青光眼合并白内障的护理个案

青光眼合并白内障的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，72岁，因“双眼视力进行性下降5年，右眼胀痛伴头痛3天”于2025年6月15日入院。患者既往无手术史，否认药物过敏史，有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制在130-145/80-90mmHg；糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素（早12U、晚10U），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。患者育有2子1女，均体健，家庭支持系统良好，经济条件中等。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双眼视力逐渐下降，起初未重视，近1年日常生活受影响，如阅读报纸需放大字体，外出时视物模糊。3天前情绪激动后出现右眼胀痛，伴同侧头痛，呈持续性胀痛，无恶心呕吐，无畏光流泪。自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”后症状无缓解，遂来我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.1，左眼视力0.3；右眼眼压38mmHg，左眼眼压18mmHg；裂隙灯检查示双眼晶状体混浊（右眼C3N2P1，左眼C2N1P0），右眼房角狭窄（Ⅳ级），左眼房角窄Ⅱ级。门诊以“右眼急性闭角型青光眼（发作期）、双眼年龄相关性白内障、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病”收入院。（三）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神欠佳，情绪略显焦虑。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部评估：右眼眼睑无红肿，结膜混合充血（++），角膜雾状水肿（+），前房浅（中央前房深度约1.5CT），房水闪辉（+），瞳孔呈竖椭圆形，直径约5mm，对光反射迟钝。晶状体混浊，核硬度Ⅲ级，眼底窥不清。左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房浅（中央前房深度约2.0CT），房水清澈，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体混浊，核硬度Ⅱ级，眼底视盘边界清，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。（四）辅助检查1.眼科专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2（-3.00DS/-1.00DC×180°）；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5（-2.50DS/-0.50DC×175°）。（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼38mmHg，左眼18mmHg；Goldman压平眼压计复测右眼36mmHg，左眼17mmHg。（3）房角镜检查：右眼静态下房角全周关闭，动态下部分房角可开放（＜1/2周）；左眼静态下房角窄Ⅱ级，动态下房角可开放（＞3/4周）。（4）光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度正常，神经纤维层厚度（RNFL）：上方92μm，下方88μm，鼻侧65μm，颞侧62μm（平均76.75μm）；左眼黄斑区视网膜厚度正常，RNFL：上方105μm，下方102μm，鼻侧72μm，颞侧68μm（平均86.75μm）。（5）视野检查：右眼视野出现鼻侧阶梯及旁中心暗点，平均缺损（MD）=6.2dB，模式标准差（PSD）=8.5dB；左眼视野大致正常，MD=1.8dB，PSD=3.2dB。（6）眼部A/B超：右眼眼轴长度22.3mm，前房深度2.1mm，晶状体厚度5.2mm；左眼眼轴长度22.5mm，前房深度2.4mm，晶状体厚度5.0mm。2.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L。（2）尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-），尿酮体（-），白细胞（-）。（3）血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。（4）肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。（5）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。3.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者因右眼胀痛、视力骤降，担心失明及手术效果，情绪焦虑，夜间睡眠质量差（每晚睡眠约4-5小时）。对青光眼和白内障的疾病知识了解甚少，认为“眼睛看不清是年纪大了的正常现象”，缺乏疾病管理意识。家属对患者病情较关心，但同样对疾病相关知识掌握不足，希望得到详细的健康指导。患者平时喜欢看电视、织毛衣，患病后因视力问题无法进行日常爱好，存在一定的心理落差。（六）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与白内障晶状体混浊、青光眼眼压升高导致视神经受损有关。2.急性疼痛：右眼胀痛、头痛与右眼急性闭角型青光眼发作期眼压急剧升高有关。3.焦虑与担心疾病预后、手术效果及视力恢复情况有关。4.知识缺乏：缺乏青光眼、白内障的疾病知识及手术前后护理相关知识。5.有受伤的风险与视力下降导致视物模糊有关。6.潜在并发症：角膜水肿加重、前房出血、感染、恶性青光眼、血糖血压波动等。二、护理计划与目标（一）总体目标患者入院期间眼压得到有效控制，疼痛缓解；手术顺利完成，术后未发生严重并发症；视力得到一定改善；掌握疾病相关知识及自我护理技能；焦虑情绪减轻，积极配合治疗与护理；未发生跌倒等意外伤害。（二）具体护理目标与措施1.感知觉紊乱：视力下降（1）护理目标：患者眼压控制在安全范围（10-21mmHg），视力不再进一步下降，术后视力逐步改善。（2）护理措施：①遵医嘱按时按量给予降眼压药物，如布林佐胺滴眼液（右眼q8h）、噻吗洛尔滴眼液（右眼q12h）、毛果芸香碱滴眼液（右眼q15min×4次后改为q1h），用药前核对患者信息、药物名称、剂量及有效期，用药后观察患者有无药物不良反应，如口干、视物模糊、心率减慢等。②指导患者避免长时间低头、弯腰、剧烈运动及情绪激动，防止眼压升高。③保持病房光线柔和，避免强光刺激，物品摆放整齐，避免障碍物，防止患者碰撞受伤。④术后定期复查视力、眼压及眼底情况，及时发现视力变化。（3）病情观察：每日监测眼压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录眼压变化；每日检查视力，观察视力有无改善或下降；观察角膜水肿、前房情况及瞳孔变化。（4）健康指导：向患者及家属讲解视力下降的原因及控制眼压对保护视力的重要性，指导患者正确用眼，避免过度用眼，每用眼30分钟休息5-10分钟。2.急性疼痛：右眼胀痛、头痛（1）护理目标：患者入院24小时内右眼胀痛、头痛症状明显缓解，疼痛评分≤3分（采用NRS疼痛评分法）。（2）护理措施：①评估患者疼痛程度、性质、持续时间及伴随症状，记录疼痛评分。②遵医嘱给予降眼压药物，迅速降低眼压以缓解疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn）。③为患者创造安静、舒适的休息环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%），光线柔和。④指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，避免压迫眼球。⑤与患者沟通交流，分散其注意力，如听轻音乐、讲故事等。（3）病情观察：每2小时评估患者疼痛评分，观察疼痛症状有无缓解，记录用药后的效果及不良反应。（4）健康指导：告知患者疼痛的原因，指导患者出现疼痛加剧时及时告知医护人员，避免自行忍耐。3.焦虑（1）护理目标：患者入院3天内焦虑情绪减轻，情绪稳定，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善（每晚睡眠≥6小时）。（2）护理措施：①主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予心理疏导。②向患者详细介绍疾病的病因、治疗方案、手术过程及预后情况，展示成功案例，增强患者信心。③介绍主管医生、护士的资质及经验，让患者感受到专业的医疗护理服务。④鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，满足患者的合理需求。⑤指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。（3）病情观察：观察患者的情绪变化、睡眠情况及与他人的沟通交流情况，评估焦虑情绪是否减轻。（4）健康指导：指导患者保持乐观的心态，避免情绪波动对病情的影响，告知患者情绪与眼压的关系。4.知识缺乏（1）护理目标：患者出院前能说出青光眼、白内障的病因、临床表现、治疗方法及手术前后的注意事项，掌握正确的滴眼液使用方法。（2）护理措施：①采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教。②制定详细的健康宣教计划，分阶段进行讲解，如入院时讲解疾病基本知识，术前讲解手术相关知识及术前准备，术后讲解术后护理及康复知识。③发放健康宣教手册，让患者及家属随时查阅。④针对患者的疑问进行耐心解答，确保患者理解。（3）病情观察：通过提问、模拟操作等方式评估患者对知识的掌握程度。（4）健康指导：指导患者定期复查，告知复查的时间、项目及重要性。5.有受伤的风险（1）护理目标：患者入院期间未发生跌倒、碰撞等意外伤害。（2）护理措施：①对患者进行跌倒风险评估，评分为4分（中风险），在床头悬挂“防跌倒”警示标识。②保持病房地面干燥、清洁，无积水、杂物，走廊及卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫。③患者活动时给予协助，如搀扶患者下床、如厕等，避免患者单独行动。④指导患者穿着合适的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。⑤将常用物品放置在患者伸手可及的地方，如水杯、呼叫器等。（3）病情观察：观察患者的活动情况，及时发现潜在的安全隐患。（4）健康指导：告知患者视力下降可能带来的风险，指导患者注意安全，避免剧烈运动及危险动作。6.潜在并发症（1）护理目标：患者未发生角膜水肿加重、前房出血、感染、恶性青光眼、血糖血压波动等并发症。（2）护理措施：①密切观察角膜水肿情况，遵医嘱给予高渗剂（如甘露醇注射液250mlivgttqd），观察用药后角膜水肿有无减轻。②术后观察伤口有无渗血、渗液，保持眼部敷料清洁干燥，避免患者揉眼。③遵医嘱给予抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液右眼q6h）预防感染，观察眼部有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象。④监测血糖、血压变化，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及血压4次，根据血糖血压情况及时与医生沟通，调整治疗方案。⑤术后观察患者有无恶心、呕吐、眼压急剧升高等恶性青光眼的迹象，发现异常及时报告医生。（3）病情观察：密切观察患者的病情变化，如眼部症状、生命体征、实验室检查结果等，及时发现并发症的早期迹象。（4）健康指导：告知患者并发症的早期表现，指导患者出现异常情况及时告知医护人员。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于6月15日10:00入院，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。测量生命体征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP142/88mmHg。进行入院评估，详细询问病史，完成身体评估及心理社会评估，建立护理病历。遵医嘱给予眼科专科检查，如视力、眼压、裂隙灯检查等。针对患者右眼眼压38mmHg，伴胀痛、头痛，立即遵医嘱给予毛果芸香碱滴眼液右眼q15min×4次，之后改为q1h；布林佐胺滴眼液右眼q8h；噻吗洛尔滴眼液右眼q12h。用药时指导患者正确的滴眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，按压内眼角，避免药液经鼻泪管吸收引起全身不良反应。用药后30分钟复查眼压降至30mmHg，患者诉头痛有所缓解，疼痛评分从7分降至5分。为患者创造安静舒适的休息环境，协助患者采取半坐卧位，避免低头、弯腰动作。向患者及家属进行初步的健康宣教，讲解青光眼的急性发作诱因及紧急处理措施，缓解患者的焦虑情绪。晚餐后协助患者洗漱，指导患者按时服用降压药及注射胰岛素，监测睡前血糖7.5mmol/L，血压1x/85mmHg。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，患者于22:00入睡，凌晨2:00醒来一次，给予安抚后再次入睡，总睡眠时间约5小时。（二）术前护理干预（6月16日-6月17日）6月16日8:00测量眼压右眼25mmHg，左眼18mmHg，患者诉右眼胀痛、头痛明显缓解，疼痛评分降至3分。遵医嘱继续给予降眼压药物治疗，停用毛果芸香碱滴眼液，改为布林佐胺滴眼液右眼q8h，噻吗洛尔滴眼液右眼q12h。上午完成各项术前检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心电图、胸部X线片等，检查结果均未见明显手术禁忌证。向患者及家属详细介绍手术方案：右眼白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+小梁切除术，讲解手术的目的、过程、麻醉方式（*局部麻醉）及术中术后可能出现的情况。展示手术相关的图片及视频，让患者对手术有更直观的了解。针对患者的焦虑情绪，再次进行心理疏导，介绍手术医生的丰富经验及成功案例，患者焦虑情绪明显减轻，表示愿意配合手术。指导患者进行术前准备：①练习眼球运动，如向上、向下、向左、向右转动，以便术中配合医生操作；②练习深呼吸及屏气动作，避免术中咳嗽、打喷嚏；③术前1天剪睫毛，用生理盐水冲洗结膜囊，遵医嘱给予抗生素滴眼液滴眼，预防感染；④术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药（如地西泮片5mgpo）；⑤术前6小时禁食禁水，术晨测量生命体征、血糖，更换手术衣，戴手术帽。6月17日术前评估：患者生命体征平稳，BP135/82mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，眼压右眼22mmHg，左眼17mmHg。患者情绪稳定，对手术充满信心。术前30分钟遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，降低眼压；给予苯巴比妥钠注射液0.1gim，镇静安神。协助患者前往手术室。（三）术后护理干预（6月17日-6月22日）患者于6月17日14:00手术结束，返回病房，责任护士立即迎接，协助患者取平卧位，头部制动，避免剧烈活动。观察患者意识状态、生命体征，测量BP130/80mmHg，P75次/分，R18次/分，T36.7℃。检查眼部敷料有无渗血、渗液，眼部有无肿胀、疼痛。患者诉右眼轻微胀痛，疼痛评分2分，告知患者为术后正常反应，给予安慰。遵医嘱给予术后用药：左氧氟沙星滴眼液右眼q6h，妥布霉素地塞米松滴眼液右眼q4h，普拉洛芬滴眼液右眼q6h，重组人表皮生长因子滴眼液右眼q4h。指导患者及家属正确的滴眼方法，强调每种滴眼液之间间隔5-10分钟，滴药时避免瓶口接触眼部。术后6小时协助患者进食流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免辛辣刺激、过硬食物。6月18日，患者诉右眼胀痛消失，无头痛、恶心呕吐等不适。眼部敷料干燥清洁，拆除眼部敷料后检查：右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，人工晶状体位置正，眼底窥清，视盘边界清，C/D=0.3。测量眼压右眼16mmHg，左眼17mmHg。指导患者进行适当的活动，如缓慢散步，但避免低头、弯腰、剧烈运动及用力咳嗽、打喷嚏。监测血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；血压132/80mmHg。6月19日-6月21日，患者病情稳定，视力逐渐改善，右眼裸眼视力从术后0.2提升至0.4，矫正视力0.6（-1.00DS）。眼部症状逐渐减轻，结膜充血消退，角膜透明，前房情况良好。继续给予术后用药及健康指导，指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止眼部感染。监测血糖、血压均控制在理想范围。6月22日，患者诉无明显不适，右眼视力0.4，矫正视力0.6，眼压右眼15mmHg，左眼18mmHg。眼部检查未见异常，遵医嘱准予出院。（四）出院指导1.用药指导：详细告知患者出院后所用药物的名称、剂量、用法、频次及注意事项，发放用药时间表，指导患者按时按量用药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的不良反应，如出现眼部瘙痒、红肿、视力模糊加重等情况及时就医。2.眼部护理：保持眼部清洁干燥，避免污水进入眼内，1个月内避免洗脸、洗澡时水溅入眼内。避免用手揉眼，避免眼部外伤。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动、低头弯腰动作及长时间用眼，如看电视、玩手机、阅读等，每用眼30分钟休息5-10分钟。3.饮食指导：进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，避免辛辣刺激、油腻、过硬食物，戒烟戒酒。保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致眼压升高。4.复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月按时复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等。如出现眼部疼痛、视力骤降、畏光流泪、分泌物增多等情况，及时就诊。5.疾病管理：指导患者继续控制血压、血糖，按时服用降压药及注射胰岛素，定期监测血压、血糖变化。告知患者青光眼为终身疾病，即使进行了手术，仍需定期复查，监测眼压及视神经情况，防止疾病x。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作：患者同时患有高血压、糖尿病，在护理过程中，与内科医生密切协作，共同制定护理计划，监测患者的血糖、血压变化，及时调整治疗方案，确保患者在围手术期血糖、血压控制在理想范围，为手术的顺利进行及术后恢复奠定了良好基础。2.个性化护理：根据患者的年龄、病情、心理状态及文化程度，制定了个性化的护理计划及健康宣教方案。针对患者的焦虑情绪，采用心理疏导、案例分享等方式，有效缓解了患者的焦虑，增强了患者对治疗的信心。3.细致的病情观察：在患者入院后及术后，密切观察患者的眼压、视力、眼部症状及生命体征变化，及时发现病情变化，采取相应的护理措施，避免了并发症的发生。例如，在患者入院时及时给予降眼压药物，使眼压迅速降至安全范围，缓解了疼痛症状；术后密切观察伤口情况及眼部反应，确保了手术效果。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对患者的理解能力评估不够充分，