患者自愿协议书

患者自愿协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方作为患者，基于自身意愿，就接受甲方提供的医疗服务事宜，双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）医疗服务项目1.诊断服务甲方将对乙方进行全面的身体检查，包括但不限于各项生理指标检测、影像学检查（如X光、CT、B超等）、实验室检查（血液、尿液等样本分析）等，以准确诊断乙方的病情。2.治疗方案制定依据诊断结果，甲方专业医疗团队将为乙方制定个性化的治疗方案，明确治疗目标、治疗方法、治疗周期以及预期效果等内容。治疗方案可能涵盖药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等多种方式，具体方案将根据乙方的实际病情确定。3.治疗实施甲方将按照既定的治疗方案，由具备相应资质和经验的医护人员为乙方实施治疗服务。在治疗过程中，医护人员将密切关注乙方的身体状况，及时调整治疗措施，确保治疗的有效性和安全性。4.护理服务为配合治疗，甲方将为乙方提供相应的护理服务，包括但不限于基础护理（如生活照料、病情观察等）、专科护理（根据乙方病情所需的特殊护理措施）等，以促进乙方的康复。（二）医疗服务场所及设施1.甲方提供的医疗服务将在其合法拥有的医疗机构内进行，该医疗机构具备符合国家相关标准的医疗设施和设备，包括但不限于诊断设备、治疗设备、急救设备等，以满足乙方接受医疗服务的需求。2.医疗服务场所将保持清洁、卫生、安全，具备良好的通风、采光条件，为乙方提供舒适的就医环境。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗行业规范以及本协议约定，为乙方提供医疗服务。有权根据乙方的病情和治疗需要，合理安排医护人员、调配医疗资源。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和治疗。在乙方未按照协议约定支付医疗费用或违反本协议其他条款时，有权采取相应的措施，如暂停治疗、要求乙方承担违约责任等。2.义务应当按照国家法律法规和医疗行业规范，为乙方提供安全、有效、合理的医疗服务，尽最大努力保障乙方的健康权益。向乙方充分说明治疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息，确保乙方在充分知情的情况下做出接受治疗的决策。保护乙方的隐私和个人信息安全，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的病情、治疗情况等信息。定期对乙方的治疗效果进行评估和跟踪，根据病情变化及时调整治疗方案。为乙方提供必要的医疗指导和康复建议，帮助乙方提高健康意识和自我保健能力。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方的医疗资质、医护人员资质以及医疗服务的相关信息。有权要求甲方对治疗方案、治疗风险等进行详细解释，在充分理解的基础上自主决定是否接受治疗。在接受治疗过程中，有权对医疗服务质量进行监督，对不满意的服务提出意见和建议。有权查阅、复印与自身治疗相关的病历资料等医疗文件。在认为甲方的医疗行为损害其合法权益时，有权依法向甲方主张赔偿或通过合法途径解决争议。2.义务应当如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史、家族病史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则由此导致的不利后果由乙方自行承担。按照协议约定及时支付医疗费用，如因乙方原因逾期支付，应承担相应违约责任。积极配合甲方的治疗方案，遵守医疗机构的规章制度，按时接受治疗和检查，按照医护人员的指导进行康复训练和生活调整。尊重医护人员的劳动和专业判断，不得干扰正常医疗秩序，不得侮辱、诽谤医护人员。未经甲方书面同意，不得擅自中断治疗或更换医疗机构，否则由此产生的一切后果由乙方自行负责。三、费用及支付方式（一）医疗费用明细1.诊断费用：元，包括各项检查项目的收费。2.治疗费用：根据具体治疗方案确定，预计总费用为元，具体费用将根据实际治疗情况结算，多退少补（详细治疗项目及收费标准见附件）。3.护理费用：元，按照护理服务的实际时长和标准计算。4.其他费用：如药品费、医疗器械使用费等，根据实际发生金额另行结算。（二）支付方式1.乙方应在签署本协议后的个工作日内，向甲方支付预付款元，作为启动医疗服务的费用。2.剩余医疗费用，乙方应根据治疗进度和甲方的通知，按照以下方式支付：在治疗周期的第阶段结束后，支付元；在治疗周期的第阶段结束后，支付元；……在治疗结束后，双方根据实际发生的费用进行结算，多退少补。乙方应在结算通知发出后的个工作日内完成费用支付。（三）费用调整1.在治疗过程中，如因乙方病情变化需要增加新的治疗项目或调整治疗方案，导致医疗费用增加，甲方应提前向乙方说明情况，并经乙方书面同意后实施。乙方应按照调整后的费用标准及时支付相应费用。2.如因国家政策调整、医疗技术进步等不可抗力因素导致医疗费用发生变化，甲方应及时告知乙方，并按照相关规定进行调整。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家法律法规、医疗行业规范以及本协议约定为乙方提供医疗服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）以及精神损害抚慰金等。2.如甲方违反保密义务，泄露乙方隐私和个人信息，给乙方造成损失的，应向乙方支付违约金元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方未按照约定及时调整治疗方案或对乙方的治疗效果评估跟踪不力，影响乙方治疗进程和康复效果的，应采取积极措施予以补救，并根据情节轻重承担相应的违约责任，如退还部分医疗费用、支付违约金等。（二）乙方违约责任1.乙方如未如实告知病情等相关信息，导致甲方误诊或治疗失误，乙方应自行承担由此产生的一切后果，并赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于医疗资源浪费造成的损失、对其他患者可能产生的不利影响等。2.若乙方未按照协议约定支付医疗费用，每逾期一日应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停治疗，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。乙方在补齐费用及违约金后，甲方应恢复治疗。3.乙方擅自中断治疗或更换医疗机构，甲方有权要求乙方支付已发生的全部医疗费用，并按照协议总金额的%向甲方支付违约金。同时，乙方应自行承担因中断治疗或更换医疗机构可能导致病情加重等不利后果。4.乙方干扰正常医疗秩序、侮辱或诽谤医护人员的，应向甲方书面赔礼道歉，并支付违约金元。如造成甲方或医护人员人身伤害或名誉损害的，还应承担相应的法律责任。五、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，可以首先通过友好协商解决争议。协商应在争议发生后的个工作日内启动，双方应本着平等、诚信、互谅互让的原则，就争议事项进行沟通和协商，寻求解决方案。（二）仲裁或诉讼如协商不成，双方同意按照以下第种方式解决争议：1.提交仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。仲裁费用由败诉方承担。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼费用由败诉方承担，但根据法律规定另有判决的除外。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，如一方提出解除协议，需提前日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除方应承担相应的赔偿责任。3.如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行或部分无法履行，双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部治疗并达到预期康复效果或双方协商一致解除协议之日止。2.本协议一式