切口疝补片植入术后的护理个案

切口疝补片植入术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，65岁，因“腹部手术后切口处可复性肿物3年，加重1个月”于2025年5月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。10年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后切口愈合良好。3年前无明显诱因发现腹部原手术切口处出现一肿物，约鸽蛋大小，站立或用力时明显，平卧后可缩小，无明显疼痛、腹胀等不适，未予特殊处理。近1个月来，肿物逐渐增大至拳头大小，站立时明显突出，伴有轻微腹胀、腹部隐痛，平卧后肿物缩小但不能完全回纳，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“切口疝”收入我科。（二）入院检查与评估1.体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，体重78kg，身高172-，BMI26.4kg/m²。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，于脐下偏右原阑尾手术切口处可触及一大小约8-×6-的肿物，质地柔软，边界欠清，站立时突出明显，平卧后可缩小，按压肿物可回纳，回纳后可触及切口处缺损约3-×2-，腹壁张力稍高，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.影像学检查：腹部超声示：脐下偏右腹壁肌层连续性中断，可见一大小约7.5-×5.8-的低回声包块，内可见肠管回声，随体位变化可移动，提示切口疝。腹部CT示：腹壁原手术切口处见腹壁缺损，范围约3.2-×2.1-，腹腔内肠管通过缺损处突出至腹壁皮下脂肪层，疝囊内未见明显积液，腹腔内未见明显积液及肿大淋巴结。（三）护理评估1.身体状况评估：患者目前生命体征平稳，切口疝肿物较大，站立时突出明显，伴有轻微腹胀、腹痛，平卧后可部分回纳。有2型糖尿病和高血压病史，血糖、血压控制尚可，但仍高于正常范围。患者营养状况良好，BMI处于超重范围。腹壁肌肉张力稍高，可能影响术后切口愈合。2.心理状况评估：患者因肿物逐渐增大，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量稍差，主动向护士询问手术相关知识及术后注意事项，对疾病的认知程度中等。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持良好，经济条件尚可，能够承担手术及治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与手术创伤、术后切口张力增加有关。2.有感染的风险：与手术切口、糖尿病病史、机体抵抗力下降有关。3.有出血的风险：与手术操作、凝血功能异常（潜在）有关。4.腹胀、恶心呕吐：与手术牵拉、麻醉反应、术后卧床活动减少有关。5.知识缺乏：与对切口疝补片植入术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。6.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与术后切口敷料渗液、长期卧床*局部皮肤受压有关。8.血糖、血压异常：与患者本身糖尿病、高血压病史有关，手术应激可能加重病情。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛评分控制在3分以下；生命体征平稳，切口无红肿、渗液，未发生感染及出血；腹胀、恶心呕吐症状缓解；患者基本了解术后饮食、体位、活动等注意事项；焦虑情绪有所减轻。2.中期目标（术后4-7天）：患者切口愈合良好，无感染、出血等并发症；腹胀、恶心呕吐症状消失，胃肠功能恢复正常；能够自主进行适当的床上及下床活动；血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L，血压控制在130/80mmHg左右；掌握术后康复锻炼方法。3.长期目标（术后8-14天及出院后）：患者切口Ⅰ期愈合，顺利出院；出院后能够正确进行自我护理，避免腹压增加的因素；血糖、血压控制稳定；无疝复发迹象；心理状态良好，能够恢复正常的生活和轻体力活动。（三）护理措施制定原则以患者为中心，围绕术后并发症预防、症状缓解、功能恢复及心理支持展开，结合患者糖尿病、高血压病史，加强血糖、血压监测与控制，注重个性化护理，确保护理措施科学、有效、安全。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与基础护理：密切监测患者生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察肿物变化情况，记录肿物突出及回纳情况，有无腹痛、腹胀加重。指导患者卧床休息时采取舒适体位，避免剧烈活动、咳嗽、便秘等增加腹压的因素。保持皮肤清洁，尤其是腹部皮肤，为手术做好准备。2.血糖、血压控制：遵医嘱监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量，指导患者严格遵医嘱服药，控制饮食，避免高糖、高脂食物。监测血压，每日2次，确保血压控制在适宜手术的范围。术前1天，将空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，血压控制在140/90mmHg以下。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术禁忌证排除。术前1天进行皮肤准备，剃除腹部手术区域毛发，用肥皂水清洁皮肤后，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。术前12小时禁食，4小时禁饮，遵医嘱予肥皂水灌肠，清洁肠道，减少术后腹胀及感染风险。术前晚遵医嘱给予镇静药物，帮助患者睡眠。4.心理护理：主动与患者沟通交流，向患者及家属详细介绍切口疝补片植入术的手术方法、优点、手术过程、术后恢复情况及成功案例，解答患者的疑问，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，增强患者手术信心。（二）术后护理干预1.病情观察：术后患者返回病房，予去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。注意观察腹部症状及体征，有无腹痛、腹胀、恶心呕吐，观察肠鸣音恢复情况，记录排气、排便时间。观察切口敷料有无渗血、渗液，渗液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生处理。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳：体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%。术后12小时患者出现轻微腹胀，无恶心呕吐，肠鸣音2次/分，遵医嘱予腹部热敷，指导患者床上翻身活动。术后24小时患者排气，腹胀缓解，肠鸣音恢复至4次/分，切口敷料干燥，无渗血、渗液。（三）切口护理术后保持切口敷料清洁干燥，避免敷料污染。每日观察切口有无红肿、压痛、硬结，渗液的颜色、性质及量。术后第1天更换切口敷料，用碘伏消毒切口周围皮肤，范围以切口为中心，直径15-，更换无菌敷料。如敷料有渗湿，及时更换。指导患者避免搔抓切口周围皮肤，避免切口受压。术后第3天更换敷料时，见切口无红肿、渗液，愈合良好。术后第7天拆线，切口愈合等级为Ⅰ/甲。（四）疼痛护理采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后每4小时评估1次，并记录。术后6小时患者疼痛评分4分，遵医嘱予曲马多缓释片100mg口服。术后12小时疼痛评分降至2分，患者表示疼痛可忍受。指导患者采取舒适体位，避免剧烈翻身和活动，减少切口张力。告知患者疼痛的原因及持续时间，缓解患者对疼痛的恐惧。鼓励患者通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。术后48小时后患者疼痛基本缓解，无需再使用止痛药物。（五）饮食护理术后6小时禁食禁饮，6小时后可少量饮用温开水，无不适可逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等。术后第1天给予流质饮食，观察患者有无腹胀、恶心呕吐等不适。术后第2天患者排气后，过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等。术后第3天过渡到软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等。术后第5天可恢复普通饮食，但应避免辛辣、油腻、生冷、产气食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆类等，防止腹胀。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，进食易消化、富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。同时，结合患者糖尿病病史，控制主食摄入量，避免高糖食物，监测餐后血糖变化。（六）腹胀、恶心呕吐护理术后鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢活动，促进胃肠蠕动恢复。术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身1次。术后24小时鼓励患者在床上坐起，适当活动四肢。观察患者腹胀情况，记录腹胀程度、持续时间。如患者出现腹胀，可予腹部顺时针按摩，每次15-20分钟，每日2-3次；或遵医嘱予肛管排气、胃肠减压。术后12小时患者出现轻微腹胀，予腹部热敷及顺时针按摩后，腹胀逐渐缓解。术后未出现恶心呕吐症状。（七）血糖、血压监测与控制术后继续监测血糖，每日测量空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。术后第1天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次。术后第3天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制良好。监测血压，每日2次，术后血压波动在130-140/80-85mmHg之间，遵医嘱继续口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制稳定。（八）并发症预防与护理1.感染预防：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素，术后予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用3天。监测体温变化，每日4次，如体温超过38.5℃，及时查找原因并处理。鼓励患者多饮水，促进代谢。术后患者体温一直维持在36.5-37.2℃之间，未发生感染。2.出血预防：观察切口敷料渗血情况，监测血常规、凝血功能变化。指导患者避免剧烈活动、用力咳嗽、便秘等增加腹压的因素，防止切口出血。术后患者切口无明显渗血，血常规检查血红蛋白稳定在130-135g/L之间，未发生出血。3.补片移位或排斥反应观察：观察患者有无持续性腹痛、腹胀、腹部包块再次出现，有无发热、切口红肿、渗液增多等排斥反应表现。术后患者未出现上述症状，腹部CT复查示补片位置良好，无移位及排斥反应。4.深静脉血栓形成预防：鼓励患者早期活动，卧床期间指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每小时10-15分钟。协助患者翻身，避免长时间卧床不动。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量下肢腿围，如有异常及时报告医生。术后患者下肢无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓形成。（九）康复指导1.活动指导：术后早期鼓励患者床上活动，术后24小时可在床上坐起，术后48小时可在床边站立，逐渐增加活动量。术后1周可在室内缓慢行走，术后2周可逐渐增加活动范围，但应避免剧烈运动、重体力劳动（提重物超过5kg）、长时间站立或行走，防止腹压增加导致疝复发。术后3个月内避免剧烈运动及重体力劳动，6个月内避免腹压明显增加的活动。2.饮食指导：出院后继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，避免辛辣、油腻、生冷、产气食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘。控制主食摄入量，监测血糖变化，遵医嘱服用降糖药物。3.切口护理：出院后保持切口清洁干燥，避免搔抓、摩擦切口，如切口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。术后1个月内避免洗澡时用力揉搓切口部位，可采用擦浴方式，1个月后如切口愈合良好，可恢复淋浴。4.避免腹压增加因素：指导患者注意保暖，避免感冒咳嗽，如出现咳嗽，应及时治疗，并在咳嗽时用手按压腹部切口处，减少腹压对切口的冲击。保持大便通畅，养成定时排便的习惯，必要时可使用缓泻剂。避免憋尿，及时排尿。5.用药指导：出院后继续遵医嘱服用降糖、降压药物，不可自行增减剂量或停药，定期监测血糖、血压，记录监测结果。6.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括腹部超声或CT、血常规、血糖、血压等，观察补片位置、切口愈合情况及病情恢复情况，如有不适及时就诊。（十）心理护理术后继续关注患者心理状态，及时与患者沟通交流，了解患者的感受和需求。告知患者手术成功，术后恢复良好，增强患者信心。鼓励患者家属多给予关心和支持，帮助患者缓解术后可能出现的焦虑情绪。患者术后情绪逐渐稳定，能够积极配合护理和康复治疗。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者张某切口疝补片植入术的全面护理干预，患者术后恢复良好。术后生命体征平稳，疼痛得到有效控制，切口Ⅰ期愈合，无感染、出血、补片移位等并发症发生。胃肠功能恢复正常，腹胀、恶心呕吐症状未发生。血糖、血压控制稳定，患者及家属掌握了术后护理及康复知识，焦虑情绪得到缓解，能够积极配合护理工作，顺利出院。出院时患者对护理工作满意度较高，达到98%。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了基本的术后护理知识，但在康复锻炼的具体细节、血糖血压监测的精准度等方面了解不够深入，如部分患者对术后不同时间段的活动强度和范围掌握不准确，对血糖监测的时间点和记录方法存在疑问。2.疼痛评估的频次和干预的及时性可进一步提高：术后虽然按常规每4小时评估疼痛，但在患者翻身、活动后未及时评估疼痛变化，可能导致疼痛干预不及时。3.对患者心理状态的评估不够全面：术后主要关注患者的焦虑情绪缓解情况，但对患者可能出现的其他心理问题，如对疾病复发的担忧、对生活质量的顾虑等评估不够深入，心理护理措施的针对性有待加强。（三）护理改进措施1.优化健康教育内容和方式：