曲霉病伏立康唑治疗的护理个案

曲霉病伏立康唑治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热、胸闷气促1周”于2025年3月15日入院。患者10余年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），病情控制尚可。近5年因肺功能进行性下降，多次因“COPD急性加重”住院治疗。2024年10月因“肺间质纤维化”行肺功能检查提示：FEV1/FVC=58%，FEV1占预计值45%，为重度混合性通气功能障碍。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟40年，20支/日，已戒烟5年。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现咳嗽加重，咳黄绿色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温波动于38.5-39.2℃，无畏寒、寒战，同时出现胸闷气促，活动后明显，休息后稍缓解。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白（CRP）89mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。胸部CT示：双肺散在斑片状高密度影，以右肺下叶为著，部分病灶内可见“空气新月征”，考虑肺曲霉病可能。门诊以“肺曲霉病？COPD急性加重期”收入呼吸内科。（三）既往史与个人史既往史：2018年诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期规范吸入药物治疗；2024年诊断为“肺间质纤维化”，未行特殊治疗，定期复查肺功能。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无粉尘、化学物质接触史，吸烟40年，20支/日，5年前戒烟，偶饮酒，量少。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，SpO289%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度对称，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-15门诊）：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10^9/L；CRP89mg/L；PCT0.5ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白35g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒；真菌G试验（1,3-β-D-葡聚糖）：86pg/ml（正常参考值<60pg/ml）；曲霉特异性IgG抗体：阳性；痰培养+药敏（2025-03-16）：培养出烟曲霉，对伏立康唑敏感，对伊曲康唑中介，对两性霉素B耐药。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-15门诊）：双肺透亮度增高，双肺散在斑片状、条索状高密度影，右肺下叶可见一大小约3.5-×2.8-的类圆形病灶，病灶内可见“空气新月征”，周围伴少许磨玻璃影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。3.肺功能检查（2024-10-20）：FEV1/FVC=58%，FEV1占预计值45%，FVC占预计值52%，DLco占预计值40%，提示重度混合性通气功能障碍，弥散功能中度下降。4.动脉血气分析（2025-03-16，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO265mmHg，PaCO248mmHg，HCO3-26mmol/L，BE-1mmol/L。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温升高，存在感染症状；咳嗽、咳痰、胸闷气促明显，SpO289%（自然空气下），动脉血气分析提示轻度低氧血症伴代偿性呼吸性酸中毒；肺功能重度受损，日常生活活动能力下降，如穿衣、如厕等简单活动后即出现气促。2.心理状态评估：患者因长期患病，多次住院，此次病情加重且怀疑真菌感染，担心治疗效果及预后，出现焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。3.营养状况评估：患者食欲下降，近1周进食量较平时减少约1/3，白蛋白35g/L，稍低于正常，提示轻度营养不良风险。4.用药依从性评估：患者长期使用吸入药物，对慢性疾病治疗有一定认知，但对伏立康唑等抗真菌药物不了解，担心药物不良反应，存在潜在用药依从性问题。5.疾病认知评估：患者及家属对肺曲霉病的病因、传播途径、治疗方案及注意事项了解甚少，需加强健康教育。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，有效控制患者肺部感染，缓解咳嗽、咳痰、胸闷气促等症状，改善呼吸功能，保证伏立康唑治疗的安全性和有效性，预防并发症的发生，提高患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力，促进患者康复，提高生活质量。（二）具体目标1.感染控制：患者体温在入院3日内降至37.5℃以下，血常规、CRP、PCT等感染指标逐渐恢复正常，痰培养转阴。2.呼吸功能改善：患者胸闷气促症状明显缓解，SpO2维持在95%以上（吸氧条件下逐渐降低吸氧浓度），动脉血气分析PaO2≥80mmHg，PaCO2恢复至基础水平。3.用药安全：准确执行伏立康唑治疗方案，密切观察药物不良反应，及时发现并处理，确保患者无严重药物不良反应发生。4.营养状况改善：患者食欲逐渐恢复，进食量增加，白蛋白水平升至38g/L以上，无营养不良相关并发症。5.心理状态改善：患者焦虑、紧张情绪缓解，睡眠质量提高，能积极配合治疗和护理。6.疾病认知提高：患者及家属能说出肺曲霉病的病因、治疗方案、伏立康唑的用药注意事项及自我护理要点，掌握正确的吸入药物使用方法。7.并发症预防：住院期间无呼吸衰竭、电解质紊乱、肝功能损害、消化道出血等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.体温监测：患者入院时体温38.8℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。入院第2天患者体温降至37.3℃，改为每日测量体温4次；入院第5天体温恢复正常（36.5-37.2℃），改为每日测量体温2次。同时观察患者有无寒战、出汗等伴随症状，及时更换汗湿衣物，保持皮肤干燥舒适。2.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每2小时监测脉搏、呼吸、血压、SpO21次，记录于护理单。给予鼻导管吸氧3L/min，维持SpO2在92%-95%。若患者出现呼吸急促（呼吸频率>30次/分）、SpO2持续下降（<90%）、意识改变等情况，及时报告医生处理。每日复查动脉血气分析，根据结果调整吸氧浓度和治疗方案。入院第3天，患者SpO2维持在94%-96%，动脉血气分析：pH7.40，PaO275mmHg，PaCO245mmHg，遵医嘱将吸氧浓度降至2L/min。3.呼吸道症状观察：观察患者咳嗽的性质、频率，痰液的颜色、性质、量及气味，准确记录24小时痰量。指导患者有效咳嗽咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出。若患者咳痰困难，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟。入院第4天，患者咳嗽频率减少，痰液由黄绿色黏痰转为淡黄色稀痰，量约20ml/日。4.实验室及影像学指标监测：遵医嘱按时采集血标本，监测血常规、CRP、PCT、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标，观察感染控制情况及药物不良反应。入院第7天复查血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65.2%；CRP25mg/L；PCT0.1ng/ml，感染指标明显好转。入院第10天复查胸部CT：右肺下叶病灶较前缩小，“空气新月征”消失，双肺散在斑片状影吸收减少。（二）伏立康唑用药护理1.用药前准备：向患者及家属详细介绍伏立康唑的作用、用法用量、疗程及可能出现的不良反应，签署用药知情同意书。评估患者肝肾功能，因伏立康唑主要经肝脏代谢，肝功能不全者需调整剂量，患者入院时肝功能正常，无需调整剂量。2.给药方式与剂量：遵医嘱给予伏立康唑注射液（规格：200mg/瓶）静脉滴注，负荷剂量：第1天给予6mg/kg，每12小时1次；维持剂量：第2天起给予4mg/kg，每12小时1次。患者体重60kg，负荷剂量每次360mg，维持剂量每次240mg。伏立康唑注射液需用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，稀释浓度为2-5mg/ml，滴注时间不少于1小时，避免快速滴注引起不良反应。3.药物不良反应观察与护理：（1）视觉异常：伏立康唑常见不良反应为视觉障碍，如视物模糊、畏光、色觉改变等，多为暂时性，停药后可恢复。用药期间告知患者若出现视觉异常，应避免驾驶、操作精密仪器等危险活动。每日询问患者视觉情况，患者在用药第3天出现轻度视物模糊，告知医生后，医生考虑为药物不良反应，嘱继续观察，未停药，用药第7天视物模糊症状自行缓解。（2）肝功能损害：密切监测肝功能指标（ALT、AST、总胆红素等），每周复查1次。患者用药期间ALT、AST均在正常范围内，未出现肝功能损害。（3）胃肠道反应：观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道症状。患者用药第2天出现轻度恶心，无呕吐，指导患者少食多餐，进食清淡易消化食物，症状逐渐缓解。（4）皮疹：观察患者皮肤有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者用药期间未出现皮疹。4.用药依从性管理：建立用药时间表，按时提醒患者用药，向患者强调遵医嘱完成疗程的重要性，不可自行停药或调整剂量，以免影响治疗效果或导致耐药性。患者用药依从性良好，均按时完成给药。5.药物相互作用观察：患者长期使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，伏立康唑与布地奈德无明显药物相互作用，但仍需观察患者吸入药物后的反应，患者吸入药物后未出现异常。（三）呼吸道护理1.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，清洁鼻腔，避免鼻腔黏膜损伤。观察吸氧效果，根据SpO2和动脉血气分析调整吸氧浓度，避免高浓度吸氧引起氧中毒或二氧化碳潴留。患者入院初期吸氧3L/min，随着病情好转，逐渐降至2L/min，入院第10天改为鼻导管吸氧1L/min，SpO2维持在95%以上。2.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或半坐位，身体前倾，双手交叉置于腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，利用腹部力量将痰液咳出。每日定时协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背10-15分钟，促进痰液松动排出。3.雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化前协助患者清洁口腔，取舒适体位（坐位或半坐位）。雾化过程中观察患者呼吸、面色等情况，若出现呼吸困难加重、呛咳等，立即停止雾化。雾化后协助患者漱口、洗脸，避免药物残留引起口腔念珠菌感染或皮肤刺激。4.体位引流：根据胸部CT显示的病灶位置（右肺下叶），指导患者采取头低足高位，右侧卧位，利用重力作用促进病灶部位痰液引流，每日2次，每次15-20分钟。引流过程中密切观察患者病情变化，若出现头晕、心慌、呼吸困难等不适，立即停止引流。（四）感染控制与隔离护理1.环境管理：将患者安置在单人病房，保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病房内温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。定期对病房环境进行清洁消毒，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、桌椅等物体表面，每周进行1次病房空气消毒。2.手卫生：严格执行手卫生规范，医护人员在接触患者前后、进行操作前后均需洗手或使用速干手消毒剂消毒。指导患者及家属勤洗手，尤其是在咳嗽、咳痰后，使用肥皂和流动水洗手，必要时使用速干手消毒剂。3.呼吸道隔离：肺曲霉病主要通过呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、咳痰时应使用纸巾遮挡口鼻，纸巾放入医疗垃圾袋内统一处理。医护人员在接触患者时需佩戴医用外科口罩，必要时佩戴护目镜。4.无菌操作：严格执行无菌技术操作，采集痰标本时使用无菌痰杯，操作前后洗手。静脉输液时严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，白蛋白35g/L，稍低于正常，食欲下降，存在轻度营养不良风险。制定个性化营养支持计划，保证患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。2.饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。每日饮水量保持在1500-2000ml，促进痰液稀释排出。3.营养监测：每周监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。患者入院第10天体重较入院时增加1kg，白蛋白38g/L，营养状况明显改善。4.营养制剂补充：若患者经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉、全营养粉）口服补充。患者通过饮食调整后营养状况改善，无需使用肠内营养制剂。（六）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解其心理状态，患者因担心病情预后、治疗费用等出现焦虑、紧张情绪，睡眠质量差。2.心理疏导：向患者讲解疾病的治疗x和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚、听轻音乐促进睡眠。患者睡眠质量逐渐改善，入院第5天能每晚连续睡眠6-7小时。（七）并发症预防与护理1.呼吸衰竭：密切观察患者呼吸功能，若出现呼吸急促、呼吸困难加重、意识改变、PaO2持续下降等呼吸衰竭表现，及时报告医生，做好气管插管、机械通气的准备。患者住院期间未出现呼吸衰竭。2.电解质紊乱：监测患者电解质变化，鼓励患者正常进食饮水，避免呕吐、腹泻等导致电解质丢失。患者住院期间电解质水平维持在正常范围内。3.消化道出血：观察患者有无黑便、呕血、腹痛等消化道出血症状，监测大便潜血试验。患者无消化道疾病史，住院期间未出现消化道出血。4.深静脉血栓形成：患者长期卧床，活动减少，存在深静脉血栓形成风险。指导患者在床上进行踝泵运动、翻身等活动，每日协助患者下床活动2-3次，每次15-20分钟。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛等症状，监测下肢静脉超声，患者住院期间未出现深静脉血栓形成。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解肺曲霉病的病因、传播途径、临床表现、治疗方案及预后，告知患者肺曲霉病多发生于免疫力低下人群，如长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂者或有基础肺部疾病者，指导患者避免接触发霉的物品、粉尘等，预防疾病复发。2.用药知识教育：详细介绍伏立康唑的口服剂型（片剂或胶囊）的用法用量，患者出院后需继续口服伏立康唑治疗，疗程共12周。告知患者口服伏立康唑应在餐后或餐前1小时服用，整片吞服，不可咀嚼或掰开。强调遵医嘱完成疗程的重要性，不可自行停药或调整剂量。告知患者药物不良反应及应对措施，如出现视觉异常、恶心、呕吐、皮疹等，及时就医。3.吸入药物使用指导：患者长期使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，再次向患者及家属演示正确的吸入方法：取下吸入器保护盖，摇匀药物，患者深呼气后，将吸入器吸嘴放入口中，双唇含紧吸嘴，深吸气的同时按压吸入器，使药物随气流进入肺部，吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气。指导患者吸入药物后及时漱口，避免口腔念珠菌感染和声音嘶哑。4.生活方式指导：指导患者戒烟戒酒，避免接触烟雾、粉尘、刺激性气体等诱发因素。注意保暖，预防感冒，避免呼吸道感染。合理饮食，加强营养，适当运动，增强机体免疫力。根据自身情况制定运动计划，如散步、太极拳等，循序渐进，避免过度劳累。5.复查指导：告知患者出院后定期复查血常规、CRP、肝肾功能、胸部CT等指标，第1个月每2周复查1次，第2-3个月每月复查1次，3个月后根据病情遵医嘱复查。若出现咳嗽、咳痰、胸闷气促加重、发热等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院治疗14天，经过积极的抗感染、抗真菌、呼吸支持、营养支持及全面的护理干预，病情明显好转。出院时患者体温正常，咳嗽、咳痰、胸闷气促症状消失，SpO2维持在96%以上（自然空气下）。复查血常规、CRP、PCT等感染指标恢复正常，胸部CT示肺部病灶明显吸收。患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力明显提高，能正确掌握伏立康唑口服方法和吸入药物使用方法，焦虑情绪缓解，积极配合出院后的治疗和康复。住院期间无并发症发生，护理目标基本达成。（二）护理亮点1.精细化病情观察：针对患者的病情特点，制定了详细的病情观察计划，重点监测体温、呼吸功能、呼吸道症状、实验室及影像学指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者用药第3天出现轻度视物模糊，通过密切观察和及时沟通，医生判断为药物不良反应，未影响治疗进程，症状自行缓解。2.个体化用药护理：伏立康唑治疗窗窄，不良反应较多，护理过程中严格按照医嘱执行给药剂量和方式，密切观察药物不良反应，针对出现的视觉异常和轻度恶心，采取了相应的护理措施，保证了用药安全和有效性。同时，加强用药依从性管理，提高了患者的治疗配合度。3.多元化健康教育：根据患者及家属的认知水平，采用口头讲解、演示操作、图文资料等多种方式进行健康教育，内容涵盖疾病知识、用药知识、生活方式指导等方面，确保患者及家属能理解和掌握相关内容。尤其是在吸入药物使用指导方面，通过反复演示和考核，患者能正确使用吸入器。（三）护理不足