前置胎盘合并出血的护理个案

前置胎盘合并出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕28+3周，G2P0，因“阴道无痛性出血2小时，量约200ml”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2025年3月20日，预产期2026年1月27日。停经40天自测尿HCG阳性，停经12+1周于我院行超声检查提示宫内早孕，NT值1.2mm，未见明显异常。停经20+2周行唐氏筛查提示低风险，停经24+5周行四维超声检查提示“胎盘下缘完全覆盖宫颈内口”，当时无阴道出血、腹痛等不适，医嘱建议避免剧烈活动，定期产检。患者既往体健，无高血压、糖尿病、凝血功能障碍等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。（二）入院病情评估1.主诉：孕28+3周，阴道无痛性出血2小时，量约200ml，色鲜红，无腹痛、腰酸、胎动异常。2.现病史：患者今日12:30无明显诱因出现阴道流血，起初量少，色鲜红，无腹痛、腹胀，遂卧床休息，后出血量逐渐增多，约200ml，急来我院就诊。急诊行超声检查提示“完全性前置胎盘，胎盘下缘可见混合回声区，范围约3.5-×2.0-，考虑胎盘后血肿”，胎心145次/分，胎动可见。急诊以“前置胎盘合并出血”收入我科。患者自发病以来，精神紧张，未进食，小便正常，无大便。3.体格检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SPO298%（自然状态下）。身高162-，体重68kg。神志清楚，精神紧张，面色略显苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。产科检查：宫高26-，腹围90-，胎心145次/分，胎位为头位，先露高浮，无宫缩，阴道检查：外阴发育正常，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈管未消失，宫口未开，宫颈口边缘可触及胎盘组织，无活动性出血。4.辅助检查：（1）超声检查（2025年10月15日急诊）：子宫增大，宫内可见一胎儿回声，胎头位于耻骨联合上方，双顶径7.2-，gu骨长5.1-，腹围22.5-，羊水最大深度4.8-，羊水x13.5-。胎盘位于子宫下段前壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘厚度3.0-，胎盘实质内可见散在强光点，胎盘下缘与子宫肌壁间可见混合回声区，范围约3.5-×2.0-，CDFI：其内可见少许血流信号。胎心145次/分，胎动可见。提示：完全性前置胎盘，胎盘后血肿，单活胎，头位，孕28+周左右。（2）实验室检查（2025年10月15日急诊）：血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.0g/L。尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.心理社会评估：患者为初产妇，对前置胎盘疾病知识了解较少，因突发阴道出血感到极度紧张、焦虑，担心自身及胎儿安全，家属同样表现出担忧，积极配合治疗护理，但希望得到更多的疾病相关信息及心理支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险：与前置胎盘所致阴道出血有关。2.有感染的风险：与阴道出血、机体抵抗力下降、侵入性操作有关。3.焦虑/恐惧：与担心自身及胎儿预后、缺乏疾病相关知识有关。4.知识缺乏：缺乏前置胎盘的疾病知识、孕期自我护理及应急处理知识。5.有胎儿受伤的风险：与胎盘供血供氧不足、早产、胎盘早剥等有关。（二）护理目标1.生理维度：患者阴道出血得到有效控制，出血量减少或停止，生命体征维持稳定，无休克征象；未发生感染，体温、血常规等感染指标正常；胎儿宫内情况良好，胎心、胎动正常，无胎儿窘迫发生。2.心理维度：患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动表达内心感受，积极配合治疗护理。3.安全维度：患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。4.健康指导维度：患者及家属掌握前置胎盘的疾病知识、孕期自我护理要点及应急处理措施。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测患者生命体征、阴道出血量、颜色、性质，观察胎心、胎动变化，定期复查血常规、凝血功能等实验室指标，及时发现病情变化。2.止血与抗休克护理：嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，给予吸氧，建立静脉通路，遵医嘱使用止血药物，做好输血准备，预防休克发生。3.感染预防：保持外阴清洁干燥，勤换卫生垫，严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，监测体温及血常规变化。4.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，耐心解释病情及治疗方案，给予心理支持，缓解其焦虑恐惧情绪。5.健康指导：向患者及家属讲解前置胎盘的相关知识、孕期注意事项、胎动监测方法及应急处理措施。6.胎儿监护：定期行胎心监护、超声检查，监测胎儿宫内生长发育情况，及时发现胎儿窘迫征象。三、护理过程与干预措施（一）入院紧急护理干预患者入院后，立即将其安置于安静、舒适的单人病房，保持病房空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。协助患者取左侧卧位，抬高臀部，减少胎盘与子宫壁的剥离，从而减少出血。立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，确保胎儿氧气供应。迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于用药及输血准备，静脉通路均选择粗直的外周静脉，如肘正中静脉。遵医嘱急查血常规、凝血功能、交叉配血试验，备血400ml。同时密切监测患者生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录于危重患者护理记录单中。观察阴道出血量，使用称重法（卫生垫湿重-干重）计算出血量，每小时评估一次，及时发现活动性出血。遵医嘱给予硫酸镁25%20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中快速静脉滴注（30分钟内滴完），之后以2g/h的速度维持静脉滴注，以抑制宫缩，减少胎盘剥离面的出血。同时给予氨甲环酸0.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，起到止血作用。在用药过程中，密切观察患者的反应，如呼吸、膝反射、尿量等，防止硫酸镁中毒。患者入院时血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，随着病情观察，患者阴道出血逐渐减少，未出现休克征象，暂未给予输血治疗。（二）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后前24小时每30分钟测量一次生命体征，24小时后若病情稳定，改为每1-2小时测量一次。患者入院时T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SPO298%。入院后2小时复查血压108/68mmHg，脉搏88次/分，呼吸19次/分，生命体征基本稳定。住院期间每日监测体温4次，均在36.5-37.2℃之间，无发热现象。2.阴道出血观察：严格记录阴道出血的量、颜色、性质及持续时间，采用称重法准确计算出血量。入院后前6小时每小时更换一次卫生垫，出血量分别为30ml、20ml、15ml、10ml、5ml、3ml，出血颜色由鲜红色逐渐转为暗红色，之后出血量进一步减少，改为每4小时更换一次卫生垫，24小时后阴道出血基本停止。同时观察患者有无腹痛、腰酸、宫缩等症状，患者住院期间未出现腹痛及宫缩。3.胎儿宫内情况监测：每日早晚各监测胎心一次，每次监测1-2分钟，胎心维持在140-150次/分之间，胎动正常，患者能自觉胎动，每日记录胎动次数，均在30次/12小时以上。入院后第3天行胎心监护检查，NST评分10分，提示胎儿宫内储备能力良好。入院后第5天行超声复查，提示胎盘后血肿较前缩小，范围约2.0-×1.5-，羊水x12.8-，胎心148次/分，胎儿生长发育与孕周相符。4.实验室指标监测：入院后每日复查血常规，血红蛋白水平逐渐回升，入院第3天血红蛋白110g/L，红细胞压积34%；入院第5天血红蛋白115g/L，红细胞压积35%。凝血功能每3天复查一次，均在正常范围内。尿常规每日复查一次，结果均正常。肝肾功能、电解质入院时正常，住院期间未复查。（三）用药护理1.硫酸镁的护理：硫酸镁是治疗前置胎盘合并出血常用的宫缩抑制剂，在使用过程中需严格控制滴速，密切观察硫酸镁中毒的征象。患者入院后给予硫酸镁负荷剂量静脉滴注，滴注过程中密切观察患者呼吸（≥16次/分）、膝反射（存在）、尿量（≥25ml/h），每小时记录一次。维持剂量滴注期间，每2小时监测一次上述指标，确保患者无硫酸镁中毒反应。用药期间患者呼吸维持在18-20次/分，膝反射存在，尿量50-60ml/h，未出现中毒症状。硫酸镁使用3天后，患者阴道出血停止，无宫缩，遵医嘱逐渐减量至停用。2.氨甲环酸的护理：氨甲环酸用于止血治疗，静脉滴注时速度不宜过快，以免引起恶心、呕吐、头晕等不良反应。用药前向患者及家属解释药物的作用及可能的不良反应，用药过程中密切观察患者反应，患者用药期间未出现明显不良反应。氨甲环酸连续使用5天后，遵医嘱停用。3.抗生素的护理：为预防感染，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日一次。用药前询问患者过敏史，做好皮试，皮试阴性后给予用药。静脉滴注时间不少于30分钟，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无胃肠道不适。患者连续使用抗生素7天，无不良反应发生，复查血常规正常，遵医嘱停用。（四）生活护理1.休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，避免下床活动，卧床期间协助患者取左侧卧位，以增加子宫胎盘的血液供应，改善胎儿宫内缺氧情况。定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生，翻身时动作轻柔，避免用力过猛引起胎盘剥离。患者卧床期间，协助其完成日常生活活动，如进食、洗漱、排便等，保持患者舒适。2.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、含铁丰富的易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。指导患者少食多餐，避免生冷、辛辣、刺激性食物，防止便秘。每日饮水1500-2000ml，促进肠道蠕动。患者住院期间食欲良好，无便秘发生。3.外阴护理：保持外阴清洁干燥，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换卫生垫，使用无菌卫生垫，更换时严格执行无菌操作，避免逆行感染。观察外阴有无红肿、瘙痒等不适，患者住院期间外阴皮肤黏膜正常，无感染迹象。4.排便护理：指导患者养成定时排便的习惯，卧床期间可使用床上便器。避免用力排便，以防腹压增加引起胎盘剥离导致再次出血。必要时遵医嘱给予乳果糖口服液口服，软化大便，促进排便。患者住院期间排便正常，无便秘及用力排便情况。（五）心理护理患者因突发阴道出血，对疾病缺乏了解，担心自身及胎儿安全，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予充分的理解和同情。向患者及家属详细讲解前置胎盘的疾病特点、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施的目的，消除其认知误区。介绍成功案例，增强患者及家属的信心。每日定时与患者沟通，了解其情绪变化，及时给予心理疏导。鼓励患者表达内心的担忧和恐惧，给予积极的心理暗示，告诉患者只要积极配合治疗护理，出血得到控制，胎儿可以安全妊娠至足月。家属是患者重要的精神支柱，指导家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，共同缓解患者的焦虑情绪。通过一系列的心理护理措施，患者焦虑恐惧情绪逐渐缓解，能够主动与护理人员沟通，积极配合治疗护理。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解前置胎盘的定义、病因、临床表现、治疗原则及预后，让其了解疾病的基本情况，提高对疾病的认识。告知患者前置胎盘主要危险是阴道出血，出血的多少与胎盘位置无关，完全性前置胎盘出血时间早、量多，需引起高度重视。2.孕期自我护理指导：指导患者绝对卧床休息，避免剧烈活动、提重物、性生活等，防止诱发再次出血。教会患者观察阴道出血量、颜色、性质，以及腹痛、宫缩等症状，如有异常及时报告医护人员。指导患者正确数胎动的方法，每日早、中、晚各数1小时，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动数，正常胎动数≥30次/12小时，若胎动减少或异常增多，及时告知医护人员。3.饮食指导：指导患者继续保持高热量、高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘。4.出院指导：告知患者出院后仍需继续卧床休息，避免劳累，定期到医院产检，复查超声了解胎盘位置变化情况。如出现阴道出血、腹痛、胎动异常等情况，立即就医。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，预防感染。告知患者预产期，提前做好住院分娩的准备，选择有救治条件的医院分娩，以确保母婴安全。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院紧急处理及时到位：患者入院后，护理人员迅速采取左侧卧位、吸氧、建立静脉通路等紧急措施，为后续治疗争取了时间。严格按照医嘱使用宫缩抑制剂和止血药物，密切观察药物不良反应，确保用药安全有效。2.病情观察细致全面：护理人员密切监测患者生命体征、阴道出血量、胎儿宫内情况及实验室指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。采用称重法准确计算出血量，提高了病情观察的准确性。3.多学科协作配合良好：在患者治疗过程中，护理人员与医生、超声科、检验科等相关科室密切协作，及时获取患者的检查结果，共同制定治疗护理方案，确保患者得到全面、优质的医疗护理服务。4.心理护理与健康指导并重：在关注患者生理病情的同时，重视患者的心理状态，给予及时的心理疏导和支持。健康指导内容全面，涵盖疾病知识、自我护理、出院注意事项等，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对患者个体差异考虑不够，指导内容缺乏针对性。例如，在饮食指导方面，没有根据患者的口味和饮食习惯制定个性化的饮食方案；在胎动监测指导方面，没有反复强化训练，患者对胎动计数的准确性有待提高。2.心理护理的持续性不足：在患者病情稳定后，对患者心理状态的关注有所减少，没有持续动态评估患者的情绪变化。患者在住院后期仍有轻微的焦虑情绪，担心出院后再次出血，护理人员没有及时给予进一步的心理疏导。3.对患者家属的指导不够充分：在护理过程中，更多地关注患者本人，对家属的指导相对较少。家属对患者的护理知识掌握不够，在协