侵入性操作临终关怀的护理个案

侵入性操作临终关怀的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，78岁，因“肺癌晚期伴多发转移1年，呼吸困难加重3天”于2025年6月10日收入我院临终关怀科。患者1年前因“反复咳嗽、咳痰伴咯血”在外院确诊为右肺腺癌（IV期），基因检测示EGFR突变，予靶向治疗6个月后出现耐药，后续行化疗4周期，疗效评价为疾病x。3天前患者出现呼吸困难进行性加重，静息状态下亦感气促，伴意识模糊，家属为求进一步姑息治疗入院。患者既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制，血压控制尚可；糖尿病病史15年，皮下注射胰岛素治疗，血糖波动于7-12mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）疾病诊断与病情现状入院诊断：1.右肺腺癌IV期（T4N2M1c）伴肺内、脑、骨转移；2.呼吸衰竭（II型）；3.高血压病3级（很高危组）；4.2型糖尿病。入院时查体：T37.8℃，P122次/分，R35次/分，BP150/85mmHg，SpO282%（鼻导管吸氧5L/min）。意识模糊，呼之能应，精神差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，球结膜水肿。颈静脉充盈，气管居中。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，右肺为著。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力正常，病理征未引出。实验室及影像学检查：血常规：WBC11.5×10^9/L，N82.3%，Hb85g/L，PLT210×10^9/L；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO252mmHg，PaCO268mmHg，BE-3.5mmol/L；肝肾功能：ALT85U/L，AST102U/L，总胆红素25.3μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；电解质：K+3.2mmol/L，Na+130mmol/L，Cl-95mmol/L；血糖：9.8mmol/L；肿瘤标志物：CEA85.6ng/ml，CYFRA21-118.3ng/ml；胸部CT示：右肺占位性病变较前增大，大小约5.8-×4.5-，伴右肺门及纵隔淋巴结肿大，双肺多发转移灶，双肺间质纤维化，双侧胸腔少量积液；头颅MRI示：脑内多发转移灶，最大约1.2-×1.0-，周围伴明显水肿带。（三）心理社会与精神评估心理状态：患者意识模糊间隙清醒时，表现出明显的恐惧和焦虑，常抓住家属手询问“我还能活多久”，情绪易激动，偶尔出现烦躁不安。家属诉患者近1个月来睡眠差，常常夜间惊醒，诉说“害怕黑暗”。社会支持：患者育有1子2女，均在本地工作，家属陪伴时间充足，经济条件尚可，能够承担医疗费用。但家属对临终关怀理念了解较少，存在“只要有一口气就要抢救”的观念，对侵入性操作的利弊认识不足，担心放弃积极治疗会“对不起患者”。精神需求：患者信仰佛教，清醒时偶尔会要求家属协助其默念经文，希望得到宗教心理慰藉，但目前因意识状态不佳，无法进行完整的宗教活动。（四）侵入性操作风险评估患者目前存在呼吸衰竭，需考虑气管插管或气管切开等侵入性通气支持措施；同时因进食困难、营养不良，需留置胃管进行肠内营养；血压波动、需监测中心静脉压指导补液，可能需行深静脉置管。经评估，患者侵入性操作风险如下：1.凝血功能风险：患者虽PLT正常，但晚期肿瘤患者常存在凝血功能异常倾向，且长期卧床，下肢静脉血栓风险较高；2.感染风险：患者白细胞及中性粒细胞比例升高，存在感染征象，侵入性操作易导致感染扩散；3.器官功能不全风险：患者肝肾功能异常，对操作耐受性差，可能加重器官损伤；4.心理应激风险：患者本身焦虑恐惧，侵入性操作可能加剧其心理痛苦。二、护理计划与目标（一）总体目标以患者为中心，在尊重患者及家属意愿的前提下，通过规范的侵入性操作护理及全面的姑息照护，减轻患者痛苦，维持患者舒适，保护患者尊严，同时为家属提供心理支持，帮助患者及家属平稳度过生命终末期。（二）具体目标1.生理层面（1）呼吸功能：维持SpO2在88%-92%，呼吸频率控制在20-30次/分，减轻呼吸困难症状，若行气管插管，确保导管固定牢固，气囊压力适宜（25-30-H2O），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生。（2）营养支持：通过留置胃管实现肠内营养，保证每日热量摄入达15-20kcal/kg，白蛋白水平维持在30g/L以上，纠正电解质紊乱。（3）循环功能：维持血压在120-150/70-85mmHg，心率80-110次/分，若行深静脉置管，确保导管通畅，无血栓形成及感染发生。（4）疼痛控制：评估患者疼痛程度，将疼痛数字评分法（NRS）评分控制在3分以下。2.心理精神层面（1）患者：减少焦虑恐惧情绪，意识清醒时能保持相对平静状态，对疾病及治疗有初步认知，能够配合简单护理操作。（2）家属：掌握临终关怀基本理念，理解侵入性操作的利弊，能够参与患者护理决策，减轻心理压力，减少决策冲突。3.社会支持层面协调患者家属、宗教人士及医护团队形成支持系统，满足患者宗教信仰需求，为家属提供情感支持及照护指导，帮助家属做好居丧准备。4.侵入性操作专项护理目标（1）气管插管护理：导管留置期间无脱管、堵管发生，VAP发生率低于5%/千导管日。（2）胃管护理：确保胃管在位通畅，无反流、误吸发生，胃黏膜损伤发生率低于10%。（3）深静脉置管护理：导管相关性血流感染（CRBSI）发生率低于2.5%/千导管日，无导管血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测建立24小时专人护理制度，每15-30分钟监测T、P、R、BP、SpO2一次，详细记录生命体征变化趋势。使用多功能监护仪持续监测心率、心律、呼吸频率、SpO2及无创血压，若行气管插管机械通气，监测呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力等），每小时记录一次。密切观察患者意识状态变化，采用Glasgow昏迷评分x（GCS）每2小时评估一次，记录意识清醒、模糊、昏迷的时间及表现。观察患者皮肤黏膜颜色、温度、湿度，有无发绀、黄染、出汗等情况。监测尿量，留置导尿管，记录每小时尿量及24小时出入量，维持尿量在30ml/h以上。每日复查血气分析、血常规、电解质、肝肾功能，根据检查结果调整治疗及护理方案。6月12日患者出现意识障碍加重，GCS评分由10分降至7分，呼吸频率增至40次/分，SpO2降至80%（鼻导管吸氧8L/min），血气分析示pH7.22，PaO245mmHg，PaCO275mmHg。立即报告医生，家属同意后行气管插管术，术后连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，PEEP5-H2O，FiO260%。插管后SpO2升至92%，呼吸频率降至25次/分，患者呼吸困难症状明显缓解。（二）侵入性操作护理1.气管插管护理（1）导管固定：采用双腔气囊导管，插管深度23-（门齿处），使用3M专用固定贴固定导管，每班检查导管深度及固定情况，记录插管刻度，防止导管移位或脱管。每日更换固定贴，更换时两人协作，一人固定导管，一人清洁皮肤并更换敷料，确保固定牢固。（2）气囊管理：每4小时监测气囊压力一次，维持在25-30-H2O，避免压力过高导致气道黏膜损伤，或压力过低导致反流误吸。放气前先吸净口腔及气道分泌物，放气时间每次不超过10分钟，放气后及时充气至适宜压力。（3）吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰管选择比导管内径小1/2的型号，吸痰深度以越过导管前端1-2-为宜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据气道分泌物情况而定，一般每2小时一次，吸痰过程中密切观察患者生命体征变化，若出现心率下降、SpO2降低，立即停止吸痰并给予纯氧。（4）口腔护理：每6小时进行一次口腔护理，使用氯己定口腔护理液，采用擦拭法清洁口腔各部位，包括牙齿、牙龈、舌面、颊黏膜等，防止口腔感染及VAP发生。（5）呼吸机管路护理：每周更换呼吸机管路一次，如有污染及时更换。冷凝水及时倾倒，避免冷凝水反流至气道。湿化器内加入无菌蒸馏水，维持气道湿化温度在37℃左右，湿度100%，防止气道干燥及分泌物结痂。6月15日患者气管插管后第3天，出现体温升高至38.5℃，血常规示WBC13.8×10^9/L，N85.6%，考虑可能存在VAP风险。立即加强口腔护理，改为每4小时一次，增加吸痰频率，严格无菌操作，遵医嘱留取痰培养及药敏试验，给予抗感染治疗。3天后患者体温降至37.2℃，血常规指标逐渐恢复正常，痰培养结果为阴性，VAP得到有效预防。2.胃管护理（1）胃管置入：患者意识障碍，无法配合吞咽，采用盲插法置入胃管，插入深度50-（鼻尖至剑突），置入后抽取胃液，pH试纸测试呈酸性，确认胃管在位后，用3M胶布固定于鼻翼及面颊部。（2）在位确认：每次喂食前及给药前，均抽取胃液确认胃管在位，同时听胃部听诊气过水声，必要时行X线检查确认。（3）营养液输注：采用肠内营养泵控制输注速度，初始速度为20ml/h，逐渐增加至50ml/h，每日输注总量根据患者体重及营养需求计算。营养液温度维持在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、反流等情况，若出现腹胀，减慢输注速度或暂停输注，给予腹部按摩促进肠蠕动。（4）胃管护理：每日更换胃管固定胶布，清洁鼻腔及面颊部皮肤。每周更换胃管一次，更换时选择另一侧鼻腔置入，减轻鼻腔黏膜损伤。每次输注完毕后，用20ml温开水冲洗胃管，防止营养液残留堵塞导管。（5）并发症预防：抬高床头30-45°，防止反流误吸。每日评估患者胃肠功能，监测胃残余量，若胃残余量超过150ml，暂停肠内营养，报告医生调整治疗方案。6月14日患者胃管置入后第2天，出现腹胀，腹部叩诊鼓音，胃残余量180ml。立即暂停肠内营养，抬高床头45°，给予腹部顺时针按摩，每2小时一次，每次15分钟。遵医嘱给予莫沙必利片5mg胃管注入，每日3次。2天后患者腹胀缓解，胃残余量降至80ml，恢复肠内营养输注，速度调整为30ml/h，患者未再出现腹胀症状。3.深静脉置管护理（1）置管操作：患者因需监测中心静脉压及静脉补液，于6月13日行右颈内静脉置管术，采用Seldinger技术，置入双腔导管，深度13-，术后行X线检查确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处。（2）导管固定：使用缝合固定法，将导管缝合于皮肤，再用3M透明敷料覆盖，标明置管日期、时间及深度。每班检查导管固定情况，观察有无渗血、渗液。（3）敷料更换：每7天更换透明敷料一次，如有渗血、渗液或敷料松动及时更换。更换敷料时严格无菌操作，先用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，消毒范围直径大于10-，待消毒剂干燥后贴上新的敷料，记录更换日期及时间。（4）冲管封管：每次输液前后及输血、输注高黏滞液体（如脂肪乳、白蛋白）后，均用20ml生理盐水脉冲式冲管。输液结束后，用肝素盐水（浓度10U/ml）正压封管，封管液量为导管容积的2倍。（5）并发症观察：密切观察穿刺点有无红、肿、热、痛等感染征象，每日测量体温4次，监测血常规变化，若出现发热、穿刺点感染，及时报告医生，必要时拔管并留取导管尖端进行细菌培养。观察患者有无胸痛、呼吸困难等症状，警惕导管血栓形成或空气栓塞。6月18日患者深静脉置管后第5天，穿刺点出现少量渗液，无红肿热痛。立即更换敷料，加强消毒，延长消毒时间至2分钟，更换后密切观察。2天后穿刺点渗液停止，未出现感染迹象。（三）疼痛与症状护理1.疼痛护理：患者因骨转移出现右侧胸背部疼痛，采用NRS评分法每4小时评估一次，疼痛评分波动于4-6分。遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时一次，若疼痛评分超过3分，临时给予吗啡注射液5mg皮下注射。同时采用非药物止痛措施，如舒适体位摆放，右侧胸背部垫软枕支撑，避免压迫疼痛部位；给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻疼痛刺激。6月16日起患者疼痛评分降至2-3分，未再使用临时止痛药物。2.发热护理：患者住院期间出现多次低热，体温波动于37.5-38.0℃，考虑为肿瘤热。给予物理降温，采用温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，每次擦浴时间20-30分钟，每4小时一次。鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500-2000ml（根据出入量调整）。监测体温变化，若体温超过38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。经护理后，患者体温基本维持在37.5℃以下。3.水肿护理：患者双下肢轻度凹陷性水肿，抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，每日2-3次，每次30分钟，促进静脉回流。指导家属为患者进行双下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次15分钟，每日2次。监测下肢周径变化，每日测量双小腿最粗处周径，观察水肿消退情况。患者水肿症状逐渐减轻，住院第10天双下肢水肿基本消退。（四）心理精神与家属支持护理1.患者心理护理：意识清醒时，护士主动与患者沟通交流，采用温和的语言、亲切的态度，倾听患者的感受，给予情感支持。向患者简单解释病情及治疗措施，告知患者家属一直在身边陪伴，减轻其孤独感和恐惧感。根据患者信仰，联系医院宗教关怀小组，邀请佛教志愿者前来探视，协助患者进行简单的诵经活动，满足其精神需求。患者意识模糊时，护士保持床旁守护，轻轻握住患者的手，给予肢体安慰，减少其躁动不安。2.家属心理支持：定期与家属进行沟通，每日召开家属沟通会，告知患者病情变化及护理措施，解答家属疑问。向家属讲解临终关怀的理念和意义，说明侵入性操作的利弊，尊重家属的决策，同时引导家属关注患者的舒适和尊严，而非单纯追求生命延长。为家属提供心理疏导，鼓励家属表达内心的焦虑和痛苦，给予情感支持。指导家属参与患者护理，如协助患者翻身、按摩、擦拭皮肤等，让家属在照护中获得心理慰藉。为家属提供居丧准备指导，讲解患者临终前的表现及应对方法，减轻家属的心理压力。6月20日，家属经过多次沟通后，对临终关怀理念有了深入理解，表示希望患者能够舒适平静地度过最后时光，不再要求进行更多的侵入性抢救措施，决定在患者病情进一步恶化时，给予最大程度的姑息护理。（五）基础护理与舒适护理1.皮肤护理：患者长期卧床，为预防压疮，每2小时翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤一次，更换清洁衣物和床单。在骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）放置气垫圈或减压垫，减轻*局部压力。患者住院期间未发生压疮。2.头发护理：每周为患者洗头一次，采用床上洗头法，水温控制在40-43℃，洗发过程中注意观察患者病情变化，避免水流入眼睛和耳朵。洗发后及时擦干头发，防止受凉。3.眼部护理：患者眼睑闭合不全时，给予红霉素眼膏涂抹，每日2次，防止角膜干燥和感染。用生理盐水浸湿的纱布覆盖眼睛，保持眼部湿润。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气新鲜。减少不必要的噪音和光线刺激，为患者创造良好的休息环境。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.侵入性操作护理规范：严格执行气管插管、胃管、深静脉置管的护理流程，注重无菌操作和并发症预防，患者在住院期间未发生严重的侵入性操作相关并发症（如VAP、CRBSI、导管血栓等），确保了患者的安全。例如，在气管插管护理中，通过加强口腔护理、气囊管理和吸痰操作，有效预防了VAP的发生；在胃管护理中，通过抬高床头、监测胃残余量和调整输注速度，避免了反流误吸和胃肠道并发症。2.多维度症状管理到位：针对患者的呼吸困难、疼痛、发热、水肿等症状，采取了药物与非药物相结合的护理措施，有效减轻了患者的痛苦。如疼痛护理中，采用口服缓释吗啡与*局部冷敷、体位护理相结合的方法，使患者疼痛评分降至3分以下；发热护理中，通过物理降温与多饮水，有效控制了患者的体温。3.心理精神支持全面：不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理精神需求，通过沟通交流、宗教关怀等方式，减轻了患者的焦虑恐惧情绪。同时，为家属提供了充分的心理支持和照护指导，帮助家属转变观念，从追求积极治疗转向关注患者的舒适和尊严，促进了患者及家属的心理平稳。（二）护理不足与原因分析1.侵入性操作前家属沟通深度不足：在患者行气管插管前，虽然与家属进行了沟通，但对家属的心理顾虑和对临终关怀的认知程度了解不够深入，导致家属在插管初期仍存在焦虑和犹豫情绪。原因分析：护士对临终关怀沟通技巧掌握不够熟练，未能充分倾听家属的内心想法，沟通内容过于侧重医疗措施的告知，缺乏对家属情感需求的关注。2.肠内营养方案调整不够及时：患者胃管置入后出现腹胀、胃残余量增多时，初始仅采取了暂停输注和腹部按摩的措施，未及时调整营养液的种类和输注方式，导致腹胀症状持续时间较