手术室查对制度及评分表

手术室查对制度及评分表一、手术室查对制度为保障手术患者安全，规范手术室诊疗行为，防范医疗差错事故发生，根据《医疗质量管理核心制度》等相关规定，结合本院实际，制定本制度。本制度适用于手术室全体医护人员、麻醉医师及相关工作人员，贯穿手术全流程（术前、术中、术后）。（一）术前查对患者身份查对：手术患者入手术室时，由手术室护士与病房护士共同核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称及部位（左右侧）、过敏史、血型等，核对无误后在《手术患者交接单》上双签名。患者意识清醒时，主动询问患者姓名，确认手术部位，与病历及手术通知单信息一致。手术信息查对：手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核对手术通知单、病历、患者信息，确认手术名称、手术方式、手术部位、手术日期、术前诊断、术中可能使用的特殊耗材及血液制品等，确保信息完全匹配。术前准备查对：核对患者术前检查结果（血常规、凝血功能、影像学检查等）是否完整且符合手术要求；核对术前皮肤准备、禁食禁饮情况、胃肠减压/导尿管留置情况；核对术前用药（抗生素、镇静剂等）的品种、剂量、给药时间及途径是否准确。物品器械查对：手术室护士与器械护士共同核对手术器械包、敷料包的灭菌指示标志，确认灭菌合格；清点手术所需器械、敷料、缝针、缝线等物品的数量、完整性，核对无误后记录于《手术器械敷料清点记录单》。（二）术中查对手术部位确认：手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士再次共同核对患者身份及手术部位，采用“暂停手术”机制，由手术医师在手术部位做标记后，三方共同确认标记准确性，确保手术部位无误。物品使用查对：术中使用的器械、敷料、缝针等物品，器械护士与巡回护士每台手术至少清点两次（术前、关体腔前），体腔手术关闭后、皮肤缝合前需再次清点，确保数量相符、无遗漏；使用植入性耗材（人工关节、吻合器等）时，核对产品名称、规格、型号、批号、有效期，核查产品合格证明，记录于病历及耗材使用登记本。药品及血液制品查对：术中使用药品（麻醉药、抗生素、止血药等）时，由两名医护人员核对药品名称、剂量、浓度、有效期、给药途径，确认无误后给药；输注血液制品时，严格执行“三查八对”，核对血型、交叉配血试验结果，输注前由两名医护人员共同核对，输注过程中密切观察患者反应。患者信息动态查对：术中患者生命体征监测过程中，随时核对患者身份标识，确保各项记录（麻醉记录单、手术护理记录单）与患者信息一致；若患者术中需转运（如术中影像学检查），转运前后再次核对患者身份及手术信息。（三）术后查对物品器械核对：手术结束后，器械护士与巡回护士共同清点手术器械、敷料、缝针等物品，与术前清点记录核对，确认数量相符、无丢失，记录于《手术器械敷料清点记录单》，双签名确认。患者信息及病情核对：手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者身份、手术名称、手术部位、术中情况（出血量、输血量、用药情况、特殊操作等），确认患者术后生命体征稳定后，填写《手术患者术后交接单》。术后交接查对：手术室护士与病房护士或ICU护士交接患者时，核对患者身份、手术信息、术后诊断、生命体征、引流管（类型、数量、引流液情况）、皮肤情况、携带物品（病历、影像学资料、特殊耗材包装等），核对无误后双签名，完成交接。医疗文书核对：术后及时整理手术护理记录单、麻醉记录单、器械敷料清点记录单、耗材使用登记等医疗文书，核对文书信息与患者实际情况、手术过程一致，确保文书完整、准确、规范。（四）特殊情况查对要求急诊手术：严格执行紧急情况下的查对流程，简化不必要的环节，但必须确保患者身份、手术部位、关键药品及物品核对无误，可采用口头核对并双人确认的方式，术后及时补全相关记录。多台手术：同一患者多台手术时，每台手术前均需按术前查对要求重新核对患者信息及手术信息；不同患者连续手术时，需更换手术器械、敷料，清理手术间，核对下一位患者信息，避免交叉混淆。意识不清/儿童患者：此类患者无法主动确认信息，需通过核对病历、腕带、家属确认等多种方式核实身份，手术部位标记由手术医师与家属共同确认后实施。（五）责任与监督手术室全体工作人员必须严格遵守本制度，明确各岗位查对职责，对查对过程中发现的问题及时沟通、纠正，严禁违规操作。科室定期组织查对制度培训及考核，将制度落实情况纳入医护人员绩效考核；医院医疗质量管理部门定期对手术室查对制度执行情况进行督查，对存在的问题督促整改。对违反本制度导致医疗差错、事故的，按照医院相关规定追究相关人员责任。二、手术室查对制度执行情况评分表考核对象：手术室医护人员/手术团队考核日期：____年____月____日考核人：____总分：100分实际得分：____考核项目考核内容考核标准分值扣分标准得分备注术前查对（30分）患者身份核对与病房护士双核对患者信息，主动询问患者确认，信息一致并双签名8未双核对扣4分；未询问患者确认扣2分；信息核对错误不得分手术信息三方核对手术医师、麻醉医师、护士三方核对手术信息，确认无误8缺少一方参与核对扣3分；信息核对不完整扣2分术前准备核对术前检查、皮肤准备、禁食禁饮、术前用药等核对完整准确7一项未核对扣2分；核对错误扣5分物品器械核对核对灭菌标志，清点物品数量完整，记录规范并双签名7未核对灭菌标志扣3分；未清点或清点不完整扣4分；未记录扣2分术中查对（35分）手术部位确认手术前三方确认手术部位，医师做标记，执行“暂停手术”机制10未执行“暂停手术”机制扣5分；未做部位标记扣3分；未三方确认扣5分物品使用核对术中物品清点及时准确，植入性耗材核对完整，记录规范9少一次清点扣3分；植入性耗材核对不全扣5分；未记录扣2分药品及血液制品核对药品、血液制品双人核对，信息准确，给药/输注规范8未双人核对扣4分；核对错误不得分；输注流程不规范扣3分术中信息动态核对随时核对患者身份，手术记录与实际情况一致8未动态核对扣4分；记录与实际不符扣5分术后查对（25分）物品器械清点核对术后清点物品与术前记录一致，记录完整并双签名7未清点扣7分；清点不符未处理不得分；未记录扣3分患者信息及病情核对三方核对术后信息，生命体征评估准确，交接单填写完整6缺少一方核对扣2分；评估不准确扣3分；交接单填写不完整扣2分术后交接核对与病房/ICU护士双核对患者信息及携带物品，双签名确认6未双核对扣3分；信息核对不全扣2分；未签名扣1分医疗文书核对术后文书整理及时，信息准确完整，符合规范6文书不完整扣3分；信息错误扣5分；不规范扣2分特殊情况处理（10分）急诊/特殊患者查对急诊手术查对流程规范，特殊患者（意识不清/儿童）核对方式合理5急诊查对流程不规范扣3分；特殊患者核对方式不当扣4分问题处理与整改查对中发现问题及时沟通处理，有整改措施及记录5发现问题未处理不得分；未制定整改措施扣3分；无整改记录扣2分合计100评分说明考核结果分级：90分及以上为优秀；80-89分为良好