强直性脊柱炎晚期的护理个案

强直性脊柱炎晚期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，因“腰骶部疼痛伴脊柱畸形、活动受限15年，加重伴呼吸困难2个月”入院。患者15年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，夜间及晨起时明显，活动后稍缓解，未予重视。10年前疼痛逐渐加重，并累及胸背部，出现脊柱活动受限，在外院诊断为“强直性脊柱炎”，予口服非甾体抗炎药（具体药物及剂量不详）治疗，症状时好时坏。5年前患者出现脊柱后凸畸形，行走时需低头前倾，日常生活能力逐渐下降。2个月前患者上述症状进一步加重，腰骶部及胸背部疼痛VAS评分升至8分，夜间难以入眠，同时出现活动后呼吸困难，平地行走50米即需休息，为求进一步治疗收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，身高165-，体重52kg，体重x19.1kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，被动体位，脊柱后凸畸形明显，Cobb角约65°，颈椎前屈、后伸、左右旋转受限，下颌距胸骨距离约3-。胸背部皮肤无破损，双侧胸廓对称，呼吸动度减弱，以胸式呼吸为主，腹式呼吸减弱，双肺叩诊清音，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱各椎体压痛（+），骶髂关节压痛（+），髋关节活动受限，屈曲约80°，伸展0°，内旋、外旋均受限；膝关节活动尚可，屈曲约120°，伸展0°。双下肢无水肿，感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；血沉（ESR）45mm/h；C反应蛋白（CRP）38mg/L；类风湿因子（RF）阴性；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：脊柱X线片示：脊柱呈“竹节样”改变，胸腰椎后凸畸形，Cobb角65°，骶髂关节间隙消失，关节面硬化；胸部CT示：双肺下叶轻度间质纤维化，双侧胸膜增厚，未见明显胸腔积液；髋关节X线片示：双侧髋关节间隙狭窄，gu骨头轻度变形；心脏彩超示：心功能未见明显异常，射血分数62%。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气量（FEV₁）1.8L，占预计值70%；FEV₁/FVC85.7%；肺总量（TLC）5.0L，占预计值68%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值62%，提示限制性通气功能障碍。（四）心理社会评估患者因长期疾病折磨及脊柱畸形导致外观改变，日常生活能力下降，逐渐出现焦虑、抑郁情绪，对疾病预后感到担忧。入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，抑郁自评x（SDS）评分62分，均提示中度焦虑、抑郁。患者家属对其照顾较为细心，但对疾病的相关知识了解不足，缺乏专业的护理指导。患者社交活动明显减少，与外界沟通交流较少，自我认同感降低。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与脊柱及关节炎症、畸形有关。2.躯体活动障碍：与脊柱畸形、关节活动受限有关。3.气体交换受损：与胸廓活动受限、肺间质纤维化有关。4.营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食减少、机体消耗增加有关。5.焦虑、抑郁：与疾病长期折磨、外观改变、预后担忧有关。6.知识缺乏：与对强直性脊柱炎疾病知识、康复护理方法不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，夜间能够安静入睡，睡眠时间达6-8小时。2.患者躯体活动能力有所改善，能够在辅助器具帮助下完成翻身、坐起、站立及短距离行走，脊柱及关节活动度较入院时有所增加。3.患者呼吸功能改善，呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上，肺功能指标较入院时有所提升。4.患者营养状况得到改善，体重在1个月内增加2-3kg，血红蛋白升至120g/L以上，体重x达到20-24kg/m²。5.患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，能够积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握强直性脊柱炎的疾病知识、用药注意事项及康复护理方法，能够独立完成日常康复锻炼。7.患者皮肤保持完整，无压疮发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.药物护理：遵医嘱给予患者非甾体抗炎药塞来昔布胶囊0.2gpobid，告知患者药物的作用机制、用法用量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、头痛等，观察患者用药后的反应。同时，遵医嘱给予患者慢作用抗风湿药甲氨蝶呤片10mgpoqw，指导患者定期复查血常规、肝肾功能，监测药物毒性反应。患者疼痛剧烈时，遵医嘱临时给予盐酸曲马多缓释片50mgpo，严格控制用药剂量和频率，避免药物依赖。2.物理治疗：给予患者*局部热敷，使用热水袋温度控制在50-60℃，每次15-20分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。同时，给予脊柱及关节部位红外线照射治疗，波长800-1000nm，功率200-300W，距离30-50-，每次20-30分钟，每日1次，注意避免烫伤。3.体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免长时间弯腰、低头，卧床时使用硬板床，枕头高度适宜，避免过高或过低，以维持脊柱的生理曲度。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止加重疼痛和脊柱损伤。4.心理干预：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰。向患者解释疼痛的原因和缓解方法，鼓励患者积极配合治疗和护理，分散患者对疼痛的注意力，如听音乐、看报纸、与家属聊天等。经过上述护理措施，患者入院1周后疼痛VAS评分降至4分，2周后降至2分，夜间能够安静入睡，睡眠时间达7-8小时。（二）躯体活动障碍护理1.康复锻炼指导：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的康复锻炼计划。（1）脊柱功能锻炼：指导患者进行颈椎后伸、左右旋转运动，每次10-15分钟，每日2次，动作缓慢轻柔，避免过度用力；进行胸椎伸展运动，如挺胸抬头、扩胸运动，每次10-15分钟，每日2次；进行腰椎伸展运动，如小燕飞、五点支撑法，根据患者的耐受程度逐渐增加运动量，每次5-10分钟，每日2次。（2）关节功能锻炼：指导患者进行髋关节屈曲、伸展、内旋、外旋运动，每次每个动作重复10-15次，每日2次；进行膝关节屈曲、伸展运动，每次每个动作重复10-15次，每日2次。（3）日常生活能力训练：指导患者练习翻身、坐起、站立、行走等动作，使用助行器辅助行走，逐渐增加行走距离和时间。康复锻炼过程中，密切观察患者的反应，如出现疼痛加剧、呼吸困难等不适，立即停止锻炼，休息片刻后再逐渐恢复。2.辅助器具使用：为患者提供合适的助行器，指导患者正确使用方法，确保行走安全。协助患者选择合适的衣物和鞋子，便于患者活动。卧床时为患者提供翻身枕、靠垫等，维持舒适的体位，减轻脊柱和关节的压力。3.日常生活协助：协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣、如厕等，避免患者过度劳累。根据患者的活动能力，逐渐鼓励患者独立完成部分日常生活活动，提高自我照顾能力。经过2个月的护理和康复锻炼，患者脊柱前屈、后伸、左右旋转活动度较入院时增加5-10°，髋关节屈曲可达90°，能够在助行器帮助下平地行走200米以上，日常生活能力明显提高。（三）气体交换受损护理1.呼吸功能监测：密切监测患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每4小时监测1次，发现异常及时报告医生。定期复查动脉血气分析，了解患者的氧分压、二氧化碳分压等指标变化，评估呼吸功能状况。2.氧疗护理：患者活动后呼吸困难明显时，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。告知患者吸氧的目的和注意事项，保持鼻导管通畅，定期更换鼻导管和湿化瓶，避免感染。3.呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取仰卧位或半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次10-15分钟，每日2-3次。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口缩唇成口哨状缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，每次10-15分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，增加肺活量，改善肺通气功能。4.环境护理：保持病室空气清新，温湿度适宜，温度22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。避免患者接触烟雾、粉尘等刺激性气体，防止诱发呼吸道感染。经过护理，患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率维持在16-18次/分，血氧饱和度维持在96-98%，复查肺功能示FVC2.4L，占预计值75%；FEV₁2.0L，占预计值78%；TLC5.5L，占预计值75%；DLco占预计值68%，呼吸功能有所改善。（四）营养失调护理1.营养评估：每日监测患者的体重变化，每周测量1次身高、体重，计算体重x。定期复查血常规、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的营养状况和口味喜好，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。增加餐次，每日5-6餐，少食多餐，避免暴饮暴食。指导患者进食时细嚼慢咽，减轻胃肠道负担。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。3.营养支持：患者进食量较少时，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养，如瑞素营养液500mlpoqd，逐渐增加剂量。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质。经过1个月的营养护理，患者体重增加至55kg，体重x20.2kg/m²，血红蛋白升至125g/L，营养状况得到明显改善。（五）心理护理1.心理评估：定期使用SAS、SDSx对患者进行心理评估，了解患者焦虑、抑郁情绪的变化情况。与患者及家属进行沟通交流，了解患者的心理需求和顾虑。2.心理疏导：针对患者的焦虑、抑郁情绪，给予针对性的心理疏导。向患者介绍强直性脊柱炎的疾病知识、治疗x和成功案例，增强患者对疾病治疗的信心。鼓励患者表达自己的感受和情绪，给予理解和支持，帮助患者树立积极乐观的心态。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，参与患者的治疗和护理过程。向家属传授心理护理的方法和技巧，共同帮助患者缓解不良情绪。4.社交支持：鼓励患者参加病友互助小组，与其他患者交流经验和感受，减少孤独感。协助患者恢复社交活动，如与朋友聚会、参加社区活动等，提高自我认同感。经过心理护理，患者入院1个月后SAS评分降至45分，SDS评分降至48分，焦虑、抑郁情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（六）知识宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍强直性脊柱炎的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则和预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。2.用药知识宣教：详细告知患者及家属所用药物的名称、作用机制、用法用量、疗程、不良反应及注意事项，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者定期复查的重要性，按时复查血常规、肝肾功能等指标。3.康复护理知识宣教：向患者及家属传授康复锻炼的方法、注意事项和频率，指导患者在家中坚持进行康复锻炼。告知患者日常生活中的注意事项，如保持正确的姿势、避免长时间弯腰低头、避免过度劳累、注意保暖等。4.出院指导：出院前对患者及家属进行全面的出院指导，包括饮食、用药、康复锻炼、复查时间等。告知患者出现疼痛加剧、呼吸困难、发热等不适症状时，及时就医。为患者提供科室联系电化，方便患者咨询。通过知识宣教，患者及家属能够熟练掌握强直性脊柱炎的相关知识和康复护理方法，能够独立完成日常康复锻炼。（七）皮肤护理1.皮肤评估：每日检查患者的皮肤状况，重点观察骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，查看皮肤有无红肿、破损、压疮等情况。2.体位护理：协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位放置气垫圈、海绵垫等，减轻*局部皮肤压力。3.皮肤清洁护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位，如腋窝、腹gu沟等。更换宽松、柔软、透气的衣物和床单被套，保持床铺整洁干燥。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质和维生素，促进皮肤的修复和再生。经过皮肤护理，患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物治疗、物理治疗、体位护理和心理干预相结合的综合护理措施，有效控制了患者的疼痛症状，提高了患者的睡眠质量和生活舒适度。通过密切观察患者用药后的反应，及时调整用药方案，避免了药物不良反应的发生。2.康复锻炼指导方面：根据患者的病情和身体状况制定个性化的康复锻炼计划，由浅入深、循序渐进地指导患者进行康复锻炼，同时密切观察患者锻炼过程中的反应，确保锻炼的安全性和有效性。通过康复锻炼，患者的躯体活动能力得到明显改善，日常生活能力提高。3.心理护理方面：注重与患者的沟通交流，及时了解患者的心理需求和情绪变化，给予针对性的心理疏导和支持。同时，充分发挥家庭和社会的支持作用，帮助患者缓解焦虑、抑郁情绪，树立积极乐观的心态。（二）护理不足1.康复锻炼的依从性有待提高：患者在住院期间能够按照计划进行康复锻炼，但出院后由于缺乏x和指导，部分患者康复锻炼的依从性下降，未能坚持每日进行康复锻炼，影响了康复效果。2.呼吸功能锻炼的深度和广度不够：虽然指导患者进行了腹式呼吸和缩唇呼吸训练，但对于患者的呼吸肌力量训练和肺