患者救助协议书

患者救助协议书甲方：[救助方姓名/单位名称]法定代表人：[甲方代表姓名]地址：[甲方地址]联系方式：[甲方联系电话]乙方：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号]地址：[患者地址]联系方式：[患者联系电话]鉴于乙方目前处于患病状态，面临经济困难，需要得到救助以支付医疗费用及维持后续治疗和生活；甲方基于人道主义精神及相关救助意愿，愿意为乙方提供一定的救助。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，达成如下协议：一、救助标的物或服务具体描述1.救助资金甲方同意向乙方提供救助资金，金额为人民币[X]元。该救助资金将专项用于乙方支付因本次疾病产生的医疗费用、药品费用、康复费用以及必要的生活费用等与疾病治疗和康复相关的支出。2.医疗协助甲方将协助乙方联系相关医疗机构，为乙方提供医疗资源信息及就医指导，包括但不限于推荐合适的医院、科室、专家等，帮助乙方获取更优质的医疗服务，以促进乙方疾病的治疗和康复。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方救助资金的使用情况，要求乙方提供相关费用支出的凭证及说明。在乙方违反本协议约定时，有权暂停或终止救助资金的发放，并要求乙方返还已发放但不符合协议用途的救助资金。2.义务按照本协议约定，及时、足额地向乙方提供救助资金。按照承诺为乙方提供医疗协助服务，积极履行协助联系医疗机构等相关义务。对乙方提供的个人信息及救助资金使用情况严格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或经乙方书面同意的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方提供的救助资金及医疗协助服务。在认为甲方的救助行为可能对自身权益造成损害时，有权向甲方提出异议并要求合理解决。2.义务如实向甲方告知自身的病情、经济状况及救助资金的使用需求等信息，保证所提供信息的真实性和完整性。按照本协议约定的用途使用救助资金，不得擅自改变资金用途，不得将救助资金挪作他用。在每次使用救助资金后，及时向甲方提供相关费用支出的凭证（如医院收费票据、药品购买发票等）及说明，以便甲方核实资金使用情况。积极配合甲方开展医疗协助工作，按照甲方推荐的医疗机构及专家建议进行治疗和康复，定期向甲方反馈治疗进展情况。三、救助资金发放方式及时间1.发放方式甲方将救助资金通过银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。乙方应向甲方提供准确无误的银行账户信息，如因乙方提供信息错误导致救助资金发放失败或延误，责任由乙方承担。2.发放时间甲方在收到乙方提交的完整资料且审核通过后的[X]个工作日内，将第一笔救助资金发放至乙方账户。后续救助资金将根据乙方的实际治疗进展及资金需求情况，经甲方审核后分期发放，但每次发放间隔不得少于[X]个工作日。四、救助资金使用监督与审核1.乙方应建立救助资金使用台账，详细记录每一笔资金的支出情况，包括支出时间金额、用途、相关凭证号码等信息。甲方有权随时要求乙方提供该台账以供审核。2.甲方将定期或不定期对乙方救助资金的使用情况进行审核。乙方应积极配合甲方的审核工作，及时提供相关费用支出凭证及说明。如发现乙方存在违反本协议约定使用救助资金的行为，甲方有权要求乙方立即改正，并追回违规使用的资金。3.乙方应在每[X]个月结束后的[X]个工作日内向甲方提交救助资金使用情况报告，报告应包括该时间段内救助资金的收支明细、治疗进展情况、剩余资金情况等内容。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时、足额地向乙方提供救助资金或未履行医疗协助义务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额以乙方因甲方违约行为所遭受的实际损失为限，包括但不限于直接经济损失、因延误治疗导致的病情加重等间接损失。2.乙方违约责任若乙方提供虚假信息或隐瞒重要事实，骗取甲方救助资金的，乙方应立即返还全部救助资金，并按照救助资金总额的[X]%向甲方支付违约金。同时，甲方有权依法追究乙方的法律责任。若乙方擅自改变救助资金用途或挪作他用，甲方有权暂停或终止救助资金的发放，并要求乙方返还已发放但不符合协议用途的救助资金。乙方还应按照违规使用资金金额的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方违规行为导致甲方遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方未按照本协议约定配合甲方进行救助资金使用监督与审核工作，或未按时提交救助资金使用情况报告等相关资料，经甲方书面通知后仍拒不改正的，甲方有权暂停救助资金发放，直至乙方改正为止。由此给甲方造成的损失，乙方应予以赔偿。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方疾病康复或救助资金使用完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.