好，配备休息座椅及急救设备（如氧气袋、沙丁胺醇气雾剂），确保筛查安全。筛查前准备：夯实基础，保障质量宣传动员与知情同意-社区宣传：通过海报、微信公众号、健康讲座等方式，宣传COPD高危人群筛查的意义（“早发现、早干预，远离呼吸困扰”），消除居民对“肺功能检测”的恐惧（如“检测会不舒服吗？”“会不会有辐射？”）。-知情同意：筛查前向居民说明筛查目的、流程、潜在风险（如疲劳、头晕）及隐私保护措施，签署知情同意书，确保自愿参与。筛查流程优化：高效、规范、人性化社区筛查需兼顾效率与质量，避免居民等待时间过长，具体流程如下：筛查流程优化：高效、规范、人性化预约与登记-预约方式：通过社区服务中心电话、微信公众号或现场预约，合理安排每日筛查人数（建议20-30人/天），避免拥堵。-信息登记：登记居民基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式）、危险因素暴露史（吸烟、职业暴露等），建立筛查档案。筛查流程优化：高效、规范、人性化分步筛查与初步评估采用“初筛-复筛”两步法，提高筛查效率：-初筛（10分钟/人）：由公卫人员或护士完成，包括危险因素问卷（如COPD-PS）、症状评估（mMRC、CAT），对评分≥3分或mMRC≥2分者，进入复筛。-复筛（20分钟/人）：由呼吸康复护士完成，包括肺功能检测、6MWT，记录数据并初步判断结果（如“肺功能正常，轻度呼吸困难”“肺功能异常，需转诊”）。筛查流程优化：高效、规范、人性化结果反馈与分级管理-即时反馈：对初筛正常者，告知“目前风险较低，建议每年筛查1次”；对复筛异常者，解释结果意义（如“您的肺功能提示气道有阻塞风险，需要进一步检查确认”），避免过度焦虑。-分级管理：-低危人群：每年筛查1次，进行健康宣教（如戒烟、避免有害气体暴露）。-中危人群（存在危险因素+轻微症状/肺功能储备下降）：每6个月筛查1次，启动早期呼吸康复（如呼吸训练、运动指导）。-高危人群（肺功能异常/明显症状）：1周内转诊至上级医院，明确诊断并制定治疗方案。转诊与随访：无缝衔接，全程管理转诊机制-双向转诊标准：对需转诊者，填写《COPD高危人群转诊单》，注明筛查结果、初步诊断、转诊目的（如“肺功能FEV1/FVC=0.65，需确诊COPD”），并与上级医院呼吸科对接，优先安排就诊。-随访管理：对转诊居民，社区医生在1周内电话随访，了解就诊情况；对确诊COPD患者，纳入社区慢性病管理，定期随访（每3个月1次）；对未就诊者，了解原因（如交通不便、经济因素等），协助解决。转诊与随访：无缝衔接，全程管理信息化管理建立“社区COPD高危人群管理数据库”，录入筛查结果、干预措施、随访记录等，实现数据共享（与上级医院、家庭医生签约系统联动），通过手机APP推送个性化健康提醒（如“今天该做腹式呼吸训练了”“明天社区有呼吸健康讲座”），提高管理依从性。03呼吸康复干预：从“风险控制”到“功能提升”呼吸康复干预：从“风险控制”到“功能提升”筛查的最终目的是通过早期呼吸康复干预，降低COPD发病风险，改善呼吸功能与生活质量。针对COPD高危人群，康复干预应遵循个体化、循序渐进、长期坚持原则，涵盖运动训练、呼吸训练、健康教育、营养支持、心理干预五大模块。运动训练：改善心肺功能，延缓失能COPD高危人群常存在“运动恐惧”（担心气短加重而不敢运动），需从低强度、短时间开始，逐步增加运动负荷。运动训练：改善心肺功能，延缓失能上肢训练上肢活动（如梳头、做饭、举手）易诱发呼吸困难，需进行针对性训练：-方法：使用1-2kg哑铃或弹力带，进行“肩关节前屈、外展、后伸”，每组10-15次，每日2组；或模拟日常动作（如举高物品、够取高处物品），每组5-8次，每日2组。-强度：运动中呼吸频率<24次/分，心率（220-年龄）×（60%-70%），运动后10分钟内恢复至静息状态。运动训练：改善心肺功能，延缓失能下肢训练下肢运动是改善运动耐量的关键，推荐有氧运动与抗阻运动结合：-有氧运动：快走、慢跑、骑固定自行车，每次20-30分钟，每周3-5次；初始强度以“能正常交谈但不唱歌”为准，逐步增加时间至30-40分钟。-抗阻运动：靠墙静蹲（30秒/次，3-5次/组）、提踵（10-15次/组，2-3组/日），增强下肢肌肉力量，改善运动稳定性。运动训练：改善心肺功能，延缓失能呼吸肌训练030201呼吸肌疲劳是COPD高危人群的早期表现，需进行缩唇呼吸与腹式呼吸训练：-缩唇呼吸：鼻吸嘴呼，吸气2秒，呼气时间（4-6秒），呼气时嘴唇呈“吹口哨”状，每日3-4次，每次10分钟。-腹式呼吸：一手放胸前，一手放腹部，吸气时腹部鼓起（手感觉上抬），呼气时腹部回缩（手感觉下压），每日2-3次，每次5-10分钟。健康教育：纠正认知误区，培养健康行为COPD高危人群对疾病认知不足（如“吸烟不会导致肺气肿”“咳嗽是老毛病”），是影响干预依从性的关键因素，需开展针对性健康教育。健康教育：纠正认知误区，培养健康行为疾病知识普及通过手册、视频、小组讨论等形式，讲解COPD的病因、发展规律（“气流受限是渐进性的，早期干预可逆转”）、早期干预的意义（“戒烟10年，肺癌风险降50%，肺功能下降速度减半”）。健康教育：纠正认知误区，培养健康行为危险因素防控-戒烟干预：采用“5A”戒烟法（Ask询问、Advise建议、Assess评估、Assist帮助、Arrange随访），对吸烟者提供尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片）或戒烟热线支持；社区设立“戒烟门诊”，定期开展戒烟经验分享会。-环境改善：指导生物燃料暴露者改良厨房（如安装抽油烟机、使用电磁炉），定期开窗通风（每日≥2次，每次≥30分钟）；雾霾天减少外出，外出时佩戴N95口罩。健康教育：纠正认知误区，培养健康行为自我管理技能教授症状监测方法（如每日记录咳嗽、咳痰次数，监测晨起峰流速值），识别急性加重先兆（如痰量增多、脓痰、气促加重），掌握家庭氧疗（如长期家庭氧疗指征：SpO2≤55%）和药物使用（如支气管扩张剂的正确吸入方法）。营养支持：改善营养状态，增强免疫力营养不良是COPD高危人群常见的合并问题，可导致呼吸肌萎缩、免疫力下降，需制定个体化营养方案。营养支持：改善营养状态，增强免疫力营养原则-高蛋白、高纤维、适量碳水化合物：蛋白质摄入1.2-1.5g/kgd（如每日鸡蛋2个、瘦肉100g、牛奶300ml），碳水化合物占总能量的50%-60%（避免过多摄入导致CO2生成增加）。-少食多餐：每日5-6餐，避免一次进食过多导致膈肌上移、呼吸困难。-补充抗氧化营养素：多摄入富含维生素C（如柑橘、猕猴桃）、维生素E（如坚果、植物油）的食物，减轻氧化应激损伤。营养支持：改善营养状态，增强免疫力营养干预方式对轻度营养不良者，通过饮食指导改善；对中重度营养不良者，口服营养补充剂（如全营养粉、蛋白粉），必要时转诊至临床营养科。心理干预：缓解焦虑抑郁，提升康复信心COPD高危人群因长期咳嗽、气促，易出现焦虑、抑郁情绪，影响康复效果，需进行心理疏导。心理干预：缓解焦虑抑郁，提升康复信心认知行为疗法（CBT）通过个体咨询或小组干预，纠正“气促=病情加重”“运动=危险”等错误认知，建立“积极应对、循序渐进”的康复信念。心理干预：缓解焦虑抑郁，提升康复信心放松训练教授渐进性肌肉放松法（从脚到头依次绷紧-放松肌肉）、冥想训练（每日10-15分钟，专注于呼吸），缓解焦虑情绪。心理干预：缓解焦虑抑郁，提升康复信心社会支持组织“COPD康复俱乐部”，邀请康复效果良好的患者分享经验，鼓励家属参与（如协助监督运动、改善家庭环境），增强康复动力。04社区筛查与康复的质量控制：确保干预有效性社区筛查与康复的质量控制：确保干预有效性质量控制是社区COPD高危人群筛查与康复的生命线，需从人员管理、过程规范、效果评价三方面入手，确保干预措施科学、有效、可持续。人员质量管理：提升专业能力-定期考核：每季度对社区医护人员进行筛查技能（肺功能检测、6MWT）、康复干预（运动训练指导、健康教育）考核，不合格者暂停上岗并重新培训。-持续教育：每月组织1次业务学习，内容包括COPD最新指南、康复新技术（如体外反搏训练）、案例讨论；每年安排1-2次上级医院进修，提升专业水平。过程质量管理：规范操作流程-标准化操作手册：制定《社区COPD高危人群筛查操作手册》《呼吸康复干预技术规范》，明确筛查流程、干预方法、质量控制标准（如肺功能检测误差≤5%，6MWT变异≤10%）。-质控监督：由上级医院呼吸科专家组成质控小组，每半年对社区筛查数据、康复记录进行抽查，对不规范操作及时纠正（如肺功能检测未校准、运动强度过大）。效果评价：量化干预成效通过短期指标（症状改善、肺功能变化）与长期指标（生活质量、急性加重次数）综合评价干预效果：效果评价：量化干预成效短期评价指标（干预3个月后）A-症状改善：mMRC评分降低≥1分，CAT评分降低≥2分。B-肺功能：FEV1占预计值%较基线提高≥5%（若基线正常，则保持稳定）。C-运动能力：6MWD较基线增加≥30米。效果评价：量化干预成效长期评价指标（干预1年后）-生活质量：SF-36量表（生理功能、社会功能维度）评分提高≥10分。01-急性加重：因呼吸道症状住院次数≤1次/年。02-危险因素控制：戒烟率≥50%（吸烟者中），生物燃料暴露率下降≥30%。03效果评价：量化干预成效数据分析与持续改进每季度分析筛查与康复数据（如高危人群识别率、干预依从率、效果达标率），针对薄弱环节（如老年人6MWT参与率低）优化方案（如增加上门服务、简化评估流程）。05挑战与未来展望：推动社区呼吸康复可持续发展挑战与未来展望：推动社区呼吸康复可持续发展尽管社区COPD高危人群早期呼吸康复筛查具有重要意义，但在实践中仍面临诸多挑战，需通过政策支持、技术创新、多学科协作等方式逐步解决。当前面临的主要挑战居民认知不足与参与度低部分居民对COPD早期筛查重视不够（如“没症状不用查”），或对呼吸康复存在误解（如“锻炼会伤肺”），导致筛查参与率低、干预依从性差。当前面临的主要挑战基层资源与技术能力不足社区缺乏呼吸康复专业人才（如呼吸治疗师、康复治疗师），便携式肺功能仪、康复设备配置不足，难以满足个体化干预需求。当前面临的主要挑战医保政策支持有限呼吸康复干预（如运动指导、营养支持）尚未纳入医保报销范围，居民自费