器官移植后淋巴瘤的护理个案

器官移x后淋巴瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“肾移植术后6年，发现颈部肿物2月余，加重伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者6年前因“慢性肾小球肾炎致尿毒症期”在我院行同种异体肾移植术，术后规律服用免疫抑制剂治疗，方案为“他克莫司胶囊1mgbid+吗替麦考酚酯分散片0.5gtid+泼尼松片5mgqd”，定期复查血药浓度及肾功能，移植肾功稳定，血肌酐维持在80-110μmol/L，尿素氮5.0-7.0mmol/L。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无烟酒不良嗜好，配偶及子女体健，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者2月前无意中发现左侧颈部一约1.5-×2.0-大小肿物，质地较硬，活动度可，无明显压痛，未予重视。随后肿物逐渐增大，1周前出现肿物明显增大至3.0-×4.0-，伴*局部胀痛，同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，呈持续性低热，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无皮肤瘙痒及皮疹。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部肿物超声提示：左侧颈部多发低回声结节，较大者3.2-×4.1-，边界不清，形态不规则，内可见丰富血流信号。遂以“颈部肿物性质待查：淋巴瘤？转移癌？肾移植术后”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近2月下降约5kg。（三）体格检查体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，体重62kg，身高172-，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧颈部可触及一3.0-×4.0-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，有压痛，右侧颈部未触及明显肿大淋巴结。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例22%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原12520U/mL，糖类抗原19915U/mL；免疫抑制剂血药浓度：他克莫司血药浓度5.2ng/mL。2.影像学检查：颈部增强CT示：左侧颈部多发淋巴结肿大，较大者3.3-×4.2-，增强扫描呈环形强化，边界不清，周围脂肪间隙模糊；胸部CT示：双肺野清晰，未见明显结节及实变影，纵隔及双侧腋窝未见明显肿大淋巴结；腹部CT示：移植肾大小形态正常，实质密度均匀，双侧肾盂肾盏无扩张，肝脾胰腺未见明显异常，腹膜后未见明显肿大淋巴结；全身PET-CT示：左侧颈部多发高代谢淋巴结，最大SUV值8.5，考虑恶性病变，淋巴瘤可能性大，全身其余部位未见明显高代谢病灶。3.病理检查：在超声引导下行左侧颈部淋巴结穿刺活检术，病理结果示：（左侧颈部淋巴结）非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，Ki-67(约70%+)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(+)，MUM-1(-)。（五）病情评估与诊断根据患者肾移植术后长期服用免疫抑制剂病史，结合颈部肿物进行性增大、发热等临床表现，以及颈部超声、PET-CT和淋巴结穿刺活检病理结果，目前诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心来源，Ⅰ期A组）；2.同种异体肾移植术后。患者目前存在的主要问题包括：颈部肿物及*局部疼痛、发热、营养失调（低于机体需要量）、睡眠障碍、焦虑、移植肾功维护及免疫抑制剂调整的风险、化疗相关不良反应的风险等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与颈部淋巴瘤肿物增大压迫及侵犯周围组织有关。2.体温过高：与淋巴瘤细胞增殖及机体炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、发热及食欲下降有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、发热及心理焦虑有关。5.焦虑：与疾病诊断不明确、担心治疗效果及移植肾安全有关。6.有感染的风险：与长期服用免疫抑制剂、化疗导致骨髓抑制及机体免疫力下降有关。7.有移植肾功能损害的风险：与化疗药物肾毒性、免疫抑制剂调整不当有关。8.知识缺乏：与对器官移x后淋巴瘤的疾病知识、治疗方案及自我护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）维持在3分以下。2.患者体温恢复正常，发热症状得到有效控制。3.患者营养状况改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠满意度提高。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者住院期间无感染发生，或感染得到及时发现与控制。7.患者移植肾功能稳定，血肌酐、尿素氮维持在术前水平。8.患者及家属掌握器官移x后淋巴瘤的相关知识、治疗方案及自我护理要点。（三）护理重点1.密切监测患者生命体征，尤其是体温变化，及时处理发热症状。2.做好疼痛管理，缓解患者颈部肿物疼痛。3.加强营养支持，改善患者营养状况。4.关注患者心理状态，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。5.严格执行感染防控措施，预防感染发生。6.密切监测移植肾功能及免疫抑制剂血药浓度，协助医生调整治疗方案。7.做好化疗前的准备工作及化疗期间的不良反应观察与护理。8.加强健康宣教，提高患者及家属的自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日早晚各评估1次，疼痛明显变化时随时评估，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间及诱发因素。患者入院时NRS评分为5分，表现为颈部持续性胀痛，活动时加重。2.疼痛干预：（1）非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动，减少肿物压迫；采用冷敷的方法缓解*局部疼痛，每次15-20分钟，每日3次，注意观察*局部皮肤情况，避免冻伤；通过听音乐、与家属聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感知。（2）药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。患者用药后1小时NRS评分降至3分，疼痛症状有所缓解。3.效果评价：经过上述护理措施，患者疼痛程度逐渐减轻，入院3天后NRS评分稳定在2分以下，未出现明显疼痛不适。（二）发热护理1.体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势，同时观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。患者入院时体温38.2℃，呈持续性低热。2.降温护理：（1）物理降温：给予温水擦浴，擦拭部位为颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL，以促进散热及毒素排出。（2）药物降温：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5gpoprn，用药后密切观察体温变化及药物不良反应。患者入院后第2天体温升至38.6℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片口服，1小时后体温降至37.5℃。3.病情观察：密切观察患者发热的热型、持续时间及伴随症状，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，协助医生明确发热原因。经过治疗与护理，患者入院5天后体温恢复正常，未再出现发热症状。（三）营养护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者入院时SGA评分为B级，存在轻度营养不良。同时监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院时白蛋白32g/L，血红蛋白125g/L。2.营养支持计划：（1）饮食指导：根据患者口味及营养需求，制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。（2）营养补充：遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mLivgttqd、维生素C注射液2givgttqd，以补充营养，改善机体状况。（3）食欲改善：为患者创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静、空气清新；鼓励家属参与饮食准备，增加患者进食兴趣；必要时遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促进食欲。3.效果评价：经过营养护理，患者食欲逐渐改善，每日进食量增加，入院2周后体重增至64kg，白蛋白升至35g/L，血红蛋白130g/L，营养状况得到明显改善。（四）睡眠护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）对患者睡眠质量进行评估，患者入院时PSQI评分为12分，存在中度睡眠障碍。通过与患者沟通了解到，患者睡眠障碍主要与颈部疼痛、发热及担心疾病预后有关。2.睡眠干预：（1）环境调整：保持病房安静，避免噪音干扰；调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%；拉上窗帘，创造舒适的睡眠环境。（2）睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床；睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动；可以进行温水泡脚、听舒缓音乐等放松训练，促进睡眠。（3）症状控制：积极控制患者疼痛和发热症状，为睡眠提供良好条件。（4）药物辅助：经过上述措施后患者睡眠质量仍无明显改善，遵医嘱给予佐匹克隆片3mgpoqn，用药后观察患者睡眠情况及药物不良反应。3.效果评价：患者睡眠质量逐渐改善，入院1周后PSQI评分降至7分，睡眠障碍得到缓解，每晚睡眠时间达到7-8小时。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者焦虑情绪进行评估，患者入院时SAS评分为65分，存在中度焦虑。通过与患者及家属沟通了解到，患者焦虑主要源于对淋巴瘤诊断的恐惧、担心化疗效果及移植肾的安全。2.心理干预：（1）认知干预：向患者及家属详细讲解器官移x后淋巴瘤的病因、临床表现、治疗方案及预后，使患者对疾病有正确的认识，减轻恐惧心理。同时介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心。（2）情感支持：主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予关心和安慰。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，缓解焦虑情绪。每天训练2次，每次15-20分钟。3.效果评价：患者焦虑情绪逐渐缓解，入院10天后SAS评分降至45分，焦虑症状得到明显改善，能积极配合治疗与护理。（六）感染防控护理1.环境管理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟；定期对病房地面、床头柜、床栏等进行消毒，使用含氯消毒剂擦拭，每日1次；限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，避免交叉感染。2.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换衣物和床单；指导患者做好口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用漱口液漱口，预防口腔感染；观察患者皮肤黏膜有无破损、红肿等感染迹象。3.病情监测：密切观察患者体温、血常规等指标变化，注意有无咳嗽、咳痰、腹泻、尿频尿急尿痛等感染症状。定期复查血常规，监测白细胞计数及中性粒细胞比例。4.用药护理：遵医嘱给予免疫抑制剂治疗时，严格按照剂量和时间给药，定期监测血药浓度，避免因药物剂量不当导致免疫力过度下降。5.效果评价：患者住院期间未出现感染症状，血常规指标正常，感染防控措施有效。（七）移植肾功能维护护理1.肾功能监测：每日监测患者血肌酐、尿素氮、尿酸等肾功能指标，观察尿量变化，记录24小时出入量。患者入院时血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿量约1500-2000mL/24h。2.免疫抑制剂管理：协助医生根据患者病情及血药浓度调整免疫抑制剂方案，患者确诊淋巴瘤后，医生将免疫抑制剂方案调整为“他克莫司胶囊0.5mgbid+吗替麦考酚酯分散片0.25gtid+泼尼松片5mgqd”，定期监测他克莫司血药浓度，维持在3-5ng/mL。用药时严格遵医嘱，确保剂量准确，观察药物不良反应。3.化疗药物肾毒性监测：患者拟行R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），其中环磷酰胺、多柔比星等药物具有一定肾毒性。化疗前评估患者肾功能，化疗期间密切监测肾功能及尿量变化，鼓励患者多饮水，促进药物代谢产物排出，减轻肾毒性。4.效果评价：经过护理，患者移植肾功能稳定，化疗期间血肌酐维持在90-100μmol/L，尿素氮5.5-6.5mmol/L，尿量正常，未出现移植肾功能损害。（八）化疗护理1.化疗前准备：（1）患者准备：向患者及家属详细讲解化疗方案、化疗药物的作用及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。协助患者完成血常规、肝肾功能、心电图等化疗前检查，确保患者身体状况符合化疗要求。（2）物品准备：准备好化疗药物及所需物品，如输液器、注射器、防护用品等。（3）环境准备：化疗在单独的化疗室进行，保持化疗室清洁、通风。2.化疗药物输注护理：（1）严格遵守化疗药物操作规程，做好职业防护。利妥昔单抗输注时需严格控制输注速度，初始速度为50mg/h，如无不良反应，每30分钟增加50mg/h，最大速度不超过400mg/h。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等过敏反应，一旦出现立即停止输注，遵医嘱给予抗过敏治疗。（2）环磷酰胺、多柔比星等药物采用中心静脉导管输注，避免药物外渗导致*局部组织损伤。输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况。3.化疗不良反应观察与护理：（1）骨髓抑制：化疗后定期复查血常规，观察白细胞、血小板、血红蛋白等指标变化。患者化疗后第7天出现白细胞计数降至2.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射qd，用药后第3天白细胞计数升至5.0×10⁹/L。同时做好保护性隔离，避免患者感染。（2）胃肠道反应：化疗后患者出现恶心、呕吐症状，遵医嘱给予昂丹司琼注射液8mgivq8h，同时指导患者清淡饮食，少食多餐，避免油腻、刺激性食物。患者胃肠道反应逐渐缓解，能正常进食。（3）脱发：向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者心理负担。为患者提供帽子、假发等物品，帮助患者改善外观。（4）心脏毒性：多柔比星具有心脏毒性，化疗前及化疗后定期复查心电图、心肌酶谱，观察患者有无胸闷、心悸等症状。患者化疗期间心电图及心肌酶谱正常，未出现心脏毒性反应。4.效果评价：患者顺利完成第一个周期化疗，化疗过程中未出现严重不良反应，颈部肿物较前缩小，疼痛症状基本消失。（九）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解器官移x后淋巴瘤的相关知识，包括病因、治疗方案、预后及注意事项，使患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：详细告知患者免疫抑制剂及化疗药物的用法、剂量、时间及不良反应，强调严格遵医嘱用药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者定期监测血药浓度及相关检查指标。3.饮食指导：指导患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用生冷、不洁食物，防止肠道感染。4.休息与活动指导：指导患者保证充足的休息，避免过度劳累。根据身体状况逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，增强机体免疫力，但避免剧烈运动。5.感染防控指导：告知患者出院后注意个人卫生，勤洗手，保持皮肤清洁，避免去人群密集的场所，预防感染。如出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，及时就医。6.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的项目及时间，包括血常规、肝肾功能、免疫抑制剂血药浓度、颈部超声、PET-CT等，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。7.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪，学会自我调节，必要时寻求心理医生的帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用非药物与药物相结合的止痛措施，根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.感染防控方面：严格执行感染防控措施，加强环境管理、皮肤黏膜护理及病情监测，患者住院期间未出现感染症状，确保了患者的治疗安全。3.移植肾功能维护方面：密切监测肾功能及免疫抑制剂血药浓度，协助医生及时调整免疫抑制剂方案，化疗期间加强化疗药物肾毒性监测，患者移植肾功能稳定，未出现肾功能损害。4.心理护理方面：针对患者的焦虑情绪，采取认知干预、情感支持及放松训练等综合心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑症状，增强了患者治疗信心。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在患者营养护理过程中，主要采用了SGA评分和监测体重、白蛋白等指标，未采用更全面的营养评估工具，如微型营养评定法（MNA），可能对患者营养状况的评估不够精准。2.化疗不良反应预见性护理不足：在患者化疗前，对化疗可能出现的骨髓抑制、胃肠道反应等不良反应虽然进行了常规护理，但对一些少见的不良反应，如手足综合征、神经毒性等缺乏足够的预见性，未制定针对性的预防措施。3.健康宣教的效果评价不够及时：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了相关知识，但未及时采用提问、反馈等方式评价宣教效果，可能导致患者及家属对部分知识掌握不够牢固。4.多学科协作不够紧密：器官移x后淋巴瘤患者的治疗与护理涉及肾移植科、血液科、肿瘤科等多个学科，但在患者治疗过程中，与其他学科的沟通协作不够紧密，未能充