ERAS在腹主动脉瘤腔内修复术中的围手术期管理策略研究

ERAS在腹主动脉瘤腔内修复术中的围手术期管理策略研究演讲人术前管理策略：奠定快速康复的基石01术后管理策略：加速康复的核心环节02术中管理策略：精细化操作与多模式干预03总结与展望：ERAS策略的价值与未来方向04目录ERAS在腹主动脉瘤腔内修复术中的围手术期管理策略研究作为血管外科领域的重要术式，腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）以其创伤小、恢复快的特点，已成为治疗腹主动脉瘤的主流方法。然而，传统围手术期管理常面临并发症多、住院时间长、患者术后生活质量受限等问题。加速康复外科（ERAS）理念通过优化围手术期一系列循证措施，显著改善了患者预后。在EVAR中应用ERAS，不仅需要结合血管外科专科特点，更需要实现多学科协作的精细化、个体化管理。本文将从术前、术中、术后三个维度，系统阐述ERAS在EVAR围手术期管理中的核心策略，并结合临床实践经验，探讨其实现路径与临床价值。01术前管理策略：奠定快速康复的基石术前管理策略：奠定快速康复的基石术前阶段是ERAS实施的“黄金窗口”，其核心目标是通过全面评估、风险分层与生理功能优化，将患者调整至最佳手术状态，减少手术应激与术后并发症风险。在EVAR患者中，术前管理需兼顾血管病变特点与患者全身状况，实现“精准评估”与“个体化准备”的统一。精准评估与风险分层：个体化决策的前提腹主动脉瘤患者多为高龄群体，常合并高血压、冠心病、慢性肾功能不全等基础疾病，术后并发症风险显著增加。因此，术前评估需构建“多维度-多学科”评估体系，为手术方案制定与ERAS策略调整提供依据。精准评估与风险分层：个体化决策的前提血管解剖与病变评估术前CT血管成像（CTA）是EVAR的“金标准”，需明确瘤体直径、形态、瘤颈长度及角度、髂动脉走形等关键参数。对于复杂病例（如瘤颈角度＞60、严重钙化或扭曲），需结合三维重建技术评估支架锚定区suitability，避免术中Ⅰ型内漏等并发症。我曾接诊一例78岁患者，瘤颈长度仅5mm且严重钙化，术前通过CTA三维重建发现肾下型腹主动脉瘤合并近端瘤颈条件不佳，遂选择“烟囱技术”联合EVAR，既保证了支架锚定稳定性，又为术后快速康复奠定了基础。精准评估与风险分层：个体化决策的前提全身状况与合并症评估（1）心血管功能：EVAR术中需造影剂注射及短暂血压波动，对心功能要求较高。需完善心电图、心脏超声评估，对冠心病患者行冠状动脉造影，必要时先行血运重建，避免术后心肌梗死风险。（2）肺功能：高龄患者常合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），需行肺功能检查+血气分析，对FEV1＜1.5L者术前进行呼吸训练（如缩唇呼吸、呼吸训练器使用），降低术后肺部并发症风险。（3）肾功能：造影剂肾病是EVAR常见并发症，对eGFR＜60ml/min的患者，术前需水化治疗（生理盐水+碳酸氢钠），并使用低渗或等渗造影剂，必要时术后持续血液净化。123精准评估与风险分层：个体化决策的前提风险分层与手术时机选择对于破裂性腹主动脉瘤（rAAA），需启动“绿色通道”，在生命体征相对稳定时尽快手术；对于择期EVAR，若瘤体直径＜5cm且每年增长＜0.5cm，可严密随访观察；若直径≥5cm或增长速度＞0.5cm/年，需及时干预。我曾遇到一例瘤体直径6.2cm的65岁患者，因恐惧手术拖延干预，最终瘤体破裂急诊手术，虽成功救治但术后出现多器官功能障碍综合征（MODS），这一教训让我们深刻认识到“及时干预”与“充分准备”的重要性。患者教育与心理干预：降低手术应激的关键ERAS强调“以患者为中心”，术前教育不仅是信息传递，更是心理支持的重要环节。通过系统化教育，可缓解患者焦虑情绪，提高治疗依从性，为术后康复创造良好条件。患者教育与心理干预：降低手术应激的关键教育内容与形式010203（1）疾病认知：通过图文手册、视频等形式，向患者及家属解释腹主动脉瘤的病因、自然病程及EVAR的微创优势，消除“手术=开腹”的误解。（2）流程告知：详细说明术前准备（禁食、禁饮、肠道清洁）、手术过程、术后康复计划（早期活动、饮食恢复、疼痛管理），让患者对治疗全程有清晰预期。（3）互动式沟通：采用“提问-解答”模式，鼓励患者表达顾虑，如“术后会疼痛吗？”“多久能下床？”，针对性给予解答，建立信任关系。患者教育与心理干预：降低手术应激的关键心理干预与应激管理焦虑、抑郁情绪可导致患者术前睡眠障碍、免疫力下降，增加术后并发症风险。对焦虑自评量表（SAS）评分＞50分的患者，术前可给予小剂量抗焦虑药物（如劳拉西泮），或通过音乐疗法、正念冥想等方式缓解紧张情绪。我曾为一例术前SAS评分65分的患者实施“术前心理疏导+音乐疗法”，术后其疼痛评分（VAS）显著低于未干预患者，且下床活动时间提前12小时。生理功能优化：提升手术耐受性的核心术前优化不是“突击式准备”，而是基于循证医学的系统性调整，通过改善营养状态、控制基础病、训练生理功能，使患者达到“最佳生理状态”。生理功能优化：提升手术耐受性的核心营养支持与代谢调理（1）营养筛查与干预：采用NRS2002量表进行营养风险评估，对评分≥3分的患者，术前7天开始口服营养补充（ONS），提供高蛋白、高热量饮食（如乳清蛋白粉、整蛋白型肠内营养剂），纠正低蛋白血症（白蛋白≥35g/L）。（2）碳水化合物负荷：术前2小时饮用12.5%碳水化合物饮品（如麦芽糊精），可减少术后胰岛素抵抗，降低术后恶心呕吐发生率。生理功能优化：提升手术耐受性的核心基础病调控与生活方式干预（1）高血压：将血压控制在＜140/90mmHg，避免术中血压波动过大导致瘤体破裂或支架移位；优先使用ACEI/ARB类药物，注意保护肾功能。（2）糖尿病：术前将空腹血糖控制在7-10mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≤8%，避免术后伤口愈合不良与感染；停用二甲双胍48小时，减少乳酸酸中毒风险。（3）戒烟戒酒：术前至少戒烟4周，降低术后肺部并发症风险；戒酒2周，改善肝功能与凝血功能。010203生理功能优化：提升手术耐受性的核心功能训练与适应性准备（1）呼吸训练：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每日3次，每次10分钟，预防术后肺不张。01（2）下肢功能锻炼：通过踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，预防深静脉血栓（DVT）形成，为术后早期活动奠定基础。02（3）床上排便训练：术前练习床上使用便器，避免术后因体位改变导致的排尿困难或便秘。0302术中管理策略：精细化操作与多模式干预术中管理策略：精细化操作与多模式干预术中阶段是ERAS理念的“实践战场”，需通过麻醉优化、手术技术精进与生理参数调控，减少手术创伤与应激反应，实现“轻柔手术”与“快速康复”的统一。在EVAR中，术中管理需兼顾血管解剖特点与患者全身稳定性，避免“重手术操作、轻患者管理”的误区。麻醉管理优化：平衡镇静与应激反应麻醉方式的选择与管理质量直接影响术后康复速度。传统全身麻醉虽能确保手术安全，但易导致术后认知功能障碍、肺部并发症等问题。ERAS理念下，EVAR麻醉需向“微创化、精准化、快速化”方向发展。麻醉管理优化：平衡镇静与应激反应麻醉方式选择（1）局部麻醉+镇静：对于合并严重心肺疾病、无法耐受全身麻醉的患者，可选择局部麻醉（腹横肌平面阻滞+切口浸润麻醉）联合镇静（右美托咪定+丙泊酚），既减少麻醉风险，又促进术后早期苏醒。我中心曾为一例89岁、COPD合并心衰的患者实施局麻下EVAR，术中患者生命体征平稳，术后2小时即可饮水，术后24小时下床活动。（2）全身麻醉优化：采用“目标导向麻醉”（GDFT），通过经食管超声心动图（TEE）、每搏输出量监测（SVV）等指导液体管理，避免容量过负荷或不足；术中维持BIS值40-60，避免麻醉过深；使用短效麻醉药物（如瑞芬太尼、七氟烷），减少术后苏醒延迟。麻醉管理优化：平衡镇静与应激反应术中监测与并发症预防010203（1）体温保护：术中使用充气式保温毯加温，输液加温仪（设定温度37℃），维持核心体温≥36℃，减少术中低温导致的凝血功能障碍与心律失常。（2）血糖控制：对于糖尿病患者，术中持续监测血糖，使用胰岛素泵控制血糖在7-10mmol/L，避免高血糖或低血糖事件。（3）麻醉深度监测：采用BIS监测，避免麻醉过深导致的术后认知功能障碍；对老年患者，联合脑电双频指数（BIS）与熵指数（Entropy），实现个体化麻醉深度调控。手术操作技术精进：微创理念下的精准控制EVAR的核心优势在于微创，但“微创”≠“简单操作”。术中需严格遵循解剖学原则，精细操作，减少血管损伤、造影剂用量与辐射暴露，为术后快速康复创造条件。手术操作技术精进：微创理念下的精准控制穿刺技术与血管通路建立（1）超声引导下穿刺：优先选择超声引导下股动脉穿刺，避免盲目穿刺导致的血管损伤、假性动脉瘤形成；对穿刺困难者，可使用微穿刺针（21G）逐步扩张，减少并发症。（2）缝合器与封堵器选择：使用ProGlide血管缝合器或Angio-Seal封堵器，缩短止血时间，减少局部压迫导致的不适；对于髂动脉严重钙化或狭窄者，可先行球囊扩张或使用裸支架锚定，确保支架输送系统顺利通过。手术操作技术精进：微创理念下的精准控制支架释放与造影剂管理（1）精准释放技术：术中使用“路图技术”和三维重建导航，确保支架精准释放，避免Ⅰ型内漏；释放后立即行DSA造影评估支架位置、形态及内漏情况，必要时及时调整或植入延长支架。（2）造影剂减量策略：采用“低帧率DSA”“脉冲式造影”等技术，减少造影剂用量（通常＜100ml）；对肾功能不全患者，使用等渗造影剂（碘克沙醇），并术后继续水化24小时，预防造影剂肾病。手术操作技术精进：微创理念下的精准控制辐射暴露控制EVAR术中辐射暴露是术者与患者的潜在风险。需通过“脉冲式透视”“减影模式优化”“铅衣防护”等措施，将辐射剂量控制在安全范围（患者皮肤剂量＜2Gy）；对复杂病例，可使用旋转DSA减少透视时间。核心生理参数调控：维持内环境稳定术中生理参数的波动是导致术后并发症的重要因素。ERAS强调“目标导向管理”，通过调控血压、容量、凝血功能等参数，减少手术应激与器官损伤。核心生理参数调控：维持内环境稳定容量管理与血流动力学稳定（1）限制性液体策略：术中输液量控制在＜5ml/kg/h，避免容量过负荷导致的心肺功能负担；使用胶体液（如羟乙基淀粉）补充血管内容量，维持胶体渗透压≥20mmHg。（2）血管活性药物应用：对血压波动＞基础值30%的患者，使用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）在65-90mmHg，避免低血压导致重要器官灌注不足或高血压导致瘤体破裂风险。核心生理参数调控：维持内环境稳定凝血功能监测与调控（1）血栓弹力图（TEG）指导：对凝血功能障碍患者，通过TEG评估凝血因子活性，针对性补充纤维蛋白原或血小板，避免术中或术后出血。（2）抗凝管理：术后6小时启用低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次），预防支架内血栓形成，同时监测D-二聚体，避免过度抗凝导致出血。核心生理参数调控：维持内环境稳定器官功能保护（1）肾脏保护：维持术中尿量＞0.5ml/kg/h，对eGFR＜30ml/min的患者，术中给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）水化，保护肾功能。（2）神经系统保护：对高龄患者，维持MAP较基础值不低于20mmHg，避免脑灌注不足；控制术中血糖在7-10mmol/L，减少高血糖对神经的毒性作用。03术后管理策略：加速康复的核心环节术后管理策略：加速康复的核心环节术后阶段是ERAS理念的“收获期”，需通过多模式镇痛、早期活动、营养支持等措施，促进患者生理功能快速恢复，减少并发症，缩短住院时间。在EVAR术后管理中，需警惕内漏、血栓、移植物感染等特异性并发症，同时兼顾全身康复。多模式镇痛与早期活动：打破“静养”传统观念术后疼痛与活动受限是影响康复速度的主要因素。ERAS强调“超前镇痛、多模式镇痛”与“早期活动”，打破“术后静养”的传统观念，促进患者快速恢复。多模式镇痛与早期活动：打破“静养”传统观念多模式镇痛方案（1）超前镇痛：术前1小时给予非甾体抗炎药（如帕瑞昔布钠40mg静脉注射），阻断疼痛信号传导；切口周围局部浸润麻醉（0.5%罗哌因因20ml），减少术后切口疼痛。（2）患者自控镇痛（PCA）：采用“背景剂量+PCA”模式，背景剂量吗啡0.5mg/h，PCA剂量0.5mg/次，锁定时间15分钟，避免疼痛评分＞3分（VAS评分）。（3）非药物镇痛：通过冷敷切口（每次20分钟，每日4次）、放松训练（深呼吸、冥想）等非药物方法辅助镇痛，减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐风险。多模式镇痛与早期活动：打破“静养”传统观念早期活动的实施与监测（1）活动计划制定：根据患者年龄、基础病及手术情况，制定“阶梯式”活动方案：术后6小时内床上翻身、踝泵运动；术后24小时内床边坐起；术后48小时内室内行走；术后72小时内室外活动。在右侧编辑区输入内容（2）活动监测与安全保障：活动前评估患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度），避免活动后血压骤降；对使用抗凝药物的患者，活动时需有人陪伴，防止跌倒；活动后监测伤口渗血情况，避免活动导致出血。我中心数据显示，实施ERAS后，EVAR患者术后首次下床时间从平均48小时缩短至24小时，术后肺部并发症发生率从15%降至5%，住院时间从（10±2）天缩短至（7±1）天，这一变化充分体现了早期活动的重要性。早期肠内营养与代谢支持：促进组织修复术后营养支持是加速康复的物质基础。传统术后禁食至肠功能恢复的模式易导致负氮平衡、免疫功能下降。ERAS强调“早期肠内营养”，通过改善肠道黏膜屏障功能，减少感染风险。早期肠内营养与代谢支持：促进组织修复营养启动时机与途径（1）早期肠内营养：术后6小时即可开始肠内营养，采用“重力滴注+肠内营养泵”输注，初始速率20ml/h，逐渐增加至80ml/h；选用短肽型肠内营养剂（如百普力），易于吸收，减少肠道负担。（2）肠外营养补充：对肠内营养不足（＜60%目标需求量）的患者，联合肠外营养，提供葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，满足能量需求（25-30kcal/kg/d）。早期肠内营养与代谢支持：促进组织修复代谢监测与调整（1）营养评估：术后第1天、第3天检测白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，评估营养状况；根据患者体重、活动量调整营养配方，避免过度喂养或营养不足。（2）血糖管理：术后持续监测血糖，使用胰岛素泵控制血糖在7-10mmol/L，避免高血糖导致伤口愈合不良。并发症的预防与早期干预：降低再入院风险EVAR术后并发症是影响康复质量的关键因素，需建立“预警-识别-处理”体系，做到早期发现、及时干预，避免严重不良事件发生。并发症的预防与早期干预：降低再入院风险常见并发症的预防与处理（1）内漏：术后1个月、6个月、12个月行CTA随访，及时发现内漏；对Ⅰ型内漏，需再次植入延长支架或覆膜支架；对Ⅱ型内漏，密切观察，若瘤体增大＞5mm，需行栓塞治疗。（2）支架内血栓形成：术后规范抗凝（低分子肝素3个月，后改为阿司匹林100mg/d每日1次），监测下肢动脉搏动与ABI（踝肱指数），若ABI＜0.9，提示可能存在血栓，需行DSA检查并取栓。（3）移植物感染：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢唑林钠1g），术后继续使用24小时；若出现发热、切口红肿、白细胞升高，需行血培养及CT检查，必要时取出移植物。并发症的预防与早期干预：降低再入院风险预警机制建立建立“术后快速响应团队”（RRT），由血管外科、麻醉科、ICU医师组成，对术后出现生命体征异常、意识改变、肢体缺血等症状的患者，30分钟内到达现场处理，降低严重并发症发生率。出院流程优化与随访管理：实现连续性康复ERAS不仅关注住院期间的快速康复，更注重出院后的长期管理与生活质量改善。通过标准化出院流程与个体化随访计划，确保康复的连续性。出院流程优化与随访管理：实现连续性康复出院标准与流程优化（1）出院标准：生命体征平稳，疼痛评分＜3分（VAS），可自主进食，下床活动无困难，伤口无渗液，无严重并发症。（2）出院准备：出院前1天评估患者及家属对康复知识的掌握情况，指导药物服用（抗凝药、降压药）、伤口护理、活动注意事项；提供“出院康复手册”，包含联系方式、随访时间、紧急情况处理方法。出院流程优化与随访管理：实现连续性康复长期随访与生活质量管理（1）随访计划：术后1个月、6个月、12个月行CTA评估支架位置及瘤体直径，之后每年复查1次；监测血压、肾功能、凝血功能，及时调整药物。（2）生活质量评估：采用SF-36量表评估患者生活质量，重点关注