强直性脊柱炎晨僵的护理个案

强直性脊柱炎晨僵的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，42岁，已婚，育有一子，职业为货车司机。因“反复腰背部疼痛伴晨僵5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现腰背部酸痛，以晨起时明显，活动后可稍缓解，晨僵持续时间约30分钟，未引起重视，未规律诊治。近1个月来，腰背部疼痛加剧，晨僵时间延长至2小时以上，活动后缓解不明显，夜间翻身困难，影响睡眠质量，遂来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差，二便正常，体重近1个月下降约3kg。（二）主诉与现病史主诉：反复腰背部疼痛伴晨僵5年，加重1个月。现病史：患者5年前无明显诱因出现腰背部酸痛，呈持续性钝痛，夜间无明显加重，晨起时晨僵明显，持续约30分钟，活动后疼痛及晨僵可缓解。期间曾在当地医院就诊，行腰椎X线检查未见明显异常，诊断为“腰肌劳损”，给予理疗及口服“布洛芬”等药物治疗后症状可暂时缓解，但停药后易复发。近1个月来，患者腰背部疼痛明显加重，呈持续性胀痛，夜间翻身时疼痛加剧，影响睡眠，晨僵时间延长至2小时以上，活动后缓解不明显，同时出现双侧髋关节轻微疼痛，活动受限，行走时步态稍跛行。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，行骶髂关节CT检查提示：双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，*局部骨质增生硬化，符合强直性脊柱炎改变。血沉（ESR）：45mm/h，C反应蛋白（CRP）：28mg/L，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）：阳性。门诊以“强直性脊柱炎”收入院。患者自发病以来，无发热、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、口腔溃疡等症状。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，吸烟史20年，每天约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约200ml。婚育史：已婚，配偶体健，育有一子，现年15岁，体健。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。（四）体格检查体温：36.8℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：125/80mmHg，身高：175-，体重：68kg，体重x（BMI）：22.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢检查：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限，Schober试验：3-（正常＞5-），指地距：20-，胸廓活动度：3-（正常＞5-）。双侧骶髂关节压痛（+），双侧髋关节压痛（±），髋关节活动度：屈曲左侧110°、右侧105°，后伸左侧10°、右侧8°，内旋左侧20°、右侧18°，外旋左侧25°、右侧22°。四肢无畸形，无水肿，双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。人类白细胞抗原B27（HLA-B27）：阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。2.影像学检查：骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，*局部骨质增生硬化，未见明显骨质破坏。腰椎X线片：腰椎生理曲度变直，椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。髋关节X线片：双侧髋关节间隙稍变窄，gu骨头形态尚可，未见明显骨质破坏及塌陷。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在明显的腰背部疼痛及晨僵，疼痛评分（NRS）：7分，晨僵持续时间2小时以上，腰椎及髋关节活动受限，影响日常生活活动，如穿衣、洗漱、翻身等。睡眠质量差，夜间因疼痛翻身困难，平均睡眠时间约4小时/天。食欲稍差，近1个月体重下降3kg。2.心理状态评估：患者因疾病反复发作、疼痛及活动受限，担心疾病预后及影响工作和家庭生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分：58分（中度焦虑）。对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如认为“强直性脊柱炎是不治之症”。3.社会支持评估：患者配偶及儿子对其关心照顾较好，家庭支持系统良好。但患者作为货车司机，疾病导致其无法正常工作，担心家庭经济收入，社会角色适应存在困难。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与强直性脊柱炎导致的脊柱及关节炎症有关。2.躯体活动障碍：与腰背部疼痛、晨僵及关节活动受限有关。3.睡眠形态紊乱：与夜间腰背部疼痛、翻身困难有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲差、疾病消耗增加有关。5.焦虑：与担心疾病预后、影响工作和家庭生活有关。6.知识缺乏：缺乏强直性脊柱炎的疾病知识、治疗及康复护理知识。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者腰背部疼痛缓解，NRS评分降至4分以下。晨僵持续时间缩短至1小时以内。脊柱及髋关节活动度有所改善，Schober试验达到4-以上，指地距缩短至15-以下。睡眠质量改善，平均睡眠时间达到6小时/天以上。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。患者掌握强直性脊柱炎的基本知识及简单的康复锻炼方法。2.长期目标（出院时）：患者腰背部疼痛明显缓解，NRS评分降至2分以下或无痛。晨僵持续时间缩短至30分钟以内。脊柱及髋关节活动度明显改善，Schober试验达到5-以上，指地距缩短至10-以下，胸廓活动度达到4-以上。睡眠形态恢复正常，平均睡眠时间达到7-8小时/天。患者营养状况改善，体重稳定或略有增加。患者焦虑情绪消失，SAS评分降至正常范围（＜50分）。患者熟练掌握强直性脊柱炎的治疗及康复护理知识，能够独立进行康复锻炼，自我管理能力提高。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予非甾体抗炎药（如塞来昔布）口服，观察药物疗效及不良反应；给予物理治疗，如热疗、红外线照射、超声波治疗等；指导患者采取舒适的体位，避免长时间弯腰、久坐等加重疼痛的姿势。2.晨僵护理：指导患者晨起后进行温水浴或*局部热敷，缓解晨僵症状；协助患者进行轻柔的关节活动锻炼，逐步增加活动度；鼓励患者尽早下床活动，避免长时间卧床。3.躯体活动障碍护理：制定个性化的康复锻炼计划，包括脊柱伸展运动、髋关节活动锻炼、胸廓扩张运动等；协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，必要时提供辅助器具；定期评估患者关节活动度，根据病情调整锻炼计划。4.睡眠改善护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度、湿度适宜；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动；协助患者采取舒适的睡眠姿势，必要时使用气垫床或软枕缓解疼痛；遵医嘱给予镇静催眠药物（如唑吡坦）改善睡眠。5.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；鼓励患者少食多餐，增加食欲；定期监测患者体重、血常规、血清白蛋白等营养指标，根据结果调整饮食计划。6.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰；向患者讲解疾病的相关知识，纠正其认知误区，增强患者治疗信心；鼓励患者家属及朋友给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。7.健康宣教：向患者及家属讲解强直性脊柱炎的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量及注意事项；教授患者康复锻炼的方法和技巧，强调坚持锻炼的重要性；指导患者日常生活中的自我护理，如保持正确的站姿、坐姿、睡姿，避免过度劳累和寒冷刺激等；告知患者定期复查的重要性及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）入院第一天患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。进行详细的入院评估，包括生命体征、病情、心理状态、社会支持等。协助患者完成各项检查，如血常规、血沉、C反应蛋白、骶髂关节CT等。遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，缓解疼痛。指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在膝关节下方垫软枕，减轻脊柱压力；侧卧位时在两腿之间夹软枕，保持脊柱中立位。给予腰背部红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，向患者简单介绍疾病的相关知识，告知患者强直性脊柱炎是一种慢性疾病，但通过规范治疗和护理可以控制病情，提高生活质量，缓解其焦虑情绪。指导患者晚餐进食清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蔬菜等，鼓励患者少食多餐。夜间，责任护士加强巡视，观察患者睡眠情况，患者诉夜间翻身困难，疼痛明显，NRS评分8分，遵医嘱给予唑吡坦片10mg口服，30分钟后患者入睡，凌晨4点患者因疼痛醒来，再次给予红外线照射治疗20分钟后疼痛稍有缓解，继续入睡。（二）入院第二天患者晨起后诉晨僵持续时间约2小时，腰背部疼痛NRS评分7分。责任护士协助患者进行温水浴15分钟，浴后协助患者进行轻柔的脊柱伸展运动，如颈部左右旋转、前后屈伸，腰部左右侧屈、后伸等，每个动作重复10次，动作缓慢、轻柔，避免过度用力。指导患者进行髋关节活动锻炼，如髋关节屈曲、后伸、内旋、外旋等，每个动作重复10次。锻炼后患者诉晨僵症状有所缓解，疼痛NRS评分降至6分。遵医嘱继续给予塞来昔布胶囊口服及红外线照射治疗。上午，主管医生查房，根据患者病情调整治疗方案，加用柳氮磺吡啶肠溶片1.0g口服，每日2次，告知患者药物的用法、用量及注意事项，如服药期间多饮水，定期复查血常规、肝肾功能等。责任护士向患者及家属详细讲解柳氮磺吡啶的作用机制、不良反应及观察要点，指导患者正确服药。下午，为患者进行健康宣教，内容包括强直性脊柱炎的病因、临床表现、治疗方法等，发放健康宣教手册，让患者及家属随时查阅。指导患者进行胸廓扩张运动，如深呼吸、扩胸运动等，每次10-15分钟，每日2次，改善胸廓活动度。晚餐后，鼓励患者在病房内缓慢行走30分钟，促进血液循环。夜间，患者睡眠情况较前改善，未诉明显疼痛，睡眠时间达到5.5小时。（三）入院第三天患者晨起晨僵持续时间约1.5小时，疼痛NRS评分5分。责任护士协助患者进行温水浴后，指导患者进行康复锻炼，包括脊柱伸展运动、髋关节活动锻炼、胸廓扩张运动等，锻炼时间较前延长至30分钟。锻炼后患者诉疼痛缓解，NRS评分降至4分。遵医嘱继续给予药物治疗及物理治疗。上午，检验科回报患者血沉：40mm/h，C反应蛋白：25mg/L，较入院时略有下降。责任护士向患者告知检查结果，鼓励患者坚持治疗，病情逐渐好转。下午，邀请康复师前来会诊，为患者制定更个性化的康复锻炼计划，增加了游泳模拟训练、靠墙站立训练等，指导患者正确的训练方法和注意事项。责任护士陪同患者进行训练，确保患者动作规范。患者在训练过程中表现积极，配合良好。晚餐时，患者食欲较前改善，进食量有所增加。夜间，患者睡眠质量良好，睡眠时间达到6.5小时。（四）入院第四天至第六天患者晨僵持续时间逐渐缩短至1小时以内，疼痛NRS评分稳定在3-4分。每日晨起协助患者进行温水浴及康复锻炼，锻炼时间逐渐增加至45分钟，患者脊柱及髋关节活动度有所改善，Schober试验达到4.5-，指地距缩短至12-。遵医嘱继续给予药物治疗，未出现药物不良反应。责任护士每日监测患者生命体征、病情变化及药物不良反应，定期复查血常规、肝肾功能等指标，结果均在正常范围。加强健康宣教，指导患者日常生活中的自我护理，如保持正确的站姿、坐姿、睡姿，站立时挺胸抬头，坐姿时选择有靠背的椅子，避免长时间弯腰、久坐、久站等。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，患者体重较入院时增加0.5kg。与患者沟通交流，了解其心理状态，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。患者家属对患者的关心照顾更加细致，家庭支持系统良好。（五）入院第七天至第十天患者晨僵持续时间缩短至30分钟以内，疼痛NRS评分降至2分以下。脊柱及髋关节活动度明显改善，Schober试验达到5.5-，指地距缩短至8-，胸廓活动度达到4.5-。患者能够独立完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食、行走等，无需他人协助。遵医嘱逐渐减少塞来昔布胶囊的用量，观察患者病情变化，未出现疼痛反弹。康复锻炼方面，患者能够独立完成康复师制定的锻炼计划，动作规范，强度适中。责任护士定期评估患者的康复效果，根据病情调整锻炼计划。健康宣教方面，重点指导患者出院后的自我管理，包括药物服用、康复锻炼、日常生活护理、定期复查等。告知患者出院后继续服用柳氮磺吡啶肠溶片，不可自行停药或调整剂量，1个月后复查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等指标。鼓励患者坚持康复锻炼，每周至少锻炼3-5次，每次45-60分钟。指导患者注意保暖，避免寒冷刺激，预防感冒。患者及家属对健康宣教内容掌握良好，能够复述重点内容。（六）出院当天患者晨僵持续时间约20分钟，无明显腰背部疼痛，NRS评分1分。脊柱及髋关节活动度良好，Schober试验6-，指地距6-，胸廓活动度5-。睡眠质量良好，睡眠时间达到7-8小时/天。营养状况改善，体重较入院时增加1kg。患者焦虑情绪消失，SAS评分40分。责任护士为患者办理出院手续，整理出院病历，向患者及家属交代出院带药的用法、用量及注意事项，发放出院指导手册。再次强调出院后的康复锻炼和自我护理要点，告知患者定期复查的时间和项目。患者及家属对护理工作表示满意，感谢责任护士的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对该患者为期10天的精心护理，患者的各项护理目标基本达成。患者腰背部疼痛明显缓解，NRS评分从入院时的7分降至出院时的1分；晨僵持续时间从2小时以上缩短至20分钟以内；脊柱及髋关节活动度明显改善，Schober试验从3-提高至6-，指地距从20-缩短至6-，胸廓活动度从3-提高至5-；睡眠质量显著改善，睡眠时间从4小时/天增加至7-8小时/天；营养状况改善，体重增加1kg；焦虑情绪消失，SAS评分从58分降至40分；患者及家属掌握了强直性脊柱炎的疾病知识、治疗及康复护理知识，能够独立进行康复锻炼，自我管理能力提高。（二）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的病情、身体状况、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，确保了护理效果。2.多学科协作：邀请康复师参与患者的护理过程，共同制定康复锻炼计划，提高了康复锻炼的科学性和有效性。3.全程健康宣教：从患者入院到出院，进行全程、系统的健康宣教，采用口头讲解、发放手册、示范操作等多种方式，确保患者及家属能够掌握相关知识，提高了患者的自我管理能力。4.密切观察病情变化：每日密切监测患者的病情变化、生命体征及药物不良反应，及时发现问题并采取相应的措施，确保了患者的治疗安全。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：在患者入院初期，对患者的心理需求关注不够全面，未能及时发现患者深层次的焦虑原因，如对家庭经济的担忧。康复锻炼的指导不够细致，在患者进行康复锻炼过程中，对动作的细节纠正不够及时，导致部分锻炼动作不够规范。出院随访机制不够完善，未能为患者制定详细的出院后随访计划，不利于对患者病情的长期监测和护理指导。2.改进措施：