热射病多器官损伤的护理个案

热射病多器官损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，建筑工人，因“高温作业后意识障碍3小时”于2025年7月15日14:00急诊入院。患者当日上午8:00至11:00在室外温度38℃、湿度65%的环境下进行混凝土浇筑作业，期间未充分补水，仅饮用少量瓶装水。11:30出现头晕、乏力、面色潮红，自行休息10分钟后症状无缓解，继而出现恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约300ml。12:00家属发现其意识模糊，呼之不应，伴有肢体抽搐，遂拨打急救电hua。急救途中监测体温41.2℃，血压85/50mmHg，心率135次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min），给予物理降温、静脉补液等处理后急送我院。（二）病史采集既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约250ml，近1周未饮酒。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无遗传性疾病史。（三）体格检查入院时体温40.5℃（肛温），脉搏142次/分，呼吸35次/分，血压78/45mmHg，血氧饱和度88%（面罩吸氧8L/min）。意识呈浅昏迷状态，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。全身皮肤灼热、干燥，无汗，颜面及球结膜充血水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约1次/分。四肢肌张力增高，双侧膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白158g/L，血小板计数85×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶（ALT）385U/L，谷草转氨酶（AST）420U/L，总胆红素（TBIL）35.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）18.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）17.4μmol/L；血肌酐（Scr）210μmol/L，尿素氮（BUN）15.8mmol/L；血钾3.1mmol/L，血钠152mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L；血糖12.8mmol/L；肌酸激酶（CK）2860U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）52.3秒，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L，D-二聚体3.8mg/L（FEU）。动脉血气分析（面罩吸氧8L/min）：pH7.21，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-12mmol/L，HCO₃⁻12.5mmol/L，乳酸6.8mmol/L。2.影像学检查：头颅CT示脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回增宽，提示轻度脑水肿。胸部CT示双肺下叶散在斑片状模糊影，考虑炎症渗出改变。腹部超声示肝脏体积稍大，实质回声增粗；双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰；胆囊、胰腺未见明显异常。3.心电图：窦性心动过速，心率145次/分，ST-T段未见明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者高温作业史、高热（肛温＞40℃）、意识障碍等临床表现，结合辅助检查提示的多器官功能损伤（肝功能异常、肾功能异常、凝血功能紊乱、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肺部感染），诊断为：1.热射病（劳力型）；2.多器官功能障碍综合征（MODS）（脑、肝、肾、凝血系统）；3.肺部感染；4.电解质紊乱（低钾血症、高钠血症、低钙血症）；5.代谢性酸中毒；6.高血压2级（很高危组）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与机体产热大于散热，体温调节中枢功能紊乱有关。2.意识障碍与热射病导致脑水肿、脑缺氧有关。3.组织灌注不足与循环衰竭、有效循环血量减少有关。4.气体交换受损与肺部感染、肺水肿有关。5.有皮肤完整性受损的风险与昏迷、长期卧床、皮肤干燥有关。6.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。7.潜在并发症：颅内压增高、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、弥散性血管内凝血（DIC）、电解质紊乱加重等。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时）：（1）体温降至38.5℃以下并维持稳定；（2）意识状态逐渐改善，GCS评分提高至10分以上；（3）血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在100-120次/分，尿量＞30ml/h；（4）血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，湿啰音减少；（5）皮肤完整，无压疮发生；（6）电解质紊乱得到纠正，乳酸水平降至2mmol/L以下。2.长期目标（住院期间）：（1）体温恢复正常并稳定；（2）意识清醒，GCS评分15分；（3）各器官功能逐渐恢复，肝功能、肾功能、凝血功能等指标趋于正常；（4）肺部感染得到控制，呼吸功能恢复正常；（5）营养状况改善，体重稳定；（6）无并发症发生，顺利康复出院。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：体温过高、组织灌注不足、气体交换受损，直接威胁患者生命安全，需立即采取措施干预。2.次要护理问题：意识障碍、有皮肤完整性受损的风险、营养失调，需在维持生命体征稳定的基础上逐步解决。3.潜在并发症：需密切观察，提前预防，及时处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急降温护理立即采取综合降温措施，目标是在1小时内将肛温降至38.5℃以下。1.体外降温：（1）脱去患者全身衣物，置于空调病房（温度20-22℃，湿度50%）；（2）使用冰帽冷敷头部，冰袋置于颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，每30分钟更换一次，防止冻伤；（3）用4℃生理盐水浸湿毛巾擦拭全身皮肤，持续扇风促进蒸发散热；（4）采用降温毯包裹躯干及四肢，设定温度32-34℃，根据肛温变化调整。2.体内降温：（1）经胃管注入4℃生理盐水500ml，保留30分钟后抽出，反复进行，直至体温降至目标范围；（2）建立中心静脉通路，输注4℃冷藏的晶体液（生理盐水、平衡盐溶液），初始输液速度500ml/h，根据血压、尿量调整。3.降温效果监测：每15-30分钟测量肛温一次，记录体温变化趋势；同时监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征，观察患者意识状态变化。入院后1小时，患者肛温降至38.2℃，继续维持降温措施，24小时后肛温稳定在37.3-37.8℃。（二）循环功能维护1.液体复苏：遵循“先快后慢、先晶后胶、见尿补钾”的原则。建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路，监测中心静脉压（CVP）。初始30分钟内快速输注平衡盐溶液1000ml，随后根据CVP、血压、尿量调整输液速度。CVP维持在8-12-H₂O，血压维持在90-110/60-70mmHg，尿量＞30ml/h。入院后6小时内共输注液体3500ml，其中晶体液3000ml，胶体液（羟乙基淀粉）500ml。2.血管活性药物使用：当液体复苏后血压仍低于90/60mmHg时，静脉泵入去甲肾上腺素，初始剂量0.5μg/（kg·min），根据血压调整剂量，维持收缩压在90mmHg以上。待循环稳定后逐渐减量至停用，入院后36小时停用去甲肾上腺素。3.循环监测：每小时监测血压、心率、CVP、尿量；每4小时监测电解质、血气分析，及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。入院后12小时，血钾升至3.5mmol/L，血钠降至145mmol/L，乳酸降至3.2mmol/L；24小时后乳酸降至1.8mmol/L，电解质恢复正常。（三）中枢神经系统护理1.意识状态监测：每小时评估GCS评分，观察患者意识清醒程度、瞳孔大小及对光反射变化。入院时GCS评分6分，入院后12小时升至8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），24小时升至12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），48小时意识清醒，GCS评分15分。2.脑水肿防治：（1）抬高床头30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；（2）遵医嘱静脉输注20%甘露醇125ml，每8小时一次，快速滴注（30分钟内滴完），监测肾功能及尿量，防止肾损伤；（3）避免剧烈搬动患者，保持病室安静，减少刺激。3.抽搐护理：当患者出现肢体抽搐时，立即给予地西泮10mg静脉推注，同时使用压舌板防止舌咬伤，加床档防止坠床。入院后前6小时患者出现抽搐2次，经处理后未再发生抽搐。4.安全护理：患者意识障碍期间，妥善固定各种管道（胃管、尿管、静脉导管等），防止脱落；使用约束带适当约束肢体，防止自行拔管或坠床，约束带松紧以能伸入一指为宜，每2小时放松一次，观察*局部皮肤情况。（四）呼吸功能护理1.氧疗护理：入院后给予面罩吸氧8L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。当患者血氧饱和度持续低于93%，呼吸频率＞35次/分，PaO₂/FiO₂＜300mmHg时，遵医嘱行气管插管，呼吸机辅助通气。模式设定为SIMV+PEEP，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16-18次/分，FiO₂50%，PEEP5-8-H₂O。2.气道管理：（1）每2小时翻身、拍背一次，促进痰液排出；（2）按需吸痰，吸痰前后给予高浓度吸氧30秒，吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作，防止感染；（3）气道湿化：使用加温加湿装置，保持气道湿化液温度37-38℃，湿度100%，每日湿化液量约250-300ml。3.呼吸监测：每小时监测呼吸频率、节律、血氧饱和度；每4-6小时复查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。入院后48小时，患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在96-98%，PaO₂/FiO₂＞300mmHg，遵医嘱脱机拔管，改为鼻导管吸氧3L/min。4.肺部感染控制：遵医嘱使用广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h），根据痰培养及药敏试验结果调整抗生素。每日留取痰标本送检，监测感染控制情况。入院后72小时，患者肺部湿啰音消失，复查胸部CT示双肺炎症渗出灶明显吸收。（五）肝肾功能护理1.肝功能护理：（1）遵医嘱使用保肝药物（还原型谷胱甘肽1.2givgttqd，多烯磷脂酰胆碱465mgivgttqd）；（2）饮食指导：意识清醒后给予低脂、高蛋白、易消化饮食，避免进食辛辣刺激性食物，减轻肝脏负担；（3）监测肝功能：每日复查肝功能，观察ALT、AST、胆红素等指标变化。入院后3天，ALT降至180U/L，AST降至150U/L，TBIL降至20.3μmol/L；7天后肝功能基本恢复正常。2.肾功能护理：（1）维持有效循环血量，保证肾脏灌注，避免使用肾毒性药物；（2）监测肾功能及尿量：每小时记录尿量，每日复查肾功能、尿常规；（3）利尿治疗：当尿量＜30ml/h，排除血容量不足后，遵医嘱静脉推注呋塞米20mg，必要时重复使用。入院后24小时尿量恢复至1500ml/d，48小时尿量达2000ml/d；3天后Scr降至130μmol/L，BUN降至8.5mmol/L；7天后肾功能恢复正常。（六）凝血功能护理1.凝血功能监测：每日复查凝血功能（PT、APTT、FIB、D-二聚体），观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，注射部位有无渗血，尿液、粪便颜色变化。2.对症处理：遵医嘱输注新鲜冰冻血浆400ml，补充凝血因子；输注纤维蛋白原1.0g，提升FIB水平。入院后2天，PT降至14.2秒，APTT降至38.5秒，FIB升至2.0g/L，D-二聚体降至1.5mg/L；3天后凝血功能恢复正常，未出现出血倾向。（七）皮肤与营养护理1.皮肤护理：（1）每2小时翻身一次，按摩骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟等），促进*局部血液循环；（2）使用气垫床，减轻*局部压力；（3）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性清洁剂；（4）观察皮肤情况，有无红肿、破损等压疮先兆。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。2.营养支持：（1）意识障碍期间，给予鼻饲营养，选用肠内营养制剂（瑞素），初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d，分次输注，每次200-300ml，输注速度50-60ml/h，输注前后用温开水冲洗胃管，防止堵管。（2）意识清醒后，逐渐过渡到经口进食，先给予流质饮食（米汤、稀粥），再过渡到半流质饮食（面条、蒸蛋），最后到普通饮食。（3）营养监测：每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况。入院后1周，患者体重无明显下降，白蛋白升至35g/L，营养状况良好。（八）病情观察与健康教育1.病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、尿量、皮肤黏膜情况及实验室检查结果，及时发现病情变化，报告医生处理。2.健康教育：（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解热射病的病因、临床表现、治疗及预防措施，提高其对疾病的认识。（2）高温作业防护指导：告知患者夏季高温作业时应避免长时间在烈日下暴晒，做好防晒措施（戴草帽、穿浅色透气衣物）；合理安排工作时间，避免正午（11:00-15:00）高温时段作业；作业期间注意补充水分和电解质，可饮用含电解质的饮料（如淡盐水、运动饮料），避免饮用含糖量过高的饮料。（3）用药指导：告知患者高血压需长期服药，不可自行停药或调整剂量，定期监测血压。（4）生活方式指导：劝诫患者戒烟限酒，保持规律作息，避免过度劳累。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.降温措施及时有效：入院后立即采取体外与体内相结合的综合降温措施，严格控制降温速度和目标温度，在1小时内将肛温降至38.5℃以下，为后续治疗争取了时间，有效减轻了脑损伤。2.多器官功能监测全面：建立了完善的病情监测体系，对体温、循环、呼吸、中枢神经、肝肾功能、凝血功能等进行持续动态监测，及时发现异常并采取干预措施，防止了并发症的进一步加重。3.气道管理规范：严格执行气管插管护理操作规程，加强气道湿化、吸痰及体位引流，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生，促进了呼吸功能的早期恢复。4.团队协作高效：护理过程中，医护之间、护护之间密切配合，分工明确，反应迅速，确保了各项治疗护理措施的及时落实。（二）存在问题1.降温过程中皮肤护理有待加强：在使用冰袋冷敷时，虽然每30分钟更换一次部位，但仍发现患者左腋窝处皮肤出现轻度发红，经及时调整冰袋位置及*局部热敷后缓解。2.肠内营养输注过程中出现腹胀：患者意识障碍期间给予鼻饲营养时，第2天出现腹胀，肠鸣音减弱，考虑与输注速度过快及营养液温度过低有关。3.健康教育的针对性有待提高：在对患者及家属进行健康教育时，初期采用统一的宣教内容，未充分考虑患者的文化程度和接受能力，导致部分内容理解不透彻。（三）改进措施1.优化降温护理流程：在使用冰袋、降温毯等体外降温措施时，增加皮