工伤自负协议书

工伤自负协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在甲方处工作，为明确双方在工伤事故处理方面的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、协议背景乙方在甲方工作期间，可能因工作原因发生工伤事故。为避免因工伤事故引发的纠纷，双方经友好协商，就工伤事故的处理及责任承担事宜达成本协议。二、工伤事故的定义本协议所称工伤事故，是指乙方在甲方工作场所内，因工作原因受到的事故伤害，包括但不限于以下情形：1.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；2.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；3.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；4.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；5.因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方遵守甲方的安全操作规程和劳动纪律，以减少工伤事故的发生。2.甲方应为乙方提供必要的劳动保护用品和安全工作环境，按照国家和地方有关规定对乙方进行安全生产教育和培训。3.在乙方发生工伤事故后，甲方应及时采取措施进行救治，并按照国家和地方有关规定向劳动保障行政部门报告。4.甲方应按照国家和地方有关规定，为乙方缴纳工伤保险费。如甲方未依法缴纳工伤保险费，导致乙方不能享受工伤保险待遇的，甲方应按照工伤保险待遇项目和标准支付费用。5.甲方应协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并提供必要的证明材料。6.甲方应按照本协议的约定，承担乙方工伤事故的相关费用。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方提供必要的劳动保护用品和安全工作环境，按照国家和地方有关规定对乙方进行安全生产教育和培训。2.乙方应遵守甲方的安全操作规程和劳动纪律，正确佩戴和使用劳动保护用品，不得违章作业。3.在工作过程中，乙方如发现安全隐患或可能导致工伤事故的情况，应及时向甲方报告。4.乙方发生工伤事故后，应积极配合甲方进行救治，并按照甲方的要求提供相关证明材料。5.乙方应按照国家和地方有关规定，及时申请工伤认定和劳动能力鉴定。6.乙方应按照本协议约定，承担因自身过错导致工伤事故的相关费用。四、工伤事故处理及费用承担（一）工伤认定及劳动能力鉴定1.乙方发生工伤事故后，甲方应在事故发生之日起[X]日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。如甲方未在规定时间内提出申请，乙方或其直系亲属、工会组织可以在事故发生之日起[X]年内，直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。2.工伤认定后，乙方应按照劳动保障行政部门的要求，及时进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定费用由[承担方]承担。（二）工伤保险待遇1.如乙方被认定为工伤，且甲方已依法缴纳工伤保险费，乙方应按照国家和地方有关规定享受工伤保险待遇。工伤保险待遇包括医疗费、停工留薪期工资、伤残津贴、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。2.工伤保险基金支付的费用，由甲方负责向社会保险经办机构申请领取，并及时转付给乙方。甲方未依法缴纳工伤保险费，导致乙方不能享受工伤保险待遇的，甲方应按照工伤保险待遇项目和标准支付费用。（三）其他费用承担1.乙方在工伤治疗期间，如需护理，护理费用由[承担方]承担。2.乙方因工伤需要配置辅助器具的，按照国家和地方有关规定配置，配置费用由[承担方]承担。3.乙方工伤复发需要治疗的，按照本协议约定的工伤事故处理及费用承担方式执行。（四）工伤自负约定1.经甲乙双方协商一致，对于乙方因下列情形导致的工伤事故，乙方同意自行承担全部责任及相关费用：乙方违反甲方安全操作规程和劳动纪律，故意违章作业导致工伤事故的；乙方在工作时间内饮酒、吸毒或服用国家管制的精神药品、麻醉药品后导致工伤事故的；乙方在工作时间内从事与工作无关的活动导致工伤事故的；乙方隐瞒自身疾病或身体不适，在工作过程中突发疾病导致工伤事故的；根据法律法规规定，应由乙方自行承担责任的其他情形。2.如乙方因上述情形导致工伤事故，甲方有权拒绝承担任何费用，并要求乙方按照本协议约定自行承担全部责任。乙方应在工伤事故发生之日起[X]日内，向甲方支付因工伤事故产生的全部费用，包括但不限于医疗费、护理费、误工费、伤残补助金等。如乙方未在规定时间内支付，甲方有权从乙方工资中扣除相应费用，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方未能及时享受工伤保险待遇或遭受其他损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的医疗费、误工费、护理费、伤残补助金等直接损失，以及乙方为维护自身权益而支付的律师费、诉讼费、差旅费等间接损失。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未按时支付因工伤事故产生的费用、未配合甲方办理相关手续等，乙方应按照本协议约定承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。损失赔偿金额以甲方实际遭受的损失为限，包括但不限于甲方为乙方垫付的费用、因乙方工伤事故导致的生产经营损失、甲方为处理工伤事故而支付的合理费用等。3.如一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式