ERAS路径在泌尿系结石手术中的并发症预防策略

ERAS路径在泌尿系结石手术中的并发症预防策略演讲人术前ERAS策略：构建并发症预防的"第一道防线"01术后ERAS策略：促进早期康复，降低远期并发症02术中ERAS策略：微创与精准为核心，最大限度减少创伤03总结与展望：ERAS路径在泌尿系结石手术中的核心价值04目录ERAS路径在泌尿系结石手术中的并发症预防策略作为长期致力于泌尿系结石微创诊疗的从业者，我深刻体会到手术并发症不仅是影响患者术后康复的关键因素，更是衡量医疗质量的重要标尺。加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念的引入，为泌尿系结石手术并发症的系统性预防提供了全新视角。其核心在于通过多模式、个体化的干预措施，降低手术应激反应、优化生理状态、减少治疗创伤，最终实现"快速康复、低并发症"的目标。本文将结合临床实践与最新循证证据，从术前、术中、术后三个维度，全面阐述ERAS路径在泌尿系结石手术中的并发症预防策略，以期为同行提供可借鉴的临床思路。01术前ERAS策略：构建并发症预防的"第一道防线"术前ERAS策略：构建并发症预防的"第一道防线"术前阶段是ERAS路径的起点，其核心目标是通过全面评估、精准干预和充分宣教，将患者生理状态调整至最佳，为手术安全性和术后康复奠定基础。泌尿系结石手术常见的术前并发症风险包括感染未控制、出血倾向、基础疾病影响等，而术前ERAS策略正是针对这些风险进行系统性防控。精准术前评估：识别高危因素，制定个体化方案结石相关因素评估结石的大小、位置、成分、梗阻程度及合并感染是决定手术方式与并发症风险的核心要素。通过CT尿路造影（CTU）、肾脏超声等影像学检查，明确结石负荷（如肾结石的最大径、鹿角形结石的复杂性）、输尿管梗阻导致的肾积水程度（轻、中、重度），以及是否存在"石街"等术后残留风险因素。对于感染性结石（struvitestone），需特别注意是否存在"梗阻+感染"的急诊情况，此类患者若未充分引流即手术，极易诱发脓毒血症。精准术前评估：识别高危因素，制定个体化方案患者全身状况评估-心血管系统：高龄、高血压、冠心病患者需完善心电图、心脏超声及心肺功能评估，控制血压<160/100mmHg，心率<60次/分的患者需排查心脏传导阻滞，避免术中麻醉药物诱发循环波动。-呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需行肺功能检查，戒烟至少2周，术前3天雾化吸入支气管扩张剂，预防术后肺部感染及肺不张。-凝血功能：长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）的患者，需根据药物类型及手术风险进行桥接治疗：对于输尿管镜手术等低风险操作，术前5-7天停用阿司匹林；对于经皮肾镜取石术（PCNL）等高风险手术，需更换为低分子肝素桥接，确保凝血酶原时间国际标准化比值（INR）控制在1.5以下。精准术前评估：识别高危因素，制定个体化方案患者全身状况评估-代谢与营养状态：糖尿病患者需将空腹血糖控制在8-10mmol/L以下，术后感染风险显著降低；低蛋白血症（白蛋白<30g/L）患者需术前1周给予肠内营养支持，改善组织愈合能力。精准术前评估：识别高危因素，制定个体化方案感染风险评估与分层泌尿系结石患者常合并尿路感染，术前尿常规、尿培养及降钙素原（PCT）检测是评估感染风险的关键。对于尿常规白细胞≥10个/HP、尿培养阳性或PCT>0.5ng/ml的患者，需定义为"感染高风险人群"，术前需根据药敏结果使用敏感抗生素，待感染控制（体温正常、尿常规转阴、PCT下降）后再手术，必要时先行肾穿刺造瘘引流。术前优化干预：降低手术应激，提高生理储备患者教育与心理干预ERAS强调"知情-参与-共享"的医患模式，术前需向患者详细解释手术方式（如输尿管软镜碎石术、PCNL）、ERAS路径的具体措施（早期下床、限制输液、快速进食）及预期康复时间，缓解其焦虑情绪。研究显示，术前焦虑会导致患者术后疼痛阈值降低、胃肠功能恢复延迟，而个性化宣教可使术后并发症发生率降低15%-20%。术前优化干预：降低手术应激，提高生理储备术前肠道准备传统泌尿系结石手术（尤其是PCNL）常要求严格的术前禁食、灌肠，但ERAS研究证实，无需常规肠道准备：对于输尿管镜手术，术前可正常进食清淡饮食；对于PCNL，术前2小时饮用碳水化合物饮料（如12.5%麦芽糊精溶液），可减少术后胰岛素抵抗及口渴感，且不增加术中肠道损伤风险。术前优化干预：降低手术应激，提高生理储备预防性抗生素使用泌尿系结石手术的感染并发症主要与细菌入血相关，术前预防性抗生素使用是关键。根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》，对于未感染结石患者，术前30-60分钟静脉使用二代头孢菌素（如头孢呋辛）；对于感染性结石患者，需根据尿培养结果使用敏感抗生素，并术中静脉追加1次。值得注意的是，抗生素使用时间超过24小时并不能进一步降低感染风险，反而可能增加耐药菌产生机会。术前优化干预：降低手术应激，提高生理储备术前禁食与液体管理传统术前禁食禁水时间常达8-12小时，但ERAS建议术前2小时饮用清亮碳水化合物溶液（总量≤400ml），可减少术后口渴、饥饿感及胰岛素抵抗。对于合并糖尿病的患者，可改用无碳水化合物饮料。同时，术前应限制静脉输液量，避免术前过度水化导致术中血压波动及术后肺水肿风险。术前准备细节：规避可预防风险手术器械与团队准备根据结石评估结果，提前准备合适的手术器械：对于直径<2cm的肾结石，备选输尿管软镜（URS）及钬激光；对于鹿角形结石，需准备PCNL专用通道鞘、超声碎石设备等。同时，确保手术团队成员（包括术者、麻醉师、护士）熟悉ERAS流程，明确各环节职责，如术中体温监测、液体控制等。术前准备细节：规避可预防风险皮肤准备与预防性抗凝术前采用含氯己定酒精的皮肤消毒液，较传统碘伏可降低手术部位感染率50%以上。对于深静脉血栓（DVT）高风险患者（如高龄、肥胖、既往DVT病史），术前12小时给予低分子肝素（如依诺肝素4000IU皮下注射），术后6小时恢复使用，持续至出院。02术中ERAS策略：微创与精准为核心，最大限度减少创伤术中ERAS策略：微创与精准为核心，最大限度减少创伤术中阶段是ERAS路径的核心环节，其通过微创技术、精细化操作、多模式干预等措施，直接降低手术创伤与并发症风险。泌尿系结石手术的术中并发症主要包括出血、感染、周围脏器损伤、结石残留等，ERAS策略需围绕这些风险点进行针对性防控。微创手术技术的规范化应用输尿管镜手术的精细化操作-输尿管通道建立：对于输尿管中下段结石，首选输尿管硬镜（URS）结合导丝引导，避免"盲目进镜"导致输尿管黏膜损伤。当遇到输尿管狭窄或扭曲时，可采用"逐级扩张法"，从Fr.8输尿管导管开始，逐步扩张至Fr.12-16，避免暴力扩张导致穿孔。-碎石与取石：钬激光是输尿管镜碎石的首选能量源，设置能量1.0-1.5J/频率10-15Hz，既能有效粉碎结石，又能减少结石移位。对于较大结石碎片，可采用"套石篮+取石钳"联合取石，避免反复冲洗导致结石上移至肾盂。-输尿管支架管选择：术后常规放置双J管，但对于术中无明显损伤、结石取净的患者，可选择"无支架管"策略（尤其对于输尿管下段结石），可减轻尿路刺激症状、缩短排尿时间，降低尿路感染风险。123微创手术技术的规范化应用经皮肾镜手术的通道管理与出血控制-穿刺通道建立：PCNL的出血风险与通道数量、大小直接相关。优先选择"单通道、最小化"原则：对于直径<2cm的结石，采用Fr.16-18微通道PCNL；对于复杂结石，必要时建立第二通道，但避免多通道同时操作。穿刺时在超声或X线引导下，选择"无血管区"（如肾中盏后组盏），避免穿刺肾门血管区域。-碎石过程中的出血防控：术中若发现视野模糊，需立即暂停手术，升高灌注压（<120mmHg），寻找出血点。对于动脉性出血，可采用"钬激光凝固+肾实质压迫止血"；对于持续性出血，及时中转开放手术或选择性肾动脉栓塞，避免盲目操作加重肾损伤。-结石残留预防：术中采用"超声+X线"双影像定位，确保碎石完全取出；对于肾盏憩室结石，需彻底清除憩室内结石及黏膜，避免术后复发。微创手术技术的规范化应用腹腔镜输尿管切开取石术（UL）的适应症把控UL适用于输尿管上段较大结石（>2cm）、合并输尿管狭窄或扭曲、输尿管镜手术失败者。术中需注意：游离输尿管时避免损伤腹膜后血管；切开输尿管长度控制在1.5cm以内，采用"4-0可吸收线"间断缝合，防止术后输尿管狭窄。术中生理功能维护：减少非手术创伤体温管理术中低体温（核心温度<36℃）会增加手术部位感染、凝血功能障碍及心血管事件风险。ERAS要求：术前30分钟预热手术床，术中使用充气式保温装置，维持核心温度≥36.5℃；冲洗液（如生理盐水）需预先加热至37℃，避免大量低温液体灌注导致体温下降。术中生理功能维护：减少非手术创伤液体管理与电解质平衡-限制性输液：泌尿系结石手术的液体需求量约为"基础需要量+丢失量"，即成人每小时4-6ml/kg，加上术中出血量（1:1补液）。避免过量输液（>3000ml）导致术后组织水肿、心肺负担增加。-电解质监测：术中定期监测血钠、血钾，特别是使用甘露醇等利尿剂时，需维持血钠>135mmol/L、血钾>3.5mmol/L，避免电解质紊乱诱发心律失常。术中生理功能维护：减少非手术创伤呼吸功能保护麻醉采用"低潮气量+PEEP"通气模式（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH2O），可减少术后肺不张及肺部感染风险。对于手术时间>2小时的患者，每30小时进行肺复张操作，避免肺泡塌陷。术中生理功能维护：减少非手术创伤多模式镇痛与麻醉优化-麻醉方式选择：全身麻醉联合硬膜外麻醉（T10-L2）可减少术中阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐（PONV）发生率。对于输尿管镜等短小手术，可采用"喉罩全身麻醉"，避免气管插管相关并发症。-术中镇痛：切口局部浸润罗哌卡因（0.25%，总量≤20ml），可减少术后切口疼痛；同时静脉给予对乙酰氨基酚（1g）或非甾体抗炎药（氟比洛酯酯50mg），提供多模式镇痛，降低阿片类药物用量（≤30mg吗啡当量）。术中并发症的实时监测与处理感染并发症的术中防控对于感染性结石患者，术中需注意：①灌注压控制在<120mmHg，避免细菌入血；②碎石前先低压抽吸肾盂内脓液，减少脓液吸收；③碎石时间尽量控制在<90分钟，避免长时间操作导致细菌内毒素释放。若术中出现寒战、血压下降等脓毒血症表现，立即暂停手术，静脉使用升压药（如去甲肾上腺素）及广谱抗生素（如亚胺培南西司他丁）。术中并发症的实时监测与处理周围脏器损伤的预防-肠道损伤：PCNL穿刺时避免穿过结肠，术前立位腹部平片可识别结肠移位；腹腔镜手术中，使用纱布垫保护肠道，避免电热损伤。-血管损伤：输尿管镜手术中遇到假道形成时，立即停止进镜，放置双J管引流，保守治疗；PCNL术中发生肾动脉分支出血时，可采用"Foley球囊导管压迫止血"，将球囊注水2-3ml后牵拉，持续10-15分钟，多可有效止血。03术后ERAS策略：促进早期康复，降低远期并发症术后ERAS策略：促进早期康复，降低远期并发症术后阶段是ERAS路径的延伸，其目标是通过早期活动、早期进食、疼痛控制等措施，减少术后并发症（如感染、血栓、肠梗阻等），加速患者康复。泌尿系结石手术的术后并发症具有"迟发性"和"隐匿性"特点，需通过系统化监测与管理实现早期发现与处理。术后疼痛管理：多模式镇痛，减少阿片类药物依赖镇痛方案优化-切口疼痛：采用"局部浸润+静脉非甾体抗炎药"联合方案，如切口缝合前给予罗哌卡因浸润，术后每12小时口服塞来昔布200mg，持续3天。-内脏疼痛（肾绞痛、膀胱痉挛）：对于放置双J管的患者，可给予托特罗定（2mg，每日2次）联合黄酮哌酯（0.2g，每日3次），缓解输尿管平滑肌痉挛；必要时静脉使用帕瑞昔布钠（40mg），避免口服阿片类药物导致的肠蠕动抑制。术后疼痛管理：多模式镇痛，减少阿片类药物依赖疼痛评估与个体化调整采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度（0-10分），NRS≤3分无需额外镇痛；NRS≥4分时，在原方案基础上加用弱阿片类药物（如曲马多100mg）。对于镇痛效果不佳的患者，排查是否存在双J管位置不当、尿路感染或结石残留，而非单纯增加药物剂量。早期活动与饮食管理：促进生理功能恢复早期活动的阶梯化实施-术后6小时内：患者在床上进行踝泵运动、翻身，每2小时1次，预防下肢DVT。-术后6-12小时：协助患者床边坐起，danglinglegs（双腿下垂）5-10分钟，无头晕、心悸后站立行走，每次10-15分钟，每日3-4次。-术后24小时：下床行走距离逐渐增加至200-300米，鼓励患者自行如厕，减少卧床时间。研究证实，早期活动可使术后肠功能恢复时间缩短1-2天，肺部感染发生率降低40%。早期活动与饮食管理：促进生理功能恢复早期进食的个体化方案STEP1STEP2STEP3-术后2小时：若无恶心呕吐，可饮用温水50ml，逐渐增至200ml/小时。-术后4-6小时：进食流质饮食（如米汤、藕粉），避免产气食物（如牛奶、豆制品）。-术后24小时：过渡到半流质饮食，根据肠鸣音恢复情况（>4次/分）改为普食，高纤维饮食（如蔬菜、粗粮）促进排便，预防便秘。术后并发症的监测与处理感染并发症的防控-尿路感染：术后每日监测体温、尿常规，对于发热（>38℃）、尿白细胞≥10个/HP的患者，立即行尿培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。-脓毒血症：对于感染性结石术后患者，需持续监测PCT及血常规，若PCT>2ng/ml或血压<90/60mmHg，立即启动脓毒血症救治流程（早期抗生素、液体复苏、血管活性药物）。术后并发症的监测与处理出血与血肿管理-微通道出血：PCNL术后肾周血肿发生率约5%-10%，多表现为腰部胀痛、血红蛋白下降。对于血红蛋白下降>20g/L或血肿直径>5cm的患者，需行CT引导下穿刺引流，必要时输血。-延迟性出血：多发生于术后5-7天，与结石碎屑排出过程中摩擦肾盏黏膜有关。嘱患者绝对制动，避免剧烈活动，静脉使用止血药物（如氨甲环酸1g），必要时行肾动脉造影栓塞术。术后并发症的监测与处理结石残留与复发的预防-术后随访：术后4周复查KUB或CT，评估结石清除率（SFR）；对于残留结石直径<4mm，视为"临床无意义残留"，无需干预；直径>4mm者，根据位置选择体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管软镜碎石术（URS）。-代谢评估与预防：对所有结石患者行代谢评估（包括24小时尿钙、尿酸、草酸、枸橼酸等），根据结果制定个体化预防方案：如高钙尿者给予氢氯噻嗪（25mg/d），高尿酸尿者给予别嘌醇（100mg/d），草酸钙结石患者口服枸橼酸钾（1-2g/d），并嘱咐多饮水（每日尿量>2000ml）。术后并发症的监测与处理其他并发症处理-尿瘘：多与双J管移位或输尿管损伤有关，保持双J管引流通畅，多数可在2-4周自行愈合；若持续>4周，需行输尿管镜下置管或开放手术修复。-深静脉血栓（DVT）：对于高危患者（如肥胖、既往DVT病史），术后继续使用低分子肝素2周，鼓励患者穿弹力袜，每日进行下肢超声多普勒检查，监测DVT发生。出院标准与随访计划个体化出院标准ERAS路径下，泌尿系结石手术的住院时间可缩短至1-3天，出院需满足以下标准：①生命体征平稳（体温<38℃、心率<100次/分、血压波动<20%）；②疼痛可控（NRS≤3分，无需强阿片类药物）；③可自主进食、下床活动；④无明显并发症（如出血、感染）；⑤患者及家属掌握居家护理知识（如双J管护理、饮食注意事项）。出院标准与随访计划系统化随访管理-