破伤风合并肺不张的护理个案

破伤风合并肺不张的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，农民，因“全身肌肉紧张、张口困难3天，呼吸困难1天”于2025年3月15日急诊入院。患者10天前在田间劳作时被生锈镰刀割伤右手掌，伤口长约3-，深约1-，当时自行用清水冲洗后简单包扎，未注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白。3天前无明显诱因出现咀嚼肌紧张，张口困难，进食时明显，伴颈部肌肉僵硬，未予重视。1天前上述症状加重，出现全身肌肉阵发性抽搐，每次持续约10-20秒，间隔5-10分钟发作一次，同时出现呼吸困难、胸闷、气促，不能平卧，无发热、咳嗽、咳痰，急送我院急诊。（二）入院查体T37.2℃，P112次/分，R32次/分，BP145/90mmHg，SpO₂88%（自然状态下）。神志清楚，精神差，呈苦笑面容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，颈部肌肉紧张，颈项强直，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。双侧胸廓对称，呼吸运动减弱，右侧肺呼吸音明显减弱，左侧肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右手掌可见一约3-长陈旧性伤口，已结痂，周围皮肤轻度红肿，无渗液。四肢肌肉紧张，肌力V级，肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。3.动脉血气分析（自然状态下）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂50mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.5mmol/L。4.胸部CT：右侧肺中叶及下叶可见斑片状密度增高影，边界模糊，肺组织体积缩小，提示肺不张；双肺野透亮度稍减低，未见明显胸腔积液及气胸征象。5.伤口分泌物培养：未见破伤风杆菌生长（注：破伤风杆菌培养阳性率较低，结合外伤史及临床表现可临床诊断）。6.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常。（四）诊断与病情分级1.诊断：破伤风（全身型）合并右侧肺中叶及下叶肺不张；右手掌切割伤（陈旧性）。2.破伤风病情分级：根据破伤风临床表现严重程度分级，患者出现全身肌肉紧张、阵发性抽搐，发作频繁（间隔5-10分钟），伴呼吸困难，属于重度破伤风。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺不张导致肺通气/血流比例失调、破伤风引起呼吸肌痉挛有关。2.有窒息的风险与喉肌痉挛、呼吸道分泌物堵塞气道有关。3.有受伤的风险与全身肌肉阵发性抽搐、意识清楚但无法控制肢体动作有关。4.感染的风险与伤口污染、机体抵抗力下降有关。5.营养失调：低于机体需要量与张口困难、进食减少、肌肉抽搐消耗增加有关。6.焦虑与恐惧与疾病x迅速、症状痛苦、担心预后有关。7.知识缺乏与患者及家属对破伤风疾病认知不足、不了解护理配合要点有关。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在95%以上，动脉血气分析指标恢复正常，呼吸困难、胸闷症状缓解。2.患者未发生窒息，呼吸道保持通畅。3.患者抽搐发作时未发生坠床、骨折等意外伤害。4.患者伤口感染得到控制，伤口逐渐愈合，无新的感染征象。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。6.患者焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握破伤风相关知识及护理配合要点。（三）护理计划要点1.呼吸功能维护：给予气道管理，保持呼吸道通畅，必要时行机械通气支持；密切监测呼吸、氧饱和度及血气分析变化。2.抽搐控制与安全防护：遵医嘱使用镇静剂控制抽搐发作，提供安全的病室环境，防止意外受伤。3.伤口护理：彻底清创，加强伤口换药，观察伤口愈合情况，预防感染扩散。4.营养支持：根据患者张口困难程度，给予肠内或肠外营养支持，保证营养摄入。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解不良情绪。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及护理配合要点。三、护理过程与干预措施（一）隔离与病室环境管理患者入院后立即安置于单人隔离病房，实施接触隔离措施。病室保持安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。避免声光刺激，病室门口悬挂“安静”标识，医护人员操作轻柔，走路轻、说话轻，减少不必要的探视。床旁备好急救物品，包括吸引器、气管切开包、喉镜、呼吸机、镇静剂、解痉剂等，确保急救设备处于完好备用状态。（二）呼吸功能护理与气道管理1.氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂变化。患者SpO₂仍波动在88-90%，结合动脉血气分析结果，遵医嘱改为面罩吸氧，氧浓度40%，SpO₂逐渐上升至92-93%。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每小时记录一次。2.呼吸道分泌物清除：由于患者肌肉紧张，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物易潴留。每2小时协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背时间5-10分钟。遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日4次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化后及时协助患者咳嗽排痰，必要时用负压吸引器吸痰，吸痰时动作轻柔，避免刺激气道诱发抽搐，吸痰时间不超过15秒/次。3.机械通气准备与护理：入院后第2天，患者出现呼吸肌痉挛，呼吸频率增至38次/分，SpO₂降至85%，动脉血气分析：pH7.28，PaO₂50mmHg，PaCO₂55mmHg。立即报告医生，遵医嘱行气管插管，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，参数设置：潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，吸入氧浓度50%，呼气末正压5-H₂O。气管插管后妥善固定导管，做好标记，记录插管深度（经口插管深度22-）。加强气道湿化，使用加热湿化器，保持气道湿化温度37℃左右，湿度100%。严格执行无菌操作，每日更换呼吸机管道、湿化器及集水杯，集水杯置于管道最低位，及时倾倒冷凝水，防止反流。每4小时监测动脉血气分析一次，根据结果调整呼吸机参数。4.肺不张护理：遵医嘱给予肺复张治疗，采用叹息通气模式，每日2次，每次10分钟。协助患者采取右侧卧位，利用重力作用促进右侧肺中叶及下叶扩张。在患者抽搐缓解期，指导患者进行有效咳嗽训练，先深呼吸3-5次，然后在深吸气末屏气2-3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。定期复查胸部CT，观察肺不张改善情况，入院后第5天复查胸部CT示右侧肺中叶及下叶肺不张较前明显吸收。（三）抽搐控制与安全防护1.镇静剂使用护理：遵医嘱给予地西泮静脉泵入，初始剂量10mg/h，根据患者抽搐发作情况调整剂量。患者入院后前3天抽搐发作频繁，将地西泮剂量逐渐增至15mg/h，抽搐发作间隔延长至30-60分钟一次，发作持续时间缩短至5-10秒。密切观察患者意识状态、生命体征及抽搐发作频率、持续时间，每30分钟记录一次。待患者抽搐控制稳定后，逐渐减少地西泮剂量，避免突然停药引起反跳性抽搐。2.安全防护措施：病床上安装床栏，床栏两侧用软枕包裹，防止患者抽搐时碰撞受伤。患者四肢给予约束带适当约束，约束带松紧以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环，每2小时放松约束带一次，观察肢体末梢血液循环情况。移除病室内尖锐物品，如暖瓶、玻璃杯等，防止患者抽搐时触及受伤。患者抽搐发作时，立即将患者头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息。用压舌板包裹纱布后置于患者上下磨牙之间，防止咬伤舌头。抽搐发作时避免强行按压肢体，防止发生骨折或脱臼。（四）伤口护理1.清创处理：入院后第1天，在镇静剂充分镇静、患者抽搐缓解期，由外科医生在手术室行右手掌伤口清创术。术后伤口用生理盐水纱布覆盖，每日换药一次。换药时严格执行无菌操作，戴无菌手套，先用碘伏消毒伤口周围皮肤，再用生理盐水冲洗伤口，观察伤口有无渗液、红肿、结痂情况。术后第3天，伤口周围红肿消退，无渗液，可见新鲜肉芽组织生长。2.抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。用药前严格执行皮试，皮试阴性后方可使用。静脉输液时选择粗直血管，确保输液通畅，观察有无药物不良反应，如皮疹、发热等。患者用药期间未出现不良反应。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高170-，体重60kg，BMI20.8kg/m²，血清白蛋白35g/L，提示轻度营养不良。2.营养支持方式：由于患者张口困难，无法经口进食，入院后第1天遵医嘱给予留置胃管，行肠内营养支持。选择肠内营养制剂为整蛋白型营养粉，初始剂量500ml/d，温度38-40℃，用营养泵控制输注速度，20ml/h。逐渐增加剂量至1500ml/d，输注速度50ml/h。每日评估患者胃肠道耐受情况，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。患者输注肠内营养期间未出现胃肠道不适。3.营养监测：每周监测血常规、血生化、血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据结果调整营养支持方案。入院后第7天，患者血清白蛋白升至38g/L，营养状况得到改善。（六）心理护理1.心理评估：患者入院后因病情严重、症状痛苦，出现明显焦虑、恐惧情绪，表现为烦躁不安、失眠、对治疗缺乏信心。2.沟通与支持：医护人员主动与患者沟通交流，用温和、耐心的语言向患者解释疾病的治疗过程及预后，告知患者通过积极治疗和护理，病情可以逐渐好转。多鼓励患者，给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心。同时与家属沟通，告知家属患者病情变化及护理要点，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。3.放松训练：在患者抽搐缓解期，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪，促进睡眠。入院后第5天，患者焦虑、恐惧情绪明显减轻，能积极配合治疗与护理。（七）病情观察与记录密切观察患者生命体征、意识状态、抽搐发作情况、呼吸功能、伤口情况、胃肠道反应等，每小时记录一次生命体征及病情变化，详细记录抽搐发作的时间、频率、持续时间、诱发因素及缓解情况。准确记录出入量，包括肠内营养量、饮水量、尿量、粪便量等，每日总结一次。定期复查血常规、血生化、动脉血气分析、胸部CT等检查，及时掌握病情变化，为治疗方案调整提供依据。（八）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解破伤风的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知外伤后及时注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白的重要性。2.护理配合要点宣教：告知患者及家属病室环境要求，避免声光刺激的重要性；讲解抽搐发作时的安全防护措施，如不要强行按压肢体等；告知肠内营养支持的注意事项，如营养制剂的温度、输注速度等；指导家属协助患者翻身、拍背的方法。3.康复期宣教：告知患者康复期应逐渐增加活动量，避免过度劳累；加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物；保持伤口清洁干燥，避免感染；定期复查，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别病情变化：患者入院时即出现呼吸困难、氧饱和度降低，护理人员及时发现并报告医生，给予氧疗及后续的机械通气支持，为患者呼吸功能改善赢得了时间。2.气道管理到位：严格执行气道湿化、翻身拍背、雾化吸入等措施，及时清除呼吸道分泌物，有效预防了肺部感染的发生，促进了肺不张的吸收。3.抽搐控制与安全防护有效：合理使用镇静剂，密切观察抽搐发作情况，采取有效的安全防护措施，患者在住院期间未发生窒息、坠床、骨折等意外伤害。4.多学科协作：护理过程中与医生、营养师、康复师等多学科团队密切协作，共同制定并实施护理计划，为患者提供了全面、优质的护理服务。（二）护理不足1.早期营养评估不够全面：入院时仅评估了患者的BMI和血清白蛋白，未评估患者的肌肉量、握力等指标，对患者营养状况的评估不够全面。2.康复指导介入较晚：患者病情稳定后，康复指导介入时间较晚，未及时指导患者进行肢体功能锻炼，不利于患者肢体功能的早期恢复。3.患者及家属健康宣教深度不够：虽然进行了健康宣教，但对患者及家属的掌握情况未进行及时评估和反馈，部分家属对护理配合要点仍存在理解不透彻的情况。（三）改进措施1.完善营养评估体系：在今后的护理工作中，对危重患者进行营养评估时，除了评估BMI、血清白蛋白等指标外，还应评估患者的肌肉量、握力、主观全面评定法（SGA）等，全面了解患者的营养状况，制定更个性化的营养支持方案。2.早期介入康复指导：对于破伤风患者，在病情稳定、抽搐得到有效控制后，应尽早介入康复指导，指导患者进行肢体被动和主动功能锻炼，如关节活动度训练、肌肉力量训练等，促进患者肢体功能的恢复，减少并发症的发生。3.加强健康宣教效果评估：在进行健康宣教后，通过提问、演示等方式及时评估患者及家属的掌握情况，对于理解不透彻的内容进行反复讲解，确保