皮肌炎合并关节炎的护理个案

皮肌炎合并关节炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，因“面部、颈部皮疹伴四肢肌肉无力、关节疼痛3月余，加重1周”于2025年6月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认家族中有类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现面部红斑，以眼睑为著，呈紫红色，伴轻微瘙痒，未予重视。随后逐渐出现颈部、前胸V型区皮疹，呈弥漫性淡红色斑疹。同时出现双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节疼痛，伴肿胀，活动时加重，休息后可稍缓解。1月前出现双上肢上举费力，不能自行梳头发、穿衣；双下肢下蹲、起立困难，上下楼梯需他人协助。1周前上述症状明显加重，皮疹颜色加深，肌肉无力症状影响日常活动，遂来我院就诊。门诊查肌酸激酶（CK）2860U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L，乳酸脱氢酶（LDH）450U/L，血沉（ESR）68mm/h，C反应蛋白（CRP）35mg/L。为进一步诊治收入我科。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊粉尘、化学物质接触史。家族史：父母健在，否认家族中有自身免疫性疾病及遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。面部可见对称性紫红色斑疹，以双眼睑为中心，延伸至面颊部，呈“向阳疹”表现；颈部、前胸V型区可见弥漫性淡红色斑疹，压之褪色。皮肤黏膜无黄染、出血点，无口腔溃疡。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛。肌肉系统：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、gu四头肌、gu二头肌肌力均为3级（能抵抗重力完成动作，但不能抵抗阻力），四肢肌张力正常，无肌肉压痛。关节系统：双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节肿胀，压痛（+），活动受限，左手第2、3近端指间关节可见轻微畸形，无发红、皮温升高；双膝、踝关节无肿胀、压痛，活动度正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿沉渣镜检正常。粪便常规+潜血：正常。生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）58U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L。肾功能：血肌酐（Scr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）2860U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）450U/L（参考值120-250U/L），醛缩酶（ALD）25U/L（参考值1.0-7.5U/L）。炎症指标：血沉（ESR）68mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值0-10mg/L）。免疫指标：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），核型为颗粒型；抗Jo-1抗体阳性（++）；类风湿因子（RF）120IU/ml（参考值0-20IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；补体C30.8g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（参考值0.1-0.4g/L）。2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大。双手X线片：双侧近端指间关节、掌指关节间隙轻度变窄，左手第2、3近端指间关节边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨质破坏。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.其他检查：肌电图：双侧三角肌、gu四头肌可见肌源性损害表现，神经传导速度正常。皮肤肌肉活检：取右上肢三角肌处皮肤及肌肉组织，病理示：皮肤表皮角化过度，基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞浸润；肌肉组织可见肌纤维变性、坏死，肌间质淋巴细胞浸润，符合皮肌炎病理改变。（六）心理社会评估患者为中年女性，育有一子一女，均已成年。患者平时性格开朗，但患病后因皮疹影响外观、肌肉无力及关节疼痛导致生活不能自理，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理问题1.皮肤完整性受损：与皮肌炎所致的皮肤红斑、皮疹有关。2.疼痛：与关节炎所致的关节肿胀、炎症反应有关。3.躯体活动障碍：与肌肉无力、关节疼痛活动受限有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与肌肉消耗、食欲下降有关。5.焦虑：与疾病外观改变、生活自理能力下降、担心预后有关。6.知识缺乏：与对皮肌炎合并关节炎的疾病知识、治疗方案、护理要点不了解有关。7.有感染的风险：与长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗有关。（二）护理目标1.患者皮肤红斑、皮疹逐渐消退，皮肤完整性得到保持，无皮肤破损及感染发生。2.患者关节疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的6分降至3分以下。3.患者肌肉力量逐渐恢复，肌力提升至4级以上，能够完成基本的日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱等。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗和护理。6.患者及家属能够掌握皮肌炎合并关节炎的疾病知识、治疗方案及自我护理要点。7.患者住院期间无感染发生，如发热、咳嗽、皮肤感染等。（三）护理措施1.皮肤完整性受损的护理措施：（1）保持皮肤清洁干燥，每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露。清洁时动作轻柔，避免用力搓揉皮疹部位。（2）穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。勤换衣物，保持衣物清洁。（3）避免皮肤暴露于阳光直射下，外出时佩戴帽子、口罩、手套，穿长袖衣物，涂抹温和的防晒霜（SPF≥30）。（4）避免搔抓皮肤，修剪指甲，必要时戴手套，防止皮肤破损。（5）遵医嘱外用药物，如糖皮质激素软膏，涂抹时薄而均匀，注意观察用药后皮肤反应。（6）密切观察皮肤皮疹的颜色、范围、性质变化，有无破损、渗液、感染等情况，做好记录。2.疼痛的护理措施：（1）评估患者疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估2次，记录疼痛评分、部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）指导患者采取舒适的体位，避免关节受压，必要时使用软枕支撑关节。（3）急性期（关节肿胀、疼痛明显时）嘱患者卧床休息，减少关节活动；缓解期适当进行关节功能锻炼。（4）给予物理降温，如冷敷（急性期）或热敷（缓解期），每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤或冻伤。（5）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）、糖皮质激素等药物，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、出血等。（6）指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，转移注意力，减轻疼痛感受。3.躯体活动障碍的护理措施：（1）评估患者肌肉力量和关节活动度，制定个性化的康复训练计划。（2）急性期卧床休息，协助患者进行床上被动活动，如关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日2-3次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。（3）缓解期逐渐增加主动活动，从简单的动作开始，如握拳、伸指、抬臂、抬腿等，逐渐过渡到穿衣、进食、洗漱等日常生活活动。（4）提供必要的辅助器具，如扶手、助行器等，帮助患者完成活动。（5）在患者活动过程中给予保护和协助，防止跌倒受伤。（6）定期评估康复训练效果，根据患者情况调整训练计划。4.营养失调的护理措施：（1）评估患者营养状况，监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。（3）根据患者口味和食欲情况，调整饮食种类和烹饪方式，促进患者进食。（4）少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒。（5）若患者食欲差，遵医嘱给予营养制剂，如蛋白粉、肠内营养制剂等。（6）定期监测营养指标变化，评估营养改善情况。5.焦虑的护理措施：（1）与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰。（2）向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，改善睡眠质量。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.知识缺乏的护理措施：（1）采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传手册、观看视频等。（2）宣教内容包括疾病的病因、临床表现、治疗方法、用药注意事项、饮食护理、康复训练、自我监测等。（3）针对患者及家属提出的问题，耐心解答，确保其理解。（4）定期进行知识掌握情况评估，及时补充和强化宣教内容。7.有感染风险的护理措施：（1）保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次，地面、床头柜等物品表面每日消毒2次。（2）严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。（3）观察患者有无感染征象，如发热、咳嗽、咳痰、皮肤红肿热痛等，监测体温变化，每日测体温4次。（4）指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤漱口，保持口腔清洁；勤换内衣裤，保持外阴清洁。（5）避免患者与感染患者接触，限制探视人员。（6）遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（入院第1-3天）患者入院时面部、颈部皮疹明显，关节疼痛VAS评分为6分，四肢肌力3级，生活不能自理。护理人员首先为患者安排安静、舒适的病室，保持室温22-24℃，湿度50%-60%。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患者的陌生感。皮肤护理方面，每日协助患者用温水清洁皮肤，涂抹温和的润肤露，避免使用刺激性护肤品。指导患者穿着棉质衣物，避免阳光直射。观察到患者面部皮疹瘙痒明显，及时告知医生，遵医嘱给予氯雷他定口服，外用丁酸氢化可的松乳膏，用药后瘙痒症状有所缓解。疼痛护理上，协助患者采取舒适的卧位，在双侧腕关节处放置软枕支撑，避免受压。每日评估疼痛情况，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后1小时评估疼痛VAS评分降至4分。同时给予双侧腕关节冷敷，每次15分钟，每日2次，缓解关节肿胀疼痛。躯体活动方面，协助患者进行床上被动活动，包括双侧肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸和旋转运动，每个关节活动3-5次，每日2次。在活动过程中，动作轻柔缓慢，避免引起患者疼痛。营养方面，评估患者食欲尚可，给予高蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。协助患者进食，保证患者摄入足够的营养。监测体重为52kg，白蛋白38g/L。心理护理上，患者因疾病外观改变和生活自理能力下降出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，向其讲解疾病的治疗方案和预后，鼓励患者积极配合治疗。同时与家属沟通，让家属多陪伴患者，给予情感支持。患者焦虑情绪略有缓解，夜间睡眠质量有所改善。健康宣教方面，向患者及家属发放皮肌炎合并关节炎的健康宣教手册，讲解疾病的基本知识、用药注意事项及皮肤护理要点，患者及家属表示理解。（二）治疗中期（入院第4-14天）患者经过初期治疗后，病情逐渐稳定。医生根据患者病情，给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次；吗替麦考酚酯胶囊0.5g口服，每日2次；钙尔奇D片0.6g口服，每日1次；骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次。护理人员密切观察患者用药后的反应，监测血压、血糖变化，未见明显不良反应。皮肤护理上，患者面部、颈部皮疹颜色逐渐变淡，瘙痒症状消失。继续保持皮肤清洁，外用药物逐渐减量。指导患者外出时做好防晒措施，避免皮肤再次受损。疼痛护理方面，患者关节疼痛VAS评分降至2分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。改为每日进行关节热敷，每次20分钟，每日2次，促进关节血液循环，缓解关节僵硬。躯体活动障碍护理上，患者肌肉力量有所恢复，双侧三角肌、肱二头肌、gu四头肌肌力提升至3+级。开始指导患者进行主动活动训练，如握拳、伸指、抬臂至胸前、抬腿至床面等动作，每个动作重复10-15次，每日2-3次。逐渐增加活动难度，指导患者自行翻身、坐起，在协助下站立、行走。提供助行器辅助患者行走，防止跌倒。营养方面，患者食欲良好，每日进食高热量、高蛋白饮食。监测体重增至53kg，白蛋白升至40g/L，营养状况得到改善。心理护理上，患者能够积极参与康复训练，看到病情逐渐好转，焦虑情绪明显缓解，与医护人员、家属沟通交流增多，精神状态良好。感染预防方面，保持病室环境清洁，定期通风消毒。监测体温每日4次，均在正常范围。指导患者注意个人卫生，勤洗手、漱口，未见感染征象。健康宣教方面，向患者及家属讲解糖皮质激素和免疫抑制剂的用药副作用及观察要点，如监测血糖、血压，注意有无胃肠道不适、骨质疏松等。指导患者定期复查血常规、生化、免疫指标等。（三）治疗后期（入院第15-21天）患者病情进一步好转，面部、颈部皮疹基本消退，仅遗留轻微色素沉着。关节肿胀、疼痛症状消失，VAS评分降至0分。四肢肌力提升至4+级，能够独立完成穿衣、进食、洗漱、行走等日常生活活动。皮肤护理上，继续保持皮肤清洁，指导患者使用温和的护肤品，避免皮肤干燥。观察色素沉着变化，告知患者色素沉着会逐渐消退，减轻患者顾虑。躯体活动方面，康复训练强度逐渐增加，指导患者进行上下楼梯、散步等活动，每次15-20分钟，每日2次。评估患者关节活动度正常，肌肉力量恢复良好。营养方面，患者饮食正常，体重稳定在53.5kg，白蛋白42g/L，营养状况良好。心理护理上，患者情绪乐观，对疾病预后充满信心，积极配合出院前的各项准备工作。出院指导方面，向患者及家属详细讲解出院后的用药方案、剂量、用法及注意事项；指导患者坚持康复训练，循序渐进，避免过度劳累；注意皮肤护理，避免阳光直射和皮肤刺激；合理饮食，加强营养；定期复查，出院后1周、2周、1月分别复查血常规、生化、肌酶谱、炎症指标等，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化康复训练计划的制定与实施：根据患者入院时的肌力分级和关节活动度，制定了从被动活动到主动活动，再到日常生活活动训练的循序渐进的康复计划。在训练过程中，密切观察患者的反应，及时调整训练强度和内容，使患者的肌肉力量和关节功能得到了较好的恢复，提高了患者的生活自理能力。2.全面的皮肤护理：针对患者的皮肤皮疹情况，采取了清洁、保湿、防晒、避免搔抓等一系列护理措施，同时遵医嘱合理使用外用药物，有效促进了皮疹的消退，保持了皮肤的完整性，无皮肤破损和感染发生。3.心理护理的及时介入：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护理人员及时与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，并联合家属共同给予患者情感支持，使患者的焦虑情绪得到了有效缓解，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对疾病的病理生理机制、长期用药的副作用及自我监测要点讲解不够深入，部分内容患者及家属理解不够透彻。例如，在讲解糖皮质激素的副作用时，仅简单提及了血糖、血压升高，对骨质疏松、消化道出血等严重副作用的预防措施讲解不详细。2.疼痛评估的频次和方法有待完善