偏头痛预防性治疗的护理个案

偏头痛预防性治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，42岁，公司行政人员，于2025年3月10日因“反复右侧搏动性头痛5年，加重伴恶心3个月”就诊于我院神经内科门诊，门诊以“慢性偏头痛”收入院，拟行偏头痛预防性治疗。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，目前规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年3月2日，经期头痛症状明显加重。家族史：母亲有偏头痛病史20年。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现右侧头部搏动性疼痛，疼痛程度VAS评分4-5分，每次持续4-6小时，每月发作2-3次，休息后可缓解，未规律诊治。3个月前因工作压力增大，头痛发作频率增至每周2-3次，疼痛程度加重至VAS评分7-8分，持续时间延长至8-12小时，发作时伴恶心、畏光、畏声，偶有呕吐胃内容物，严重影响工作及睡眠。曾自行服用布洛芬缓释胶囊0.3gbid，疼痛可暂时缓解，但服药后出现胃部不适。为进一步行预防性治疗收入院。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。头部无压痛，右侧颞部可触及血管搏动感，神经系统检查未见明显异常。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年3月10日）：脑实质未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，颅骨结构完整。2.头颅MRI+MRA（2025年3月11日）：脑内未见明显异常信号影，脑血管走行自然，未见明显狭窄、扩张及畸形血管影。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均正常。5.甲状腺功能（2025年3月11日）：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离T34.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，均在正常参考值范围内。6.偏头痛相关评估x：偏头痛残疾程度评估x（MIDAS）评分28分，属于重度残疾；头痛影响测试（HIT-6）评分72分，提示头痛对生活质量严重影响。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在慢性偏头痛，疼痛程度较重，发作频繁，伴恶心、畏光、畏声，睡眠质量差（每晚睡眠时间约4-5小时，易醒）。血压控制尚可，但需监测血压变化与头痛发作的关联性。2.心理评估：患者因头痛反复发作、影响工作和生活，出现明显焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分52分，属于轻度抑郁。对偏头痛预防性治疗的认知不足，担心治疗效果及药物不良反应。3.社会支持系统评估：患者家庭关系和睦，丈夫及15岁女儿对其关心体贴，但患者因工作压力大，同事间沟通较少，社会支持主要来源于家庭。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与偏头痛反复发作、神经血管功能紊乱有关。2.睡眠形态紊乱：与头痛发作频繁、疼痛刺激及焦虑情绪有关。3.焦虑：与头痛症状反复、担心治疗效果及生活质量下降有关。4.知识缺乏：与对偏头痛的病因、诱发因素、预防性治疗方案及自我管理知识不了解有关。5.潜在并发症：药物不良反应（如胃肠道不适、肝肾功能损害、血压波动等）。（二）护理目标1.短期目标（住院期间，7天内）：（1）患者头痛发作频率减少至每周≤1次，疼痛程度VAS评分降至4分以下，恶心、畏光、畏声等伴随症状缓解。（2）患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠效率提高。（3）患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。（4）患者能够说出偏头痛的常见诱发因素、预防性治疗药物的用法及注意事项。（5）无药物不良反应发生，或发生后能及时发现并处理。2.长期目标（出院后3个月内）：（1）患者偏头痛月发作频率减少50%以上，MIDAS评分降至10分以下，HIT-6评分降至60分以下。（2）患者养成良好的睡眠习惯，睡眠质量稳定，每晚睡眠时间维持在7-8小时。（3）患者焦虑、抑郁情绪消失，心理状态良好，能够正常工作和生活。（4）患者能够熟练掌握偏头痛自我管理方法，自觉规避诱发因素，正确服用药物。（三）护理措施制定针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施：1.疼痛护理：密切观察头痛发作频率、部位、程度、持续时间及伴随症状，准确记录偏头痛日记；遵医嘱给予预防性治疗药物，发作时给予对症止痛药物；指导患者采用放松训练、冷敷、按摩等非药物止痛方法。2.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温湿度适宜；指导患者建立规律的作息时间，避免睡前饮用咖啡、浓茶及使用电子产品；睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等；必要时遵医嘱给予助眠药物。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持；向患者讲解偏头痛的疾病知识及治疗前景，缓解其对疾病的担忧；指导患者运用积极的应对方式，如音乐疗法、渐进式肌肉放松等缓解焦虑情绪；必要时请心理医生会诊。4.健康指导：采用口头讲解、图文手册、视频等多种方式向患者普及偏头痛的病因、诱发因素（如压力、睡眠不足、饮食、月经等）；指导患者正确服用预防性及对症治疗药物，强调遵医嘱用药的重要性，告知药物的常见不良反应及应对措施；指导患者记录偏头痛日记，识别个人诱发因素；指导患者养成健康的生活方式，如合理饮食、规律运动、控制体重、戒烟限酒等。5.并发症预防与护理：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化；定期复查血常规、生化指标，观察肝肾功能情况；观察患者用药后有无胃肠道不适、头晕、嗜睡等不良反应，及时报告医生并协助处理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估入院后，责任护士为患者建立偏头痛专项护理记录单，每日定时评估患者头痛情况，包括发作时间、部位、性质、程度（采用VAS评分）、持续时间、伴随症状及缓解方式，并详细记录。同时，监测患者血压，每日早晚各测量1次，观察血压变化与头痛发作的关系。患者入院第1天10:00出现右侧头部搏动性疼痛，VAS评分7分，伴恶心、畏光，立即协助患者卧床休息，拉上窗帘，保持病房安静，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至4分。入院第3天患者未出现头痛发作，血压波动在130-1x/78-83mmHg。入院第5天患者因工作问题情绪波动后出现头痛，VAS评分6分，经放松训练及冷敷后30分钟疼痛缓解，未使用止痛药物。通过密切观察，发现患者头痛发作与情绪波动、睡眠不足及月经周期密切相关。（二）用药护理1.预防性治疗药物：医生根据患者病情，给予托吡酯片进行预防性治疗，初始剂量为25mgbid，每周逐渐增加剂量，目标剂量为100mgbid。责任护士向患者详细讲解托吡酯片的作用机制、用法用量、疗程及常见不良反应（如嗜睡、头晕、体重下降、感觉异常等）。指导患者于饭后服用，以减少胃肠道刺激。服药期间，密切观察患者有无不良反应，入院第4天患者出现轻微头晕，告知患者避免突然改变体位，卧床休息后缓解，未影响治疗。每周监测患者体重，入院时体重65kg，入院1周后体重64.5kg，无明显下降。2.对症治疗药物：头痛发作时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者服药间隔时间不少于6小时，24小时内服药不超过4次，避免长期大量服用导致胃肠道损伤。患者入院期间共发作头痛2次，服用布洛芬1次，其余1次通过非药物方法缓解。3.基础疾病用药：患者继续规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，责任护士每日监测血压，确保血压控制在目标范围，避免血压波动诱发头痛。（三）疼痛护理干预1.非药物止痛方法指导：（1）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。具体方法：从脚部开始，依次收缩、放松各肌肉群，每个肌肉群收缩5-10秒，放松10-15秒，过程中配合深呼吸。患者掌握后，在头痛发作时可自行进行，有效缓解疼痛。（2）冷敷疗法：头痛发作时，协助患者用冰袋（外包毛巾）敷于右侧颞部，每次15-20分钟，间隔1-2小时可重复使用，通过低温刺激收缩血管，减轻疼痛。（3）按摩护理：每日为患者进行头部按摩1次，每次10-15分钟，按摩部位包括太阳穴、风池穴、百会穴等，手法轻柔，力度适中，促进头部血液循环，缓解肌肉紧张。2.环境干预：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免强光、噪音刺激。患者休息时拉上窗帘，放置“请勿打扰”标识，减少探视人员，为患者创造良好的休息环境。（四）睡眠护理干预1.睡眠环境优化：调整病房床单位，保证床垫、枕头舒适，床单被套清洁干燥。夜间关闭不必要的灯光，使用柔和的夜灯，减少噪音干扰。2.作息规律指导：指导患者每日固定时间上床睡觉和起床，即使周末也不打乱作息，逐渐建立规律的生物钟。患者入院前习惯熬夜至23:00以后，入院后协助其调整至22:00前上床，早晨7:00起床。3.睡前护理：睡前1小时协助患者完成个人卫生清洁，避免进食过饱或饥饿。指导患者睡前避免使用手机、电脑等电子产品，可阅读轻松的书籍或听舒缓的音乐。睡前30分钟为患者进行温水泡脚，促进血液循环，帮助入睡。4.睡眠监测与调整：每日评估患者睡眠质量，记录睡眠时间、入睡时间、觉醒次数。入院第1天患者入睡时间为30分钟，觉醒2次，睡眠时间5小时；通过上述护理措施干预后，入院第5天患者入睡时间缩短至15分钟，觉醒1次，睡眠时间达到6.5小时；入院第7天患者睡眠质量进一步改善，睡眠时间7小时，睡眠效率提高。（五）心理护理干预1.认知干预：与患者进行一对一沟通，每周2次，每次30分钟。向患者讲解偏头痛的发病机制、治疗方法及预后，纠正患者对疾病的错误认知，如“偏头痛无法治愈”“止痛药会成瘾”等，增强患者治疗信心。2.情绪疏导：耐心倾听患者的烦恼和担忧，对患者的感受表示理解和共情。鼓励患者表达内心情绪，引导患者采用积极的方式应对压力，如向家人朋友倾诉、进行适当的运动等。患者提及工作压力大时，与患者一起分析压力来源，探讨解决方法，如合理安排工作任务、学会拒绝不必要的工作等。3.放松疗法：指导患者进行正念冥想训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者集中注意力，缓解焦虑情绪。同时，为患者提供音乐疗法，推荐舒缓的古典音乐，如贝多芬的月光奏鸣曲，让患者在音乐中放松身心。4.家庭支持调动：与患者家属沟通，告知其患者目前的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。患者女儿周末来院探视时，指导其与母亲进行互动交流，缓解患者的孤独感。通过心理护理干预，患者焦虑情绪明显减轻，入院第7天SAS评分降至45分，抑郁情绪缓解，SDS评分降至48分。（六）健康指导实施1.疾病知识普及：采用PPT讲解、发放图文手册的方式，向患者及家属进行偏头痛知识讲座，内容包括偏头痛的定义、病因、诱发因素、临床表现、治疗原则等。讲座后进行提问互动，确保患者理解掌握。2.诱发因素规避指导：指导患者记录偏头痛日记，详细记录每次头痛发作前的饮食、睡眠、情绪、环境等情况，帮助识别个人诱发因素。通过分析患者入院前的生活习惯，发现其偏头痛与食用巧克力、奶酪、睡眠不足、情绪紧张及月经前期密切相关。指导患者避免食用上述食物，保持规律睡眠，学会调节情绪，月经前期注意休息，提前做好预防措施。3.用药指导：制作药物服用ka片，标明药物名称、用法用量、服药时间及注意事项，发放给患者。告知患者托吡酯片需逐渐加量，不可自行增减剂量或停药，以免影响治疗效果或引起不良反应。指导患者观察药物不良反应，如出现严重头晕、皮疹、体重明显下降等情况，及时就医。4.生活方式指导：（1）饮食指导：指导患者保持清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、全谷物，避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。每日饮水量保持在1500-2000ml，避免脱水诱发头痛。（2）运动指导：根据患者身体状况，制定个性化的运动计划，建议患者每周进行3-5次有氧运动，如快走、慢跑、瑜伽等，每次30分钟，运动强度以心率控制在（220-年龄）×60%-70%为宜。告知患者避免在头痛发作时运动，运动后注意休息。（3）体重管理：患者BMI为24.8kg/m²，属于超重，指导患者通过合理饮食和规律运动控制体重，目标体重降至60kg以下，以减少偏头痛发作风险。5.复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月需到神经内科门诊复诊，复查肝肾功能、血常规等指标，评估预防性治疗效果，医生根据病情调整治疗方案。如头痛发作频率增加、疼痛程度加重或出现新的伴随症状，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院7天期间，经过系统的护理干预，偏头痛症状得到明显改善。住院期间头痛发作频率由入院前每周2-3次减少至每周1次，疼痛程度VAS评分由7-8分降至3-4分，恶心、畏光、畏声等伴随症状消失。睡眠质量显著提高，每晚睡眠时间由4-5小时延长至7小时，睡眠效率提高。焦虑情绪明显减轻，SAS评分由65分降至45分，抑郁情绪缓解。患者及家属掌握了偏头痛的疾病知识、诱发因素规避方法、药物服用注意事项及自我管理技巧，对护理工作满意度为98%。出院后3个月随访，患者偏头痛月发作频率由入院前8-10次减少至3-4次，MIDAS评分降至8分，HIT-6评分降至58分，睡眠质量稳定，能够正常工作和生活，心理状态良好。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估工具单一：住院期间主要采用VAS评分评估患者疼痛程度，缺乏对疼痛性质、影响因素等方面的综合评估，可能导致对患者疼痛情况的判断不够全面。2.心理干预深度不足：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但由于住院时间有限，心理干预主要以情绪疏导和放松训练为主，未进行系统的认知行为治疗，对患者长期心理状态的改善可能存在一定影响。3.出院后延续性护理有待加强：患者出院后，主要通过电hua随访进行延续性护理，但随访频率较低（每月1次），无法及时了解患者的病情变化和自我管理情况，对于患者在家庭护理中遇到的问题不能及时给予指导。4.健康指导的个性化程度不够：虽然为患者制定了健康指导计划，但在饮食、运动等方面的指导较为笼统，未根据患者的个人喜好和生活习惯制定更加个性化的方案，可能影响患者的依从性。（三）护理改进措施1.丰富疼痛评估工具：在今后的护理工作中，采用多维度疼痛评估x，如麦吉尔疼痛问卷（MPQ），从疼痛的感觉、情感、评价等方面综合评估患者的疼痛情况，为制定更精准的护理措施提供依据。同时，结合偏头痛日记，更详细地记录患者头痛发作的各项信息，便于分析诱发因素和评估治疗效果。2.深化心理护理干预：加强护士心理护理知识和技能培训，提高护士进行认知行为治疗的能力。对于有明显心理问题的患者，联合心理医生进行会诊，制定系统的心理治疗方案，包括认知重构、问题解决训练等，提高心理干预