浅表型基底细胞癌的护理个案

浅表型基底细胞癌的护理个案基底细胞癌是皮肤科常见的恶性肿瘤之一，约占皮肤恶性肿瘤的60%，其中浅表型基底细胞癌多见于躯干和四肢，生长缓慢，转移潜能低，但如不及时治疗易造成*局部组织破坏。本文通过对1例浅表型基底细胞癌患者的护理过程进行详细记录与分析，探讨此类患者的规范化护理措施，旨在提高护理质量，促进患者康复，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，65岁，退休教师，因“发现左面颊部肿物5年，进行性增大1年”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，无肿瘤家族史。患者平时性格开朗，与家人关系和睦，家庭经济条件良好，能积极配合治疗。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因发现左面颊部出现一约0.5-×0.5-大小淡红色丘疹，无明显瘙痒、疼痛等不适，未予重视。此后丘疹逐渐增大，1年前开始增大速度加快，出现表面脱屑、轻微糜烂，偶有少量渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左面颊部皮肤肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，左面颊部可见一约2.0-×2.5-大小的浅表肿物，呈淡红色，边界不清，表面粗糙，可见少量脱屑及糜烂面，触之质地中等，无压痛，活动度可，无破溃出血。双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.病理检查：入院后行左面颊部肿物组织活检，病理结果示：（左面颊部）浅表型基底细胞癌，肿瘤细胞呈巢状或条索状排列，位于真皮浅层，细胞大小较一致，核分裂象少见，周边细胞呈栅栏状排列，可见收缩间隙。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；血糖5.2mmol/L，血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L。3.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；头颅CT示颅内未见明显占位性病变，颅骨结构完整。（五）心理社会评估患者得知自己患有癌症后，出现轻度焦虑情绪，担心手术效果及术后瘢痕影响外观，害怕肿瘤复发转移。通过与患者沟通了解到，其子女均在外地工作，主要由老伴照顾，患者希望得到更多的关心和支持。患者对疾病的相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与浅表型基底细胞癌肿瘤组织侵犯皮肤及手术切除有关。2.焦虑：与担心手术效果、术后外观及肿瘤复发转移有关。3.知识缺乏：与对浅表型基底细胞癌的疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关。4.潜在并发症：感染、出血、创面愈合不良。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者手术创面无感染、出血，愈合良好。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。患者掌握浅表型基底细胞癌的相关知识及术后护理要点。2.中期目标（出院后1个月内）：患者手术创面完全愈合，瘢痕无明显增生。患者能正确进行自我护理，无并发症发生。3.长期目标（出院后6个月-1年）：患者无肿瘤复发转移迹象。患者生活质量得到提高，能恢复正常的生活和社交活动。（三）护理措施计划1.皮肤完整性受损的护理：术前做好皮肤准备，术后加强创面护理，保持创面清洁干燥，观察创面愈合情况，及时处理异常。2.焦虑情绪的护理：加强与患者的沟通交流，给予心理支持，向患者介绍疾病的相关知识、手术方法及成功案例，缓解患者的焦虑情绪。3.知识缺乏的护理：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，包括疾病知识、治疗过程、术后护理要点、复查时间等。4.潜在并发症的预防护理：密切观察患者的生命体征及病情变化，做好感染、出血等并发症的预防措施，如合理使用抗生素、保持创面清洁、避免剧烈运动等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.皮肤准备：入院后第2天，协助患者进行全身清洁，重点清洁左面颊部皮肤，用温水轻柔擦拭，避免用力揉搓肿物部位。术前1天剃去左面颊部肿物周围5-范围内的毛发，用碘伏消毒*局部皮肤，并用无菌纱布覆盖，预防感染。2.心理护理：术前与患者进行深入沟通，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者详细介绍浅表型基底细胞癌的特点、手术治疗的必要性和安全性，展示类似手术的成功案例图片和视频，让患者了解手术效果及术后恢复情况。同时，与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，缓解患者的焦虑情绪。通过心理干预后，患者的焦虑评分由入院时的65分（焦虑自评xSAS）降至40分，情绪趋于稳定。3.健康教育：向患者及家属讲解手术的基本过程、术前注意事项（如禁食禁水时间、术前用药等）、术后可能出现的情况及应对措施。发放浅表型基底细胞癌健康教育手册，让患者及家属随时查阅。4.术前检查及准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等，确保手术安全。术前晚给予患者镇静催眠药物，保证患者充足的睡眠。术前4小时禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。（二）术中护理配合患者于2025年3月13日在*局部麻醉下行左面颊部浅表型基底细胞癌扩大切除术+*局部皮瓣转移修复术。术中护理配合如下：1.患者入室后，核对患者信息，协助患者取舒适卧位，连接心电监护仪，监测生命体征。2.配合医生进行*局部麻醉，严格执行无菌操作，准备好手术所需的器械、敷料及药品。3.术中密切观察患者的生命体征及意识状态，及时与患者沟通，了解患者的感受，给予心理安慰。4.手术过程中，准确传递手术器械，协助医生进行肿物切除及皮瓣转移修复，保持手术视野清晰。5.手术结束后，协助医生包扎创面，护送患者返回病房，向病房护士交接患者的手术情况及注意事项。（三）术后护理1.病情观察：术后返回病房，密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每30分钟测量1次，连续测量4小时，生命体征平稳后改为每2小时测量1次。观察左面颊部创面敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、性质和量。观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状。术后第1天，患者体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，创面敷料干燥，无渗血渗液，患者无明显不适。2.创面护理：术后第1天更换创面敷料，观察创面情况：创面边缘整齐，无红肿、渗液，皮瓣颜色红润，血运良好。用生理盐水棉球轻轻擦拭创面周围皮肤，用碘伏消毒创面，然后覆盖无菌纱布，用胶布妥善固定，避免过紧影响血液循环。之后每天更换创面敷料1次，严格执行无菌操作，操作时动作轻柔，避免牵拉创面。术后第3天，创面可见少量淡黄色渗出液，给予加强换药，保持创面清洁干燥。术后第5天，创面渗出液明显减少，创面边缘开始有新鲜肉芽组织生长。术后第7天，创面基本愈合，拆除缝线。3.疼痛护理：术后患者出现左面颊部创面疼痛，疼痛评分3分（数字疼痛评分法NRS）。告知患者疼痛是术后常见的反应，指导患者采用深呼吸、听音乐等方法缓解疼痛。若疼痛难以忍受，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，用药后30分钟，患者疼痛评分降至1分。术后第2天，患者疼痛症状明显减轻，未再使用止痛药。4.用药护理：术后遵医嘱给予抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次）预防感染，连续使用3天。指导患者按时服药，观察药物的不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。患者用药期间无明显药物不良反应。5.饮食护理：术后6小时给予患者温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，避免过热食物刺激创面。术后第1天改为半流质饮食，如粥、面条等，逐渐过渡到软食、普食。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进创面愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。6.心理护理：术后继续给予患者心理支持，观察患者的情绪变化。患者看到创面愈合良好，焦虑情绪进一步缓解，能积极配合术后护理。鼓励患者面对术后瘢痕，告知患者随着时间的推移，瘢痕会逐渐淡化，必要时可进行瘢痕修复治疗。7.健康教育：向患者及家属强调术后护理的重要性，指导患者保持创面清洁干燥，避免搔抓、摩擦创面，防止创面感染或愈合不良。告知患者术后避免剧烈运动，减少面部活动，防止皮瓣移位。指导患者正确使用抗瘢痕药物（硅酮凝胶），每日涂抹2次，涂抹时轻轻按摩，促进药物吸收。告知患者术后复查时间（术后1个月、3个月、6个月、1年），如有创面红肿、疼痛、渗液或其他不适，及时就诊。（四）出院护理患者于2025年3月20日康复出院，出院时左面颊部创面已完全愈合，瘢痕轻微。出院前，再次向患者及家属进行健康教育，强调术后注意事项及复查时间，为患者留下科室联系电化，方便患者随时咨询。协助患者办理出院手续，护送患者出院。（五）出院后随访护理1.术后1个月随访：患者左面颊部瘢痕无明显增生，颜色较前变淡，无红肿、疼痛等不适。患者能正确使用抗瘢痕药物，掌握术后自我护理要点。焦虑情绪基本消失，能正常进行日常生活。2.术后3个月随访：患者瘢痕进一步淡化，外观改善明显。患者生活质量良好，已恢复正常的社交活动。复查血常规、肝肾功能等指标均正常，未见肿瘤复发转移迹象。3.术后6个月随访：患者瘢痕稳定，无明显变化。患者对治疗效果满意，心理状态良好。再次进行全面检查，未见异常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对患者术前的焦虑情绪，采用多种心理干预方法，如沟通交流、案例展示、家属支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。术后继续给予心理支持，帮助患者正确面对术后瘢痕，促进患者心理康复。2.创面护理精细化：术后严格执行无菌操作，密切观察创面情况，及时更换敷料，根据创面愈合阶段采取相应的护理措施，如加强换药、使用抗瘢痕药物等，促进了创面的顺利愈合，减少了并发症的发生。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度、接受能力等特点，采用发放手册、口头讲解、示范操作等多种方式进行健康教育，确保患者及家属掌握疾病知识和术后护理要点，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.多学科协作不足：在患者的治疗护理过程中，主要与皮肤科医生沟通协作，与x科、心理科等其他科室的协作较少。对于术后瘢痕的修复和患者的心理问题，未能及时寻求其他科室的专业帮助。2.延续性护理有待加强：出院后虽然进行了随访，但随访方式主要为电hua随访，缺乏面对面的评估和指导。对于患者的瘢痕恢复情况、心理状态等不能进行直观的了解和评估，不利于及时调整护理措施。3.健康教育内容不够全面：在健康教育过程中，重点强调了术后护理和复查时间，对于患者的防晒知识、生活方式调整等内容讲解不够详细。浅表型基底细胞癌的发生与紫外线照射密切相关，加强防晒教育对预防肿瘤复发至关重要。（三）改进措施1.加强多学科协作：建立多学科护理团队，包括皮肤科、x科、心理科等科室的护士，定期进行病例讨论，为患者制定个性化的治疗护理方案。对于术后瘢痕明显的患者，及时请x科医生会诊，给予专业的瘢痕修复建议；对于心理问题较严重的患者，寻求心理科医生的帮助，进行专业的心理干预。2.完善延续性护理：建立患者出院后延续性护理当案，采用电hua随访、微xin随访、家庭访视等多种随访方式。每3个月进行1次家庭访视，直观了解患者的创面恢复情况、